妊娠期糖尿病不良妊娠结局相关危险因素分析

计 静，魏君香,米 阳，王彩丽，郭 娜，韩 蓁

(1.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061 ；2.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病。目前全球各国报道GDM的发病率在3%～20%，有明显的种族差异，我国GDM的发病率为15%，但由于我国人口基数大，所以存在庞大的GDM患病人群[1]。此外，GDM会导致不良妊娠结局发生，如早产、感染、羊水过多、产后出血、巨大儿和新生儿低血糖等，对母婴安全造成较大地威胁。近年来，随着社会经济的发展、饮食习惯的改变、高龄孕妇的增加以及孕期营养过剩，GDM的发病率逐年上升。因此对GDM不良妊娠结局相关的危险因素要早识别，早治疗，可降低GDM并发症，改善母婴结局[2]。本文通过单因素和多因素回归分析法对243例GDM患者妊娠结局与患者年龄、孕前BMI、糖尿病家族史、不良孕产史、糖尿病确诊孕周、文化程度以及经济状况等一般资料和OGTT血糖指标异常情况的关联进行分析，探讨GDM孕妇发生不良妊娠结局的相关影响因素，为GDM患者妊娠结局预测和管理提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年6月到2020年6月在西北妇女儿童医院产科住院分娩的GDM患者243例。患者年龄23～42岁，平均(31.8±4.2)岁。纳入标准：①符合《妊娠期糖尿病诊断指南》标准[3]，确诊为妊娠期糖尿病；②自然受孕，单胎，头位；③所有参与研究的患者均对本次研究知情，并签订知情同意书。排除标准：①妊娠前已确诊合并心脑血管疾病、糖尿病或其他组织器官疾病；②多胎妊娠；③试管婴儿；④臀位、横位；⑤瘢痕子宫；⑥妊娠期服用影响糖脂代谢类药物者。本次研究经医院伦理委员会审查通过(2019—025)。

1.2研究方法

采用调查问卷收集符合条件的孕妇信息，由经过培训的专人指导研究对象在首次来糖尿病一日门诊宣教时如实填写。调查问卷的内容包括患者年龄、身高、孕前体重、孕产史、受教育程度、家庭经济、糖尿病家族史、不良孕产史、GDM确诊孕周等一般资料；计算患者孕前体质量指数(body mass index，BMI)并记录孕中期OGTT结果。所有研究对象均接受糖尿病一日门诊系统宣教、营养及运动干预，血糖不达标者接受胰岛素或二甲双胍治疗控制血糖达标。随访观察至分娩并记录妊娠结局，根据是否发生不良妊娠结局分为不良结局组和正常结局组。通过单因素和多因素二分类Logistic回归分析影响GDM患者发生不良妊娠结局相关因素。

1.3统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。分类资料以例数及百分比n(%)进行描述，进行χ2检验；将χ2检验结果有显著性因素变量纳入多因素分析中进行多因素二分类Logistic回归模型分析。单因素和多因素分析均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 243例妊娠期糖尿病患者妊娠结局

243例妊娠期糖尿患者中，92例患者出现不良妊娠结局，占比37.86%，并且有36例患者出现2种以上的不良妊娠结局。羊水过多、胎膜早破、早产、产后出血、巨大儿、低出生体重、新生儿窒息和新生儿低血糖不良妊娠结局的例数分别为9、21、30、18、24、15、9、9例，具体如表1所示。

表1 92例GDM者不良妊娠结局构成Table 1 Constitutions of adverse perinatal outcomes in 92 GDM pregnant women

2.2妊娠期糖尿病患者不良妊娠结局单因素分析

根据是否发生不良妊娠结局将243例妊娠期糖尿病患者分为不良结局组(n=92)和正常结局组(n=151)，比较两组患者一般临床资料的差异，如表2所示。两组患者在年龄≥35岁(P<0.001)、孕前超重肥胖BMI≥25kg/m2(P=0.009)、OGTT三项指标均异常(P<0.001)、糖尿病家族史(P=0.044)及不良孕产史(P=0.015)方面均有统计学意义，在GDM确诊孕周(P=0.973)、文化程度(P=0.630)和经济状况(P=0.512)等一般资料上比较无显著性差异。

表2 GDM患者不良妊娠结局单因素分析结果[n(%)]Table 2 Univariate analysis of adverse pregnancy outcomes of pregnant women with GDM[n(%)]

2.3妊娠期糖尿病患者不良妊娠结局多因素分析

以单因素分析结果中有显著性差异的因素为自变量，包括年龄、孕前BMI、OGTT血糖异常指标、糖尿病家族史以及不良孕产史，是否出现不良妊娠结局作为因变量，进行Logistic回归模型分析GDM患者不良妊娠结局发生的危险因素。结果显示年龄≥35岁(OR=4.232,P=0.032)、孕前超重肥胖BMI≥25kg/m2(OR=3.673,P=0.008)是GDM患者发生不良妊娠结局的危险因素,OGTT三项指标均异常(OR=3.887,P=0.014)者不良妊娠结局显著增加。

表3 妊娠期糖尿病患者不良妊娠结局多因素分析Table 3 Multivariate analysis of adverse pregnancyoutcomes of pregnant women with GDM

3讨论

3.1妊娠期糖尿病增加母婴不良妊娠结局

妊娠期糖尿病是产科最常见的并发症之一，临床特征主要表现为高血糖、胰岛素抵抗，严重者增加母婴并发症，危害母婴安全。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)组织的全球多中心、前瞻性高血糖与妊娠不良结局关系(hyperglycemia and pregnancy outcomes，HAPO)研究显示排除孕前或孕期显性糖尿病，即使血糖水平在正常范围的孕妇，随着其血糖水平升高，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险呈线性增加，且不良妊娠结局无明显血糖预测拐点。除了血糖因素外，孕妇的年龄、孕前超重、肥胖或其他因素是否导致不良妊娠结局发生，目前的研究结论尚不一致。本研究发现，243例GDM患者全部接受糖尿病一日门诊系统宣教、营养及运动干预，血糖不达标者接受胰岛素或者二甲双胍药物治疗。在血糖控制达标的情况下，仍有92例(37.86%)患者发生不良妊娠结局，包括羊水过多、胎膜早破、早产、产后出血、巨大儿、低体重儿、新生儿窒息、新生儿低血糖。这表明GDM患者即使确诊后血糖控制良好，其不良妊娠结局发生率仍较高，提示除孕期血糖控制达标与否外，其他因素可能也增加了GDM患者的不良妊娠结局，需进一步探究。本研究中早产、巨大儿及产后出血发生率分别为12.35%、9.88%、7.42%，明显高于同期我院产科质量分析相应指标发生率9.06%、6.29%、1.46%。索冬梅等[4]人对6 230例妊娠期糖尿病患者的妊娠结局进行分析时也发现，GDM患者羊水过多、早产、产后出血等不良妊娠结局的发生风险分别是正常孕妇的2.115、1.777和1.248倍。

3.2妊娠期糖尿病母婴不良妊娠结局的危险因素

本研究通过多因素Logistic回归模型分析发现，高龄(35岁以上)(OR=4.232,P=0.032)、孕前超重肥胖(BMI≥25kg/m2)(OR=3.673,P=0.008)是GDM患者发生不良妊娠结局的危险因素，另外，孕中期OGTT结果三项指标均异常的GDM患者出现不良妊娠结局的风险显著增加(OR=3.887,P=0.014)。高龄妊娠是公认的GDM的主要危险因素，年龄在40岁及以上的孕妇发生GDM的危险是20～30岁孕妇的8.2倍[5]。高龄叠加GDM更是增加不良妊娠结局的发生。年龄不仅影响GDM的发生，而且年龄越大，孕妇诊断GDM的孕周越小，在孕24周前能诊断出糖尿病的孕妇中，30岁及以上的孕妇占63.7%，而孕24周以后诊断的仅占45.2%。此外，年龄较大的孕妇对于身体机能，糖脂代谢调控能力较年轻孕妇差，出现不良妊娠结局的风险增高[6]。Sugiyama等[7]研究发现，孕妇孕前BMI及孕期体重增长均为新生儿不良结局的危险因素，即孕前BMI越大，孕期体重增长越多，新生儿不良妊娠结局出现的风险越大。此外，Kim等[8]研究同样发现，孕前体重指数、体重过重的高龄孕妇不良妊娠结局风险较高。这可能与孕前肥胖导致孕妇心血管疾病风险增高，导致糖脂代谢紊乱，进而造成GDM患者血糖控制困难有关[9]。此外，本研究还发现，相比于OGTT结果一项或两项异常的GDM患者，OGTT三项指标均异常显著增加孕妇不良妊娠结局,原因可能是OGTT三项指标异常即空腹血糖及服糖后1h、2h血糖水平均升高，其孕期血糖异常程度更加严重，既有胰岛分泌功能缺陷又存在胰岛素抵抗，因而妊娠结局更差，需要患者与产科、内分泌科、营养科医生密切配合并适时胰岛素治疗。

3.3加强妊娠期糖尿病危险因素预测和管理，改善不良妊娠结局

孕妇年龄≥35岁、孕前超重或肥胖，既是糖尿病发病的高危因素，也是GDM患者不良妊娠结局发生的危险因素。建议加强孕前健康教育，提倡适龄生育，避免高龄妊娠；对孕前超重、肥胖妇女建议孕前咨询，通过合理营养、加强运动，控制体重在合理范围后再计划备孕。国际妇产科联盟妊娠期糖尿病实用指南(FIGO2015)建议有糖尿病高危因素者首次产检时应排除孕前糖尿病，对首次75gOGTT未达到孕前糖尿病诊断标准而达到24～28周GDM诊断标准的孕妇建议诊断GDM并早期管理[10]。另外，妊娠期血糖控制正常对GDM患者不良妊娠结局预防十分重要，若经饮食、运动管理血糖不能达标应尽早使用胰岛素控制血糖达标，预防低血糖和高血糖波动。多个研究提示妊娠期血糖控制的越差，血糖波动就越大，患者并发症也越多，妊娠期糖尿病患者出现不良妊娠结局的风险也越高。血糖波动，是血糖水平在高峰和低谷之间的变化，不仅是每日及每日间这种短期的波动，还包括长期的波动。相对于持续慢性高血糖，血糖波动更容易引发糖尿病并发症，也会增加GDM患者的不良妊娠结局风险。此外，多项研究表明，OGTT血糖异常项数越多，不良妊娠结局的发生率越高[11-12]。因此，早期关注高龄妊娠、孕前超重或肥胖孕妇及OGTT三项指标异常的GDM患者，合理搭配饮食，避免高血糖与低血糖过大波动，使孕期血糖长期、稳定达标，为良好妊娠结局打好基础。

综上所述，孕妇年龄≥35岁、孕前超重或肥胖以及OGTT三项指标均异常会增加GDM患者不良妊娠结局发生风险，要早期识别、预测与管理，严格管理血糖，预防不良妊娠结局发生。