经肛门内镜微创手术治疗中低位早期直肠癌的近期疗效

徐溢新　刘佳　刘广珍　宋虎　许腾　江涛　宋军

[關键词] 中低位早期直肠癌;经肛门内镜微创手术;直肠肿瘤;腹腔镜

[中图分类号] R735.37          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）18-0047-03

Short-term efficacy of transanal endoscopic minimally invasive surgery for mid and low rectal cancer at early stage

XU Yixin1   LIU Jia2   LIU Guangzhen2   SONG Hu1   XU Teng1   JIANG Tao1   SONG Jun1

1.Department of Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou   221002， China; 2.Department of Pathology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou   221002， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of transanal endoscopic microsurgery（TEM） and laparoscopic anterior rectal resection in the treatment of mid and low rectal cancer at early stage. Methods A total of 63 patients with mid and low rectal cancer at early stage admitted to the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from June 2017 to June 2019 were analyzed retrospectively and divided into the laparoscopic group and the endoscopic group according to surgical methods. The laparoscopic group（n=36） was given laparoscopic total mesorectal resection， and the endoscopic group（n=27） was given TEM. The surgical indexes， Wexner score and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss，anal exhaust time and postoperative hospital stay in the endoscopic group were significantly shorter than those in the laparoscopic group，with significant difference （P<0.05）. Wexner scores of the two groups were significantly higher than those before operation at 3 months and 6 months after operation， with significant difference （P<0.05）， but at 3 months and 6 months after operation， Wexner scores in the endoscopic group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with significant difference （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of anastomotic leakage，anastomotic stenosis and incision infection between the laparoscopic group and the endoscopic group （P>0.05）， but the total incidence of complications in the endoscopic group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Both TEM and laparoscopic surgery are good anus-preserving surgical methods in the treatment of mid and low rectal cancer at early stage， while TEM has shorter operation time and less blood loss， which is more conducive to postoperative recovery of patients.

[Key words] Mid and low rectal cancer at early stage; Transanal endoscopic minimally invasive surgery; Rectal neoplasms; Laparoscope

结直肠癌又称大肠癌，多发于40岁以上的中老年群体，据统计，我国2012年结直肠癌的发病数与死亡数分别为25.3万、13.9万，居世界前列[1]。直肠癌以中低位直肠癌多见，随着直肠癌筛查工作的开展及结肠镜检查的普及，早期直肠癌的发病率逐年升高[2]。目前临床治疗早期结直肠癌的方式主要有外科手术治疗、生物与基因治疗以及内科放化疗等[3]。有研究认为，对于早期结直肠癌，内镜治疗效果与传统外科手术治疗相当，且内镜治疗创口小、恢复快，因而越来越多应用于临床[4]。腹腔镜下结直肠切除术是目前临床手术治疗的主要术式选择，但由于其解剖位置较为局限，手术操作难度大，因而对手术疗效和安全性存在一定的影响[5]。经肛门内镜微创手术（Transanal endoscopic microsurgery，TEM）是近年来新兴的术式，其操作更加精准、创口更小，且能够减少术后并发症的发生，从而也得到了临床医生的青睐[6]。本研究比较了经肛门内镜微创手术与腹腔镜直肠前切除治疗中低位早期直肠癌的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析自2017年6月至2019年6月间徐州医科大学附属医院收治的63例中低位早期直肠癌患者。纳入标准[7]：①病理学检查证实为直肠癌，肿瘤直径<3 cm，MRI及超声肠镜证实为早期直肠癌并除外远处转移，肿瘤下缘距齿状线3～10 cm，基底活动度满意者;②肛门指检示肛管直肠环功能较好者;③无手术禁忌证等者。排除标准[8]：①有远处转移或周围脏器侵犯者;②肿瘤位置固定，活动度差者;③肛门或直肠狭窄，无法置入TEM直肠镜者;⑤心肺功能较差，不能耐受全麻和手术者。按手术方法分为腹腔镜组和内镜组。腹腔镜组36例，男25例，女11例，年龄42～78岁，平均（55.42±6.02）岁;内镜组27例，男17例，女10例，年龄43～74岁，平均（56.01±6.26）岁。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组  按Dixon术式，采用五孔法，脐部置入30°腹腔镜作为观察孔，右下腹麦氏孔10 mm为主操作孔，左中下腹、耻骨联合上缘5 mm孔为辅助操作孔。维持CO2气腹压力10～12 mmHg。严格按全直肠系膜切除术（TME）原则游离直肠，找到肿瘤后在其上方10 cm处离断近端肠管，下方1～2 cm处离断远端肠管。然后在下腹正中开一个3～4 cm的切口，取出标本及肠切除吻合，手术严格遵循肿瘤根治原则及无瘤原则。

1.2.2 内镜组  扩肛至4指宽，将TEM直肠镜插入，镜下找到肿瘤的位置，在距肿瘤1 cm的周围正常黏膜上用超声刀灼出拟切除的标记，施行肠壁全层切除，遵循由浅至深、由远至近、由右至左的顺序进行切除。

1.3觀察指标及评价标准

①记录比较两组的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及术后并发症。②术后随访12个月以上，分别在术前及术后3个月、6个月、12个月采用Wexner量表评分对患者的肛门功能进行评估，包括固体粪便、液体粪便、胃肠气失禁、卫生巾的使用和生活方式改变，采用0～4分评分法，满分20分，得分越高则肛门功能越差[9]。③记录两组患者并发症的发生情况，主要有吻合口狭窄、吻合口瘘以及切口感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，三组及以上组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

内镜组的手术时间、肛门排气时间、术后住院时间明显短于腹腔镜组，术中出血量明显少于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组手术前后肛门功能Wexner评分比较

两组术后3个月与术后6个月Wexner评分均较术前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）;但术后3个月与术后6个月，内镜组Wexner评分明显低于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组术后并发症发生情况比较

腹腔镜组和内镜组患者术后吻合口狭窄、吻合口瘘及切口感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但内镜组的并发症总发生率明显低于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

早期直肠癌的治疗目标已不单纯在于提高患者的远期存活率，而是同时也要尽量保留各种生理机能，提高患者的生活质量。遵循根治性全直肠系膜切除术（Total mesorectal excision，TME）原则行根治性手术，如直肠低位前切除术（Low anterior resection，LAR）和腹会阴联合切除术（Abdominoperineal excision，APE），虽能达到根治目的，但对患者创伤较大，术后易发生吻合口瘘或会阴切口感染等并发症[10]。经肛门内镜微创手术通过借助特殊的直肠镜显像系统能够在良好的视野下对距肛缘3～22 cm的直肠肿瘤进行准确切除，与传统直肠切除术相比，大大减少了手术创伤，安全性高，且局部复发率低，在欧美等发达国家有着比较广泛的应用[11]。

中位早期结直肠癌是直肠中上段的病变，通过行经肛门内镜微创手术治疗，术者能获得较为舒适的操作空间和视野。此外，因其局部损伤小、手术创伤小等特点，经肛门内镜微创手术技术不但可以作为经选择的早期直肠癌根治性手术，也能为不耐受根治手术的中晚期直肠癌患者提供姑息手术的机会[12]。

本研究比较经肛门内镜微创手术与腹腔镜手术治疗中低位早期直肠癌，结果显示，内镜组的手术时间、肛门排气时间、术后住院时间明显短于腹腔镜组，术中出血量明显少于腹腔镜组，且并发症总发生率明显低于腹腔镜组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示经肛门内镜微创手术能够缩短手术时间，减少术中出血量，降低并发症发生率，有助于患者术后更好的恢复。分析其原因为经肛门内镜微创手术能够良好的暴露肿瘤位置，术者得以准确辨认组织结构，从而有效控制切缘和深度以彻底的切除肿瘤。由于内镜下有舒适的操作空间，因而缝合层次更加精准，避免了手术引起的相关并发症和切口感染，有利于患者的康复和预后。此外，经肛门内镜微创手术单人即可操作，而腹腔镜手术则需多人配合完成，在这些方面经肛门内镜微创手术具有一定的优势[13-14]。

相关研究表明，虽然传统的根治性手术在治疗直肠癌时可以更好地清扫淋巴结，但经肛门内镜微创手术患者术后的长期生活质量更高[15]。因此，对于高选择的 T1N0 期患者，根治性全直肠系膜切除术并无优势。但需要注意的是，尽管经肛门内镜微创手术已尝试着应用于更高分期的直肠癌治疗中，其较根治性手术而言的优势尚未得到证实。总结目前的研究，笔者认为经肛门内镜微创手术在肿瘤学、形态学特征的早期直肠癌治疗中，是一项推荐的治疗术式：①肿瘤环肠腔生长<40%～50%;②肿瘤直径<3 cm;③浸润深度局限于黏膜下层的上1/3;④中、高分化肿瘤;⑤临床分期T1N0期且无神經脉管受累。

综上所述，任何高选择性的经肛门手术均可以应用经肛门内镜微创手术的平台完成，无论是一经发现的良性肿物还是经其他治疗控制后的恶性占位，经肛门内镜微创手术与腹腔镜手术均是治疗中低位早期直肠癌良好的保肛手术方法，而经肛门内镜微创手术的手术时间更短、出血量更少、更有利于患者术后恢复。

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（收稿日期：2021-02-22）