道德义务的判断与归属如何有利于医患信任的建构

郝文君,邓先珍

(1.广州医科大学 马克思主义学院，广东 广州 511436； 2.广东财经大学 马克思主义学院，广东 广州 510320)

信任是维持医患关系的重要纽带，同时，良好的医患信任水平，是医患关系质量的重要评价指标。而在医患关系中，由于医患双方的知识不对称、所处地位不对称，各自对情景的感知也不尽相同，所以在医疗实践中，不管是病人不信任医生还是医生不信任病人，至少从病人的自我感受层面来说，病人是最易受到伤害的一方，这可能也是一直以来为什么在医患信任关系中更加强调医生的责任与义务，人们想以此使得可信任性得到保障。那么，如何理解道德义务？道德义务与医患信任有什么样的联系？如果它是医患信任之建构的一个重要向度，那么在医疗语境中道德义务的判断有哪些重要的考量？澄清这些问题对构建和谐医患关系来说具有重要意义。

1 对道德义务的理解

道德义务是道德上应该做的，具有道德上的强制性，即，违背道德义务的行为都是道德上不允许的行为，因而道德上应该受到人们的谴责，自责也是因损害了道德义务而产生。但是“应该”蕴含着“能够”，也就是说如果道德所提出的要求是行动者不能做到的，那它就是不合理的要求，相应的，也不会产生由此带来的应责性问题。此外，有些行为是道德上值的赞扬的，但是不能作为道德义务，比如英雄行为，如果将这类行为作为道德义务会使道德负担过重，因此，虽然这类行为会受到人们的高度赞扬，但却不会因为谁没有这样做而遭到谴责。

伯纳德·威廉姆斯认为道德义务包括反向的道德义务，涉及我们不应该做什么，这主要是出于对某些东西具有基本重要性的认识，如不要伤害他人。以及正向的道德义务，涉及当下直接的义务[1]。而当下直接的义务又涉及视情势而定，哪些既重要又直接的东西是具有审思的优先性的，从而使某种行为成为义务。医疗语境中的不伤害和有利原则可以被看作是反向义务与正向义务，希波克拉底誓言明确表达了不伤害义务和有利义务：“我将尽我的能力和判断力，用医术帮助病人，但是，我绝不利用它伤害或错伤病人。”[2]不过在医疗语境中往往使相关区分变得模糊，比如在给病人手术的过程中往往会造成对病人身体的伤害，并可能会引起手术的并发症。因此，如何在不伤害与有利之间进行平衡以达到病人最佳利益就是做医疗决策时最具重要的考量，而病人的最佳利益又要在病人关于“什么样的生活对我而言是最好的生活”这一背景下去讨论，所以医患双方道德义务的判断比一般情况下义务的判断更为复杂。

将道德义务与法律责任作一下对比也是必要的。特别是在生物医学领域，道德与法律常常交织在一起，例如知情同意要求的一个最重要的来源就是法律裁决。1914年美国“斯伦多夫诉纽约医院协会”一案，对病人自我决定的核心重要性作了清晰的阐述，此案的判决被视为知情同意法律原则发展的关键，此后，有关知情同意的伦理原则也在伦理学家与律师的合作下得到了发展。法律责任经常与我们论证的道德义务的结论是一致的，但是法律责任不同于道德义务：第一，道德义务与法律责任都属于规范的范畴，但是我们去履行道德义务的理由不同于履行法律责任的理由。当道德向我们提出要求时，我们还可以进一步思考并提出支持或反对这样做的种种理由，并且可以形成最佳判断作为我们行动的指引。但我们不能问法律有什么理由要求我们这样做，因为法律权威的来源是外在于行动者的外部组织或机构，法律规定不能这样做，那我们就要遵守法律的规定不这样做。第二，法律责任无法涵盖道德义务的所有面向。 “在诸多不同的规范体系里，如果要选择以法规范体系作为解决问题的手段，必须是这一问题的影响程度极为广泛，或冲突程度已经达到相当高的紧张阶段，非通过国家强制力的介入无以妥当解决，此时才需要引进法律。”[3]

法律责任不能取代道德义务，在医疗语境中，道德义务对和谐医患关系的维系来说扮演了更为突出的作用。例如，如果在实际应用中，仅仅把知情同意看作是法律的强制，而不是道德义务，就会降低对医患双方的道德要求，只靠一纸文书带来的可靠性也并不利于医患信任关系的建构。下面我们进一步考察一下道德义务与医患信任建构之间的关系。

2 道德义务与医患信任之建构的关系

有学者，如先后任教于加州大学欧文分校哲学系和生命科学系、荷兰埃因霍芬理工大学的菲利普·尼克尔(P.J.Nickel)认为信任是一种道德态度，这种道德态度又可以通过这样一个命题来解释，即：“信任某人做某事，就是把一种义务归属于某人”。(简称义务归属命题)[4]而他认为正是义务具有的两个特征使得信任具有道德性，即“要求”和“不这样做而又没有合理的理由，就会受到责备和惩罚”。如果这种观点成立并将其应用到医患关系中，则意味着，当病人信任医生做某事时，病人就把做某事的义务归属于医生。除非医生有正当合理的理由，否则不做某事就是值得责备的。为了澄清道德义务与医患信任之建构的关系，我们有必要讨论一下这一命题在医疗语境中的得与失：

先来看单用义务归属命题去解释医患信任可能会遭遇哪些困难：第一，对义务的判断要求一定的理性能力和认知水平，特别是在风险和不确定性程度更高的医疗情景下。而患者的理性能力会受到不同程度的削弱，其认知水平也达不到医学专业的水准以判断医生应该做的是不是他们能够做到的。因此，单从义务归属去理解医患信任要求过强。第二，对于医生来说，有道德理由去做某事，但是不一定有道德义务去做某事。医生可能总是看到病人非常痛苦而产生了恻隐之心，觉得要提供自己力所能及的所有帮助，这些理由是完全独立于病人对医生的要求，以及他是否有义务这样做，他也可能没有任何道德义务的想法，而只是从病人痛苦的事实看出他有提供帮助的理由，病人在医生这一稳定性向的基础上也可能形成信任的态度，也就是说用义务归属去解释医患信任忽视了信任的德性维度。

但同时义务归属命题又比较符合我们的日常经验，有其很大程度上的合理性，即：虽然很多情况下，我们做出决定并不需要做过多的反思，但那是因为我们日常习得的伦理知识就可以使我们快速的做出反应，知道将哪些义务归属于被信任者；或者一些道德义务早已经过反思，并以准则的形式规定下来，以使我们的行动有明显的规则可以遵守。同时，在我们的日常道德观念中，对没有履行相应义务者的反应性态度就是责备。因此，道德义务的判断与归属可以给我们的信任提供一种可靠性。对道德义务的尊重可以说是医患对双方都持有的最基本的道德期望，有些道德义务有其深厚的历史、文化、社会根源，它们塑造着医学专业的发展，保持着职业的崇高。比如就患者对医生的期望来说，希波克拉底誓言中的：我愿尽我之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项指导，虽有人请求之也必不与之……[5]。这些内容至今仍然约束着医生，如果医生违背这些道德义务，又给不出合理的理由，那就会受到病人的责备，破坏医患信任。

当然，有一点需要说明，即归属于医生一个普遍的道德义务，远远不能解释医患之间的人际信任，因为每一种关系都是在特定的背景下产生的，医疗情境相较于其它情境往往更具不确定性，更复杂。虽然在特殊的情境中，病人仍然可能在普遍的义务的指引下合理的把一种义务归属于医生，但很多突发情况及特殊情况下普遍的道德义务不一定就是实际上应该做的。仍以知情同意为例，在为病人做手术之前应该取得病人或病人家属的知情同意是普遍的义务，但如果情况很紧急既得不到病人本人也得不到病人家属有效的知情同意，在这种情况下，人们就可能会把视情况紧急的程度先对病人进行救治，而不是先获得知情同意的义务归属于医生。因此，对于医患关系的直接参与者，即医生、病人及家属来说，问题不是把普遍原则应用到个体案例中就能直接得出实际上应该做的是什么这么简单，在对病人施救的过程中往往又会碰到更棘手的情况，需要做出更艰难的决定，这时归属于医生的义务要根据对当时情况下的要求的感知作出，只有在此基础上形成的信任才会产生实际上的合理或不合理的问题。

总之，虽然义务归属命题并不能对医患信任做出完整的解释，但不可否认它是医患信任得以建构的一个非常重要的向度。但归属什么样的义务是合理的还需要我们进一步对医疗决策中道德义务的判断问题作进一步探讨。

3 医疗决策中道德义务的判断

讨论医疗语境中的道德义务，首先想到的是由职业道德所规定的角色职责。一个人自愿选择从事医疗事业，那么他就承诺自觉履行相应的角色职责。随着医疗护理伦理准则、科研伦理准则和公共委员会报告的出台，职业道德传授的正规化和职业道德的准则化与日俱增[2]。这些准则从理论上来说应该可以为医生与患者提供一种可预期性，从而提供一种可靠性，有利于医患信任的建构，但在应用中它们不足以反应道德问题的全貌。因此，我们需要对医疗决策中道德义务的判断作进一步的思考，找出影响道德义务之确定的重要考量点，以便为医疗决策提供有意义的指导。

医患信任是建立在医患双方对彼此人格或行为的期望的基础上的。就患者对医生的行为期望来说，如果期望是合理的，同时也就意味着一种义务归属。本文认为，就患者对医生的行为期望而言，有两个方面是最基本的：一是期望医生保持专业技能；二是对病人的利益有道德上的关注。就专业技能而言，可以通过医学整体发展水平去衡量，而对病人的利益有道德上的关注却带来了更多的伦理问题。病人的利益究竟该如何判断？按照世界卫生组织对健康的定义，认为健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是心理和社会幸福的完好状态，那么就算医生在做医疗决策时仅仅考虑病人的医疗价值，也可能会在不同程度上影响到病人的心理和社会幸福的完好状态，特别是对一些在身体上遭受不可逆转的损伤的病人来说更是如此。这就使得医生在多大程度上应该对病人的利益负有道德上的义务不能忽视以下考量，这涉及到医疗风险和责任的分配：

第一，尊重病人的自主原则。自主是指个体可以根据自己的选择自由行动。病人自主之所以重要，当然不仅是因为病人作为行为主体应该让他自愿选择行为并为此承担主体责任，更重要的是因为人的活动和话语都是在对“什么是美好生活”的理解的背景下展开的。对这一问题不同的人有不同的回答，因而会有不同的人生计划。当今，医疗行为深刻的影响着人们的生活，针对某种疾病可能有多种可供选择的治疗方法，而对病人来说，他们要面对因为疾病或接受某种治疗带来的不确定后果，还需要为自己的生活重新制定方向，在这个过程中有很多考虑是不能作为一种义务归属于医生的，因为“应当”蕴含着“能够”，期望医生具有关于病人整体利益的知识是不合理的，那么让医生承担或医生主动承担所有医疗决策的义务也是不合理的。因此，做医疗决策时，病人自身的价值观应得到充分的考量，一是因为病人最有可能对自己的最佳利益做出判断，二也避免以病人最佳利益为借口的医疗权力的滥用。但这也不意味着医生只应作为信息的提供者，医学的专业性极强，病人与医生之间的不对称认知会影响到病人的判断，所以，医生有义务与病人共同参于医疗决策，并且在向病人提供相关的医疗信息时应参照“理性人标准”原则。

第二，“理性人标准”原则。在20世纪80年代，美国医生遵循“专业实践标准”，即专业团体的习惯做法向病人提供信息。但很快发现这种标准设置的门槛太低，它可能会疏忽一些信息，因此就让位于以病人为中心的“理性人标准”，也就是医生应该提供的信息是理性的病人认为的对做决定来说是重要的信息。坎特博雷诉斯宾塞(Canterbury v. Spence 1972)一案对这一转变起到里程碑的意义。在这一案件中，患者接受椎板切除术后从床上摔下来导致瘫痪，医生并没有对这一罕见后果的可能性给出警告。博格(Berg)等人指出，“理性人标准”克服了“专业实践标准”的三个主要弱点：一是专业标准提供的信息太少而无法满足病人对信息的需求；二是对于新的医疗程序没有统一的标准；三是在依赖专家证人方面病人处于非常不利的地位[6]。理性人标准的提出对医疗实践有很重要的指导意义，它也意味着为了让病人更好地参与到医疗决策中来要付出更多的努力。

以上两条原则是带有终极关怀色彩的伦理原则，旨在病人最大利益的实现，但应根据实际情况进一步具体化。总的来说：

第一，做医疗决策时，(1)医生有义务尊重并帮助理性病人作出自主决定；(2)对于没有能力或放弃作医疗决定的病人，应尽可能尊重病人家属的意见；(3)如果家属意见损害到病人医疗利益时，则应进行审慎评估，必要时诉诸法律；(4)在没有办法获得病人及其家属自主决定的紧急情况下，医方应以医疗利益为基础作出决定。

其中(1)之所以要帮助理性病人作出自主的决定是因为对于不同的病人作自主决定时要获得多少信息，要视医患之间进行有效的沟通而定。特别是对一些文化程度不高、表达能力不强的患者，还要以通俗易懂的语言帮助病人理解。另外，沟通也是找出病人到底得了什么病以及对病人所患疾病能够做什么的必要环节，人的习惯、饮食、体质等因素会在很大程度上影响疾病的发生以及病人对某种疾病的反应，因此，医生必须重视病人的患病经历，包括对病人的病史、身体感受、情绪以及生活习惯的了解，叙述医学的兴起也说明了沟通的重要性。因此：

第二，医生有义务与病人或病人家属用通俗的语言进行有效的沟通。沟通的内容包括(1)医疗专业人员应全面了解病人的患病情况及经历；(2)作出诊断后告知病人可供选择的治疗方案、利益、风险，告知程度以一个理性的病人想知道的信息为参照；(3)告知个殊病人认为与其最佳利益密切相关的其它信息。

理性病人虽然很难进行严格的定义，但一般而言，病人在获得了相关的医疗信息后，能够对医疗行为的性质和后果有合理的认识，并能据此作出决定即可；而不同的个殊病人所需要获得的信息可能又多于普通理性病人想知道的信息，他们的理解能力、性情、个人的特殊的生活计划都可能影响到他们对具体信息的需求，如果这些信息不伤及他人的权利，医生就有告知的义务。

4 结 语

综而言之，信任从心理层面来说是复杂多面的，但道德义务的判断与归属是医患信任得以建构的一个非常重要的向度，它为医护双方对彼此的行为作出合理的预期提供了一种可靠性。道德义务会随着医疗情景的变化而发生变化，同时也会随着医学科学领域中的新发现和医疗技术的进步而不断发展，在医疗实践中，需要对这一问题有一个持续的反思，以便适应社会对医学专业及医疗从业人员的道德期望，增进医护之间的信任，增强对医学专业的信心。

当然制度的保障，如分级诊疗机制、医疗服务流程的优化都会为良好医患沟通释放出空间与时间，并推动道德义务的实现，应加强制度的顶层设计。此外，很多时候并不是缺乏对道德义务的理解，而是缺乏遵守道德义务的动机。因此，还应加强医疗美德教育，在医学院校、医疗单位、社会之间形成医疗美德教育的合力。美德教育的目的主要是培养医务工作者的道德感受力，引导他们获取美好的道德品质，形成恰当的道德情感及向善的行为意向，自觉抵御不义之利的诱惑。具有同情和关怀德性的医生，才能真正重视病人的患病经历，通过与病人以医疗价值为基础进行真诚的交流与沟通把误解降到最低，或是帮助病人澄清哪些东西对自己来说具有审思的优先性，并使临床伦理决策修剪的适合于相关的病人，从而强化医患之间的信任关系。最后，需要建立医患信任的评估机制。医患信任是医患之间在动态的互动过程中形成的，医患信任的评估旨在及时把握医患关系的状况，以便在政策上做出及时相应的调整。