运用杏苏散加减治疗小儿咳嗽经验

乔阳阳 胡淑萍

天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津市 300193

杏苏散首载于《温病条辨》，是吴鞠通所创主治凉燥的名方。胡淑萍主任从医20余年，善以杏苏散为基础，灵活加减治疗小儿咳嗽，疗效颇佳。笔者跟随胡师学习，获益匪浅，现将其经验总结如下，并附上验案两则，以资借鉴。

1 杏苏散治疗凉燥基本内涵

1.1 凉燥概念 凉燥之论始于吴瑭，其《温病条辨》云:“故深秋燥令气行，人体肺金应之，肌肤亦燥，乃火令无权，故燥属凉，前人谓热非”。凉燥属燥邪为患，其病症应符合“燥盛则干”的特点，但凉燥之“干”有别于传统的燥热伤津。吴鞠通在《温病条辨·补秋燥胜气论》补充:“肺为燥气所搏，不能通调水道，故寒饮停而咳也”，明确了凉燥病机为津液输布障碍。“干”仅为表象，实际患者体内并不缺水，本质为外邪为患，阳气郁闭，痰饮内停[1]。以温度、水分多寡示之为：温度低，水分虽多也无法蒸腾成水汽，最终形成多水冷燥环境，见于患者则表现为津充凉燥状态[2]。

1.2 杏苏散治疗凉燥机理及组方特点 《温病条辨》曰：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之”。燥者宜润，杏苏散辛开苦温，何以治燥？细观凉燥患者恶寒、鼻塞而干、无汗等，当属外感风寒，阳气郁闭，水液输布障碍所致的假燥，病症关键在于咳痰白稀。故治疗以辛温之剂通畅气机，宣发阳气，使得水津四布，痰饮乃化，诸燥乃润。如《内经》所云：“辛以润之，盖辛能走气，能化液故”。杏苏散以苏叶、杏仁为君，辛温而润，散寒透邪；臣以桔梗、枳壳,升降有序，切合肺脏宣肃之气，兼能化痰止咳；半夏、橘皮、茯苓、甘草共为二陈，理气健脾，祛湿化痰；前胡以增疏风止咳之力；大枣、生姜和中护胃。全方辛苦甘温合用，外能疏风透邪，内能理肺温脾，辛而不烈，温而不燥，故可治凉燥。

2 杏苏散的应用拓展

杏苏散外透邪气，内理肺温脾，上宣畅气机，中温运脾阳。用于治疗小儿肺脾两虚，痰饮内停之咳嗽，则外邪祛、痰饮化、咳嗽止。

2.1 本病特点 咳嗽伴白稀痰，病初可有暂时性的鼻干，口干，也可口渴，但多喜热饮，或饮水不多，腹胀和(或)腹痛，纳呆，大便稀或软黏，舌淡苔白润或滑，此前或有受凉史或药食损伤脾阳病史。查体：腹部叩之似鼓。

2.2 本病成因 (1)喂养不当，小儿不知饥饱，过食、少食、挑食等不良饮食习惯损伤脾胃，水谷不化，反生痰湿，停聚体内，阻滞气机，气逆为咳；(2)药食不当、过用抗生素或清热药、平素贪凉饮冷等损伤脾胃阳气，温化无力，水聚为湿，饮停成痰，气机受阻，发为咳嗽；(3)护理不当，家长过分注重保暖，易致小儿腠理疏松，多汗易感，外邪引动体内伏痰发病。

3 典型案例

3.1 感染后咳嗽 患儿男，7岁，2020年4月25日初诊，主因“咳嗽伴咳痰1个月”就诊，患儿1个月前无明显诱因发热，伴咳嗽、咳痰、咽痛，服用“小儿豉翘清热颗粒、蒲地蓝口服液、世福素”等1d余热退，后继服前药共1周。诸症虽减，但仍出现阵发性咳嗽伴咳痰。现患儿：咳嗽，晨起甚，伴咳痰色白，量中等，咽喉不利，纳食一般，大便软黏，1次/d，小便调，无发热腹胀，舌淡红苔少，脉细。查体见：咽部充血扁桃体(-)，双肺：呼吸音粗，未闻及啰音。辅助检查：血常规、胸片(-)。考虑为感染后咳嗽，辨为咳嗽病(肺脾两虚，痰饮内停证)，治以理肺温脾、化痰止咳兼顾利咽。处方：苏叶、杏仁、桔梗、枳壳、陈皮、黄芩、百部、蜜紫菀、前胡、浙贝母、麦冬、玄参、赤芍、牡丹皮各10g，蝉蜕、清半夏各6g、蜜麻黄5g、蜜枇杷叶15g，木蝴蝶3g，8剂，水煎服，每日1剂。5月3日复诊：患儿咳嗽明显减轻，晨起夜间偶咳，日间基本不咳，少量白痰，咽喉已利，纳食增，大便成形，每日1次，前方去赤芍、牡丹皮、蝉蜕，加山药、鸡内金各10g，7剂后渐愈。

患儿此前有明确的呼吸道病感染病史，病初经抗感染、清热化痰治疗，症状已止大半，但大量清热类药物过于寒凉，对素体阳虚患儿无异于雪上加霜，阳气更伤，脾胃津液不布，遂生痰饮，上贮于肺，加之小儿咯痰吐痰能力弱，故咳嗽日久，迁延不愈。运用杏苏散，君以陈皮、法半夏，运脾化痰，此为釜底抽薪、对因治疗之法，脾胃健运，津液乃布，从根源上杜绝生痰之源；辅以降气止咳、肃肺和胃之杏仁、苏叶、前胡；佐以黄芩、枇杷叶、蜜紫菀、麦冬等寒温并用，润燥结合；配以玄麦甘桔汤清利咽喉。全方理肺温脾、化痰止咳兼顾利咽。二诊咽喉已利，但仍有咳痰，故去牡丹皮、赤芍等凉润之品，加山药、鸡内金以消食助运，滋脾行津，患儿肺脾调运，故而向愈。

3.2 上气道咳嗽综合征 患儿男，4岁，2020年3月22日初诊。主诉：间断咳嗽半年。近半年患儿间断咳嗽，晨起甚，伴咳白稀痰，鼻塞少量清涕，口干咽干，睡时打鼾、张口呼吸，体瘦面黄，喜静易疲乏，下眼眶黑，纳呆，夜寐欠安，二便调，舌淡红苔白滑。既往有鼻炎、腺样体肥大、消化不良病史。查体：咽部充血扁桃体(-)，肺(-)。诊为上气道咳嗽综合征，辨为咳嗽病(肺脾两虚，痰饮内停证)。治以理肺温脾，通窍止咳。处方：辛夷6g(包煎)、白芷、路路通、苏梗、苏叶、桔梗、杏仁、陈皮、防风、茯苓、炒白术各10g，蜜麻黄5g，清半夏、炙甘草各6g。7剂水煎服，每日1剂。3月29号复诊：患儿咳嗽、鼻塞减轻，无流涕咽干，仍打鼾、口干、纳呆。前方加蝉蜕3g，7剂。4月5日三诊：患儿偶咳，纳食增，无咳痰，无鼻塞流涕。前方去蝉蜕加皂角刺6g，7剂后渐愈。

肺之两窍在鼻及喉，上气道咳嗽综合征患儿鼻部窒塞，鼻腔分泌物不能排出，反倒流刺激咽喉部，咽喉不闭而作咳[3]，治疗时应以治鼻为主，治肺为次，改善鼻腔黏膜炎症状态，抑制分泌物产生及倒流刺激咽喉部，则咳嗽自止。另外，本病具有动、痒、肿的特点，切合风病理论[4]。治疗首选气味辛薄，药性升浮的风药[5-6]，以杏苏散合苍耳子散理肺温脾，通窍止咳。苍耳子、辛夷为君，辛温发散，上入头目，宣通鼻窍；伍以白芷、桔梗化痰止涕，清利咽喉；苏梗、苏叶、麻黄、杏仁宣肺降逆，行气畅中；二陈汤滋脾行津，化痰护胃。二诊患儿诸症已减，效不更方，故继服前药加用蝉蜕以增宣肺利咽之功。三诊以皂角刺加强消肿散结之力，收效甚好。

咳嗽为儿科常见病，笔者认为小儿咳嗽与外感及饮食关系密切，当今的喂养、护理及饮食习惯等导致小儿容易形成肺脾两虚，痰饮内停的体质，小儿乃稚阴稚阳之体，易寒易热，易虚易实，过用寒热重剂恐有伤及肺脾之弊，杏苏散性温平和，治疗小儿肺脾两虚，痰饮内停型咳嗽，能培脾土生肺金，治病的同时兼顾预防，疗效可观。另外，需注意引导患儿形成正确的饮食运动观念、及时纠正家长不当的喂养、护理习惯，以从根本上改善患儿体质。