瘢痕子宫再次妊娠分娩发生子宫破裂的危险因素分析

孙荣荣，金雅芳，顾 颖，赵 敏,冯华萍

(南京医科大学附属无锡市妇幼保健院妇产科，江苏 无锡 214000)

近年来，随着生育政策的发展，剖宫产孕妇剧增，而剖宫产率的上升导致瘢痕产妇的增多[1]。文献报道，2014年中国的剖宫产率为34.9%，2016年中国大陆地区综合医院的剖宫产率增长至41.1%，远远超过世界卫生组织的理想范围[2]。而2012年至2016年，瘢痕子宫女性的比例从9.8%增长到17.7%[3]。瘢痕子宫妊娠是导致子宫破裂的重要因素，子宫破裂多发生在子宫下段，多由于子宫肌层组织分离或出现缺陷，导致羊膜腔内容物或部分胎儿进入腹腔，而出现急性出血或一系列急腹症，病情发展迅速且死亡率较高，对产妇与胎儿生命安全造成严重威胁[4]。本研究对瘢痕子宫再次妊娠分娩发生子宫破裂的危险因素进行分析，为临床诊断与预防提供有效依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月至2020年10月在南京医科大学附属无锡市妇幼保健院妇产科就诊的33例瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂者为子宫破裂组，47例瘢痕子宫再次妊娠未发生子宫破裂者为非子宫破裂组。子宫破裂组产妇平均年龄(33.96±3.26)岁，平均孕周(38.78±0.56)周，非子宫破裂组产妇平均年龄(34.21±3.31)岁，平均孕周38.72±0.67周，两组产妇的年龄、身高、体重和孕周等资料间均无统计学差异(t值分别为0.34、0.40、0.14、0.42，P>0.05)，两组具有可比性。纳入标准：①所有研究对象均符合瘢痕子宫诊断标准；②孕周≥37周，均为单胎妊娠，且未出现早产现象；③年龄≥20岁；④研究对象临床资料完整。排除标准：①伴有严重妇科疾病及手术并发症；②伴有严重肝、肾、肺、脑等脏器疾病；③中途退出研究者。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2研究方法

采用回顾性分析的方法，收集子宫破裂组与非子宫破裂组所有产妇的临床病历资料，包括：年龄(岁)、身高(cm)、体重(kg)、孕周(周)、妊娠次数(次)、生产次数(次)、两次妊娠间隔时间(年)、前次缝合方式、瘢痕厚度(cm)、分娩前Hb(g/L)、盆腔手术史、妊娠期并发症以及胎儿重量。使用单因素分析和多因素Logistic回归分析讨论瘢痕子宫再次妊娠分娩发生子宫破裂的危险因素。

1.3诊断标准

根据《妇产科》第8版[5]，子宫破裂是指在妊娠期或分娩期发生在子宫体或子宫下段的破裂。依据发生程度可分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂；完全性子宫破裂指子宫肌壁全层破裂，子宫腔与腹腔相连；不完全性子宫破裂是指子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层仍完整，子宫腔与腹腔不相连。后者多见于剖宫产术后子宫切口瘢痕性破裂，常缺乏先兆破裂症状，且体征不明显，多见于剖宫产再次妊娠时确诊。

1.4统计学方法

2结果

2.1研究对象的一般情况

本研究严格按照纳入、排除标准实施，共纳入瘢痕子宫产妇再次妊娠者80例，平均年龄为(34.56±3.16)岁(27～42岁)，平均身高为(162.23±12.16)cm(154～171cm)，平均体重为(53.26±4.12)kg(46～73kg)，其中发生子宫破裂者33例，未发生子宫破裂产妇47例；33例子宫破裂产妇中，由于剖宫产术后形成瘢痕子宫者22例，非剖宫产产后发生瘢痕子宫者11例，其中子宫肌瘤剔除术后妊娠致瘢痕子宫破裂3例，胎盘植入4例，药物导致1例，自发性破裂2例，子宫畸形1例。

2.2瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的单因素分析

瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的单因素分析结果显示，两组产妇的年龄、身高、体重和孕周之间均无统计学差异(t值分别为0.34，0.40，0.14，0.42，均P>0.05)；子宫破裂组产妇妊娠次数≥3次、生产次数>2次的比例明显高于非子宫破裂组(χ2=11.10，P<0.01；χ2=17.80，P<0.01)；子宫破裂组产妇两次妊娠间隔时间≤3年、前次缝合方式为单层以及瘢痕厚度<0.3cm的比例明显高于非子宫破裂组，差异有统计学意义(χ2值分别为11.99、11.31、17.45，均P<0.01)；子宫破裂组产妇分娩前Hb<100g/L的比例明显高于非子宫破裂组(χ2=11.05，P<0.01)；两组产妇盆腔手术史、妊娠期并发症的发生情况以及巨大儿的发生情况间均无统计学差异(χ2值分别为0.01、0.57、0.01，均P>0.05)；见表1。

表1 瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的单因素分析Table 1 Univariate analysis of uterine rupture during secondary scarred uterine

2.3瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学差异的变量作为自变量，是否发生子宫破裂为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：妊娠次数≥3次的瘢痕子宫孕产妇再次妊娠发生子宫破裂的危险是妊娠次数<3次孕产妇的1.24倍(OR=1.24，95%CI：1.02～1.50，P=0.04)；两次妊娠间隔时间≤3年的瘢痕子宫孕产妇再次妊娠发生子宫破裂的危险是妊娠间隔时间>3年孕产妇的1.58倍(OR=1.58，95%CI：1.35～4.85，P=0.04)；前次缝合方式为单层、瘢痕厚度<0.3cm的瘢痕子宫孕产妇再次妊娠发生子宫破裂的风险分别是双层缝合、瘢痕厚度≥0.3cm的1.65倍和1.64倍(OR=1.65，95%CI：1.17～4.16，P=0.03；OR=1.64，95%CI：1.25～6.96，P<0.01)。见表2。

表2 瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of uterine rupture during secondary scarred uterine pregnancy

3讨论

3.1瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇人群特点

本研究80例瘢痕子宫再次妊娠孕产妇的年龄在27～42岁，平均(34.56±3.16)岁，这可能是与现当代社会高竞争压力有关，随着生活工作压力越来越大，环境污染愈发严重，女性生育年龄在日渐延后，女性最佳生育年龄是24～29周岁之间。30岁后的生育能力曲线就会呈现下降的趋势，直至38岁后之后出现急剧下降趋势，并逐渐进入绝经期。据调查，40岁后的生育机会就会大大降低，这种生育能力的变化趋势，有学者将其形象成为“拐棍效应”[6]。因此，本研究大部分的孕产妇年龄都处在一个比较适中的生育年龄段，两组观察对象未见显著差异。子宫破裂组产妇妊娠次数≥3次、生产次数>2次的比例明显高于非子宫破裂组，由于近年来计划生育政策的改变，以及社会生活水平的改善，人们生育观念也有明显的转变。本次研究发现多次妊娠占很大比例，对于多次妊娠的背后，对应的就可能是一次或多次的流产或是生育，尤其反复流产可能造成严重的后果。国外学者曾报道，流产史可能与不良新生儿结局有紧密联系，并且流产次数越多，风险就会越高[7]。因此，对于女性保健知识的宣教，提倡计划妊娠。本研究孕产妇的平均分娩孕周约为38周，目前产科倾向认可尽可能在孕39周左右选择合适的时机终止妊娠，这样能够最大限度地达到延长孕周和降低死产的风险。也有观点认为在前次剖宫产时间往前推一周入院待产，再选择合适的时机终止妊娠对母儿更为安全。

3.2瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的影响因素

目前，临床对于子宫破裂的发病机制尚不明确，但瘢痕子宫均被公认为是引起子宫破裂的主要原因[8-9]。本研究采用单因素与多因素Logistic回归分析影响妊娠期瘢痕子宫再次妊娠分娩时发生子宫破裂的危险因素，结果显示，妊娠次数≥3次的瘢痕子宫孕产妇再次妊娠发生子宫破裂的危险是妊娠次数<3次孕产妇的1.24倍；两次妊娠间隔时间≤3年的瘢痕子宫孕产妇再次妊娠发生子宫破裂的危险是妊娠间隔时间>3年孕产妇的1.58倍；前次缝合方式为单层、瘢痕厚度<0.3cm的瘢痕子宫孕产妇再次妊娠发生子宫破裂的风险分别是双层缝合、瘢痕厚度≥0.3cm的1.65倍和1.64倍。既往研究结果显示，子宫内膜会随着妊娠次数的增多而变薄，从而增加子宫破裂的危险[10]。瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂多发生在再次妊娠时间间隔3年以内者，报道显示，剖宫产术后6～12个月子宫切口新生组织与纤维组织处于发展阶段，术后2～3年是切口处于愈合阶段，此时子宫破裂危险性最高[11]。3年后瘢痕组织开始出现僵化，随着疤痕厚度的增加，其弹性愈低，且愈合能力愈下降，从而更易导致子宫破裂。有学者报道，剖宫产术后的手术缝合方式与子宫破裂的关系较密切，与单层缝合相比，双层缝合更有利于伤口的愈合，增强瘢痕组织的活性，进而减少子宫破裂的发生[12]。因此，术中缝合方式的选择至关重要。瘢痕厚度<0.3cm者瘢痕处薄弱，瘢痕承受外界压力降低，故更容易在瘢痕处破裂。本研究除剖宫产瘢痕外，仍有11例非剖宫产产后发生瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂，主要原因包括子宫肌瘤剔除术后妊娠致瘢痕子宫破裂、胎盘植入、药物导致、自发性破裂、子宫畸形[13]。有文献提出，瘢痕子宫的形成与子宫肌层的完全穿透性有关，但经腹腔镜切除子宫肌瘤后瘢痕子宫与再次妊娠所致子宫破裂无明显相关性[14]。胎盘植入可改变子宫内膜及肌层组织，从而使降子宫敏感度低，进而增加子宫破裂的几率。此外，分娩前催产药物的使用，子宫收缩过强均可出现子宫破裂。

综上所述，妊娠次数≥3次、两次妊娠间隔时间≤3年、前次缝合方式为单层、瘢痕厚度<0.3cm是瘢痕子宫再次妊娠分娩时发生子宫破裂的危险因素，临床对于上述合并因素者应重点防御，进而降低子宫破裂的风险。