T-scan咬合力计在颞下颌关节紊乱病中的咬合分析

杨 琪 岳 媛 李 英

“牙合”是指咀嚼系统中肌肉、颞下颌关节和牙齿间紧密不可分的相互作用[1]。良好的咬合可以使咀嚼肌与颞下颌关节的功能相适应。临床上检测咬合的方法有咬合纸法和T-scan 咬合力计法等，其中咬合纸法以其方便快捷、成本低等优点而被广泛应用。用咬合纸法检测咬合时，范围大、颜色深的咬合印记代表咬合力大，范围小、颜色浅的咬合印记代表咬合力小[2]，但其存在一定的不足:只能检测静态时的咬合状况，无法确定咬合力的大小、咬合力随时间的变化情况以及咬合高点出现的时间[3]；容易受唾液影响和操作者的主观影响；用较厚的咬合纸检查咬合时，其弹性较小，易出现大量伪接触点[4]，准确性欠佳。T-scan 咬合力计为一种检测咬合力的仪器，将定性数据转变为定量数据并以数字的方式显示出来，因此能准确确定咬合接触的时间顺序和咬合力[5]。有研究报道[7]，分别用咬合纸和T-scan 咬合力计检测颌面部创伤患者的咬合，结果显示:同一牙齿上用咬合纸检测与用T-scan 测得的相对咬合力，有13%的病例不匹配。Kerstein[6]发现，应用T-scan 能够准确地消除具有破坏性的咬合应力接触，这是常规咬合纸所不能直接检查到的。T-scan可以通过计算机分析系统对咬合力和时间及其关系进行定量分析[7]。

1987 年， 第一代T-scan 咬合力计由美国Tekscan 公司研制出来[8]，随后T-scan 咬合力计不断加强其灵敏度和软件更新，最新已发展为T-scanⅢ，现已推出第九版即T-scan Novus。T-scan Novus系统使用传感器将来自咬合接触的数据转换为以百分比表示的数值[9，10]。需要注意的是，T-scan 测得的数值只是代表咬合力的相对大小，而不是绝对大小。通过这种方式，可以为每个牙齿分配其自身的强度百分比，重建咬合接触负荷的分布模型和强度[11～13]。T-scan 咬合力计还可显示全口咬合力的中心点位置，计算出咬合时间及咬合分离时间，准确定位异常咬合接触点。

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD） 是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称，一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛；下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状[14]，TMD 影响可多达28%～88%的成年人，其在20 至30 岁时发病率最高。TMD 的病因与多种因素有关，如心理社会因素、免疫因素、关节负担过重、关节解剖因素等，与咬合状况也有密切的联系。许多研究人员研究了咬合接触及其与TMD 的可能关系[15，16]。一些研究者[17～19]认为TMD 的症状与非对称咬合接触分布明显相关。咬合干扰可导致TMD 严重程度的发展或增加[20]，而目前临床上常规咬合纸法检测咬合存在不足，T-scan 可对TMD 患者的咬合情况进行精确的分析。现就T-scan 在咬合不协调相关的TMD 患者咬合方面的分析做一阐述。

一、全口咬合力的中心点（cencral occlusal force，COF）

COF 代表全口咬合力力矩的平衡点，其可以反应全口咬合力的平衡情况，中心点的轨迹代表全口牙列在动态咬合过程当中COF 所经的轨迹，反映全口咬合的动态变化情形。在正常情况下，全口咬合力的中心点应当位于生成图像的灰色卵圆形区域之中，超过灰色区域则代表咬合不平衡。Chen Wang[21]等研究到，健康人群中COF 距离灰色椭圆形中心的距离平均为1.77mm。

TMD 患者COF 距离灰色椭圆形中心的距离相较于正常人更远。有学者[21，22]用T-Scan Ⅱ分析系统研究静态咬合参数与TMD 临床症状之间的关系，发现颞下颌关节（TMJ） 疼痛患者COF 距离中心值（COF 距灰色椭圆中心的距离） 和咬合力不对称指数显著高于对照组。Agné Dzinguté[22]还得出结论:COF 距中心值大于为7.5mm 的患者比咬合力中心距离小于7.5mm 的患者更容易引起TMJ 疼痛:疼痛率分别为46.2%和9.7%，结果有显著性差异。故临床中可通过T-scan 咬合力计来指导调牙合使TMD 患者的COF 位于正常范围，使咬合趋于平衡。

二、左、右侧咬合力百分比及每个牙的咬合力百分比

左右侧咬合力百分比指的是左边或右边牙弓咬合力占全牙列总咬合力的比值，每个牙的咬合力百分比指的是该牙占全牙列的咬合力比值。正常情况下，后牙所占的咬合力百分比较大，前牙所占的咬合力百分比较小，百分比越大提示咬合力越大。有学者[23]研究正常牙尖交错牙合时各牙的咬合力，发现牙合力集中区位于第一前磨牙至第二磨牙，其牙合力百分比为（61.3±12.4）%，第二磨牙咬合力百分比最大，左右侧第二磨牙咬合力百分比分别为（15.7±7.1）%、（18.7±7.5）%。前伸牙合时牙合力集中区位于21|12，牙合力百分比为（85.1±25.5）%。

Agné Dzinguté A 等[22]研究发现，咬合力不对称指数[AOF（%）＝左侧咬合力- 右侧咬合力/ 总咬合力×100%] 超过14%的患者比不对称指数低于14%的患者发生TMJ 疼痛的几率更高:TMJ 疼痛率分别为44.4%和3.8%，结果有显著性差异。患有TMD 的患者比没有TMD 的患者具有更广泛的咬合中心，在TMD 患者中观察到其咬合不平衡。下颌牙两侧的咬合力在TMD 患者中分布不均匀，这导致咀嚼肌在一侧或两侧的活动，最终导致颞下颌关节的紊乱。Ferrato G[24]发现，TMD 患者与对照组相比，第二和第一磨牙的咬合力百分比分别减少了27%和6.9%。张渊等[25]使用T-scan Ⅱ系统对TMD 患者进行精确调牙合治疗后，TMD 患者的左右侧牙弓平衡度明显改善，咬合接触点增多，颞下颌关节疼痛指数明显降低。因此，对于咬合不协调相关的TMD 患者，可通过T-scan 咬合力计对咬合力明显异常的牙齿进行调牙合，改善其咬合平衡，减轻颞下颌关节疼痛。

三、咬合时间（occlusion time，OT）

咬合时间为下颌闭合过程中从第一个接触的点至达到稳定的牙尖交错位所经过的时间[26]。正常情况下，咬合时间应低于0.2S[27]。咬合时间高于正常值说明咬合不稳定，可导致口颌系统的功能紊乱。

Jivnani 等发现，TMD 患者左侧牙弓咬合时间、右侧牙弓咬合时间的平均值均比正常健康人的咬合时间高，结果有统计学差异[28]。Baldini A 也发现了相同的结果，同时还得出结论，女性受试者的平均咬合时间比男性受试者长，性别也存在显著差异[29]。由于咬合时间的延长，牙齿在接触过程中摩擦可能引起咬合面的病理磨损[30]。对于咬合时间高于正常值的TMD 患者，可利用T-scan 咬合力计指导调牙合，使其咬合时间降低到正常范围。

四、咬合分离时间（disclusion time，DT）

前伸咬合分离时间为下颌自正中牙合向前沿前牙舌斜面向前滑动至只有前牙接触的时间；侧方咬合分离时间为自正中牙合结束到下颌侧向运动的过程当中，分离双侧磨牙及平衡侧前磨牙所经过的时间。正常情况下咬合分离时间应小于0.5S[31]。同样，咬合分离时间高于正常值也代表咬合不稳定。

侯潇等[32]用T-scanⅡ咬合力计对颞下颌关节紊乱病患者进行调牙合，使咬合分离时间缩短，双侧咬合力达到平衡，三个月以后，患者颌面部疼痛，关节弹响及开口型异常均获得了有效的改良。Thumati P[33]等基于T-scan 的即刻完全前部引导（immediate complete anterior guidance development，ICAGD）技术使肌筋膜疼痛患者的咬合分离时间缩短至小于0.4s，用T-scan 使咬合力量化，同时评估受试者的TMJ 症状缓解。在该技术中，咬合平衡涉及去除后部干扰并建立前部引导。可通过釉质成形术使前部引导功能实现。ICAGD 治疗可以减轻肌筋膜疼痛症状，因为ICAGD 实现了生理肌肉活动降低效果[34]。同样，对于咬合分离时间高于正常值的TMD 患者，可通过T-scan 咬合力计指导调牙合，使其咬合分离时间降低到正常范围，改善其咬合，减轻TMJ 疼痛。

五、异常咬合接触点

异常咬合接触点包括早接触点、牙合干扰点及咬合高点。早接触点为下颌闭合过程当中，第一个显示出的咬合力量高的接触点，且比其它接触点早至少0.2S[35]。牙合干扰点为天然牙列患者下颌前伸运动时后牙出现的接触点或侧方运动时平衡侧出现的接触点。咬合高点指在正中位咬合后期（重度咬合时）某一个或几个咬合力量明显高于其它牙齿的咬合点。T-scan 咬合力计通过二维和三维图像测量咬合力随时间的变化情况，颜色的深浅代表咬合力的大小不同，由蓝到红表示咬合力依次增大，临床医生可以通过T-scan 上显示出的明显红色咬合点即咬合高点对患者相对应的牙齿进行调牙合，减轻该牙所受的应力。

在移动运动中存在的咬合干扰和咬合面摩擦被认为是导致颞下颌关节紊乱（TMD）患者常见的咬合性肌肉疼痛和症状的促成因素[36～40]。一些研究者认为，咬合时间与早接触和咬合不稳定有关[22]。过早接触可导致髁突移位，这可能潜在地引起摩擦并增加TMJ 上关节内压力。这两种情况都对TMJ 有害并且会导致TMJ 结构的改变。如果超过受试者适应该情况的能力，则可能发生TMJ 和咀嚼肌的紊乱[21，41，42]。研究发现，颞下颌关节紊乱病患者对其进行稳定型咬合板治疗，用T-scan 检测其戴入三个月之后，早接触的发生率显著减少[43]，宣静[32]等通过T-scan 对TMD 患者的早接触点及牙合干扰点进行调牙合，3 个月后，所有患者的颌面部疼痛症状消除，关节弹响及开口型异常得到了显著改善。所以T-scan 咬合力计在临床上可通过以上指标，对TMD 患者的咬合情况进行精确的分析，并进行相应调牙合，最终使其关节症状缓解[44]。

T-scan 咬合力计可成为检查咬合情况，调牙合治疗的可靠工具。相较于常规检查咬合方法有突出的优势:可定量显示动态咬合情况，精确定位异常咬合接触点，不受主观影响，准确性较高，尤其在颞下颌关节紊乱病咬合方面有指导性意义。在临床中，可通过T-scan 咬合力计对TMD 患者的咬合进行分析及调牙合，以改善其颌面部疼痛、关节弹响、关节绞锁、开口度小、开口型异常等症状。