经阴道网片置入手术的利与弊

向雪冰，胡清，夏志军

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生活质量。随着社会老龄化的日益加重，POP 成为中老年妇女的常见疾病。有国外研究报道，依据症状判定POP 的发生率为3%～6%，根据阴道检查结果判定POP 的发病率可高达50%，其中采取手术治疗者约占6%～18%[1]。而每千名妇女中就有1.5～1.8 人因POP 行手术治疗，其中60～69 岁妇女的发病率最高[1]。妇女一生中因POP 需要手术干预的风险约为6.3%～19%[2]。我国一项横断面调查结果显示症状性POP 占成年女性的9.1%[3]。

对于POP 的处理可分为随诊观察、非手术治疗和手术治疗。其中手术治疗主要适用于保守治疗失败或者不愿意保守治疗的有症状的患者。手术途径主要有经阴道、开腹和腹腔镜3 种，必要时可行联合手术[4]。可选择的手术方式包括盆底重建术[局部修复和（或）盆底固定术]及传统的封闭性手术[5]。而其中经阴道网片置入（transvaginal meshes，TVM）手术作为一种微创的经自然通道手术，自20 多年前最初在法国应用开始就吸引了众多医生的兴趣[6]，随后因并发症问题分别于2008 年及2011 年被美国食品药品监督管理局（FDA）警告2 次。然而，距美国发布关于FDA 警告已过去近十年，欧洲市场及国内TVM手术仍在稳定的应用。自2011 年开始，有相当数量的研究证明TVM 的有效性及并发症发生率低[7-8]。现就TVM 手术的利弊及相关并发症的预防要点进行综述。

1 经阴道网片发展史

1998 年底，TVM 手术在澳大利亚推出并被用于治疗压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），称为尿道中段悬吊（mid-urethral sling，MUS）手术，作为一种简单易行的手术，很快取代经腹外科手术治疗SUI[9]。后基于1994 年Delancy 的吊床理论和盆底整体理论，全盆底重建术被提出。2002 美国FDA首次批准用于治疗POP 的合成网片上市，与传统修补缝合手术相比，合成网片的主客观治愈率均高于传统阴道修补术，且重度脱垂患者的术后复发率明显低于传统单纯手术修补患者。2004 年Prolift 全盆底网片修补系统上市，采用不可吸收的网片代替盆底薄弱的支持组织[10]。TVM 手术一经兴起，就吸引了一些手术器械公司和临床工作者的兴趣，加速了未成熟植入物和外科技术投放市场，导致网片相关并发症大量涌现。2008 年FDA 在一系列公共卫生报告中提出了应用网片治疗POP 的安全性问题，这些并发症在上市后的监测中被描述为罕见但严重的事件。2011 年FDA 发布第2 次警告，列举了TVM 修复术后不良事件的数量增加，并不像先前描述的那样罕见。2016 年，FDA 将用于POP 修复的经阴道网片从中等风险的Ⅱ类设备改为高风险的Ⅲ类设备[11]。2019 年，由于缺乏对网片长期随访研究的结果，美国FDA 发布禁止经阴道网片用于修复POP。该禁令一经发布，引起了国内从业者的关注，我国经阴道网片的去留成为一个值得深思的问题。

2 TVM 手术的弊端：网片相关并发症及POP 复发问题

根据国际泌尿妇科协会/国际尿控学会（InternationalUrogynecologicalAssociation/International Continence Society，IUGA/ICS）对网片相关并发症的分类包括网片暴露与侵蚀、出血血肿、膀胱尿道肠管损伤、感染、慢性盆腔痛以及原发性性交困难[12]，其中网片暴露与侵蚀是最常见的并发症。

2.1 网片暴露与侵蚀 网片暴露的发生率在不同研究报道中存在差异，介于1.1%～16.6%之间[8,13-14]，暴露常发生在阴道前壁瘢痕处。阴道壁全层由3 部分组成：黏膜层、肌层和外膜。其中外膜是由胶原、弹性蛋白和脂肪组织组成的一个可变的疏松层，包含血管、神经及淋巴组织等。外膜的血管网对组织活力及阴道壁的愈合非常重要，阴道伤口上皮愈合过程受损可能会导致网片暴露。因此TVM 手术应尽量减少这一部位的损伤，保持阴道壁完整的血液供应，确保组织活力，减少网片并发症的发生，也能减少出血血肿的发生[8]。有研究指出，阴道出血和性生活不适是网片暴露常见的症状，也可称之为预警旗帜。该研究还指出网片暴露的发生有2 个高峰期：术后3～4 个月及术后1 年，早期并发症的迹象可以在较短的随访时间内被发现[15]。我国的一项研究也指出，网片暴露的发生率为16.4%（32/194），其中59%发生在术后1 年内，41%在术后1 年后[16]。研究还发现，72.7%（24/33）的网片暴露发生在术后半年之内，其中39.4%发生在术后2 个月内，术后1 年后网片暴露的发生率较低。在一项长期的随机对照试验中发现，术后1 年网片暴露率为9.5%，术后7 年为12.5%，网片暴露随着时间的推移保持了相对稳定[17]。此外，烟草、糖尿病、肥胖、高龄、全子宫切除、手术时间长及术者手术经验不足为网片暴露发生的危险因素[18]。有研究认为，由于雌激素水平较低导致阴道黏膜变薄，年龄大于70 岁的患者更容易出现网片暴露[16]。排除禁忌后阴道局部应用雌激素可以增加阴道壁的厚度和胶原纤维的交联来改善阴道壁愈合，被作为网片暴露保守治疗的手段[15]。Wu 等[19]研究中有77.8%的网片暴露患者在接受雌激素保守治疗或门诊局部麻醉下行网片修剪，较少的患者需要全身麻醉下于手术室去除网片。然而，最近也有证据表明，局部应用雌激素对于网片暴露基本是无效的[20]。作为术者，应注意术中正确的解剖层次分离、严格遵守无菌操作、正确的缝合技术（有研究指出，全层间断缝合的暴露发生率高于黏膜下连续缝合[8]）以及恰当的术后护理来降低网片暴露的发生率。

2.2 出血血肿 TVM 术后出血血肿的发生风险为4.1%～7.4%[7，14，19]。造成TVM 手术术中、术后出血的原因可能包括解剖层次分离不清、解剖结构不熟悉、盆底血管解剖变异、穿刺损伤、止血方法不得当等。因此，TVM 手术需要术者明确膀胱、直肠间隙的解剖，如果出血位于阴道深部，阴道填塞止血的效果将受到限制，术中止血药物的应用可能是控制深部出血的一种可行方法，在使用前，止血药物的安全性及有效性值得探索[19]。

2.3 感染 手术部位感染的发生率很低，很多研究并未提及感染的发生率或并无感染病例的发生[21]。日本一项包含9 323 例患者的研究报道，TVM 术后感染的发生率为0.92%[22]。Takahashi 等[23]的单中心研究随访结果显示，伤口感染的发生率为0.3%。造成感染的主要原因可能有以下几点：术前阴道消毒不彻底，术中无菌操作不规范，术后抗炎不及时，自身体质原因（风湿免疫性疾病、自身感染病灶长期存在等），出血及血肿形成等。

2.4 膀胱尿道肠管损伤 据文献报道，TVM 术中并发膀胱尿道肠管损伤的发生率为3.4%[24]。膀胱直肠阴道解剖位置相邻，阴道进行操作时，易损伤膀胱及直肠，膀胱的损伤又分为膀胱侧壁及膀胱正方的损伤，以侧壁损伤居多，直肠损伤一般近后联合处。损伤常发生在术中，术中同时修复一般无严重后果发生[25]。

2.5 慢性盆腔痛 日本的一项研究将慢性盆腔痛的定义为POP 术后3 个月，盆腔持续性疼痛超过3 个月，TVM 术后慢性盆腔痛的发生率为0.49%，POP 患者应用自体组织修复的传统方式慢性盆腔痛的发生率为0.26%，疼痛的主要部位为阴道及外阴，也有发生在膀胱、尿道、臀部、肛门、会阴和腹股沟等部位。术前盆腔或其他部位慢性疼痛是术后慢性盆腔痛的危险因素[26]。TVM 术后发生疼痛的可能因素有：网片置入部位异常；网片固定不良、瘢痕结节形成挛缩；感染；网片过度松弛；术前评估患者存在骨质疏松、脊柱方面、骨代谢病及风湿免疫等基础疾病。关于慢性盆腔痛的治疗十分复杂，部分患者口服非甾体抗炎药后好转。

2.6 原发性性交困难 有研究报道，TVM 术后原发性性交困难的发生率为1.76%[7]。目前，对于TVM 对性功能的影响尚存争议。多数研究表明，当手术由专业的医生操作时，总体的性功能并不会受到TVM 手术的影响[27]。然而也有其他报道指出，术后存在较高的性交困难发生率[24]。由于性交困难原因的多因素性，有研究指出，随着时间的推移，在POP 人群中研究性行为是困难的。对POP 术后患者的性行为研究不应超过3 年，因为其结果不再反映手术的影响，更多地反映了性行为随时间的变化[28]。POP 患者术后性交困难的主要危险因素为术前性交困难及性交时的疼痛感，其他危险因素包括年龄、纤维肌病、早期的术后疼痛以及不良的健康状态等[27]。

2.7 TVM 术后POP 复发的问题 POP 复发的定义为初次手术后盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantification system，POP-Q）评分为Ⅱ级及以上[29]。据报道，应用传统非网片的方法治疗POP 复发的风险非常大，约为30%。阴道前壁脱垂在原发性和复发性POP 中最常见。TVM 术后复发率为4.7%～5.5%[14,24,28]。Luo 等[8]平均随访8 年的研究发现，TVM 手术的主观治愈率为99.4%，客观治愈率为91.4%，再手术率为4%。目前认为TVM 术后复发的可能原因包括解剖复位不充分、穿刺部位不准确、宫颈环结构修复不当、诊断不准确、手术方法选择问题、术后便秘、过劳等维护不当、患者骨盆存在先天性畸形等。

3 TVM 手术的优势与不可替代性

TVM 手术包括全盆底重建术、前后盆底重建术和穹窿重建术。该类手术通过将网片后部两翼固定于骶棘韧带上实现第一水平的支持，同时还能加强膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜，实现第二水平支持。其中全盆底重建术是基于1994 年Delancy 的吊床理论和盆底整体理论提出的，整体理论的基本原则是“形态结构的重建导致功能的恢复”。在需要的部位准确植入网片，代替盆底薄弱的支持组织，周围成纤维细胞长入置入的网片后，形成胶原人造新韧带，具有较强的拉力和支撑力，对盆底组织有明显的加固作用，为盆底提供持久的支持力。规范化的TVM手术，将网片放置在正确的解剖层次至关重要。应用良好的解剖置入技术，将网片放置在阴道壁全层之下膀胱阴道或直肠阴道之间的单层连续腔隙中，保证阴道壁的血液供应。网片的臂通过闭孔穿过耻骨宫颈韧带完成对前盆腔的支持，穿过盆筋膜腱弓后方闭孔完成对中盆腔的支持，经臀部路径穿过骶棘韧带完成对后盆腔的支持，同时对阴道侧壁的缺陷加以纠正，最终达到对薄弱盆底的整体修复目的，恢复正常的盆底解剖结构，保留了阴道的正常深度和轴向[10]，具有解剖复位、功能恢复及疗效持久的特点[8,17,27]，提高患者生活质量并获得较好的解剖学效果。TVM 手术不同于开腹及腹腔镜手术，阴道为人体的自然腔道，腹壁无切口，具有缩短手术时间、微创及术后恢复快等优势。TVM 手术对老年和慢性患者相对安全，解决了传统手术的术后阴道体积缩小、排尿困难等问题，达到了恢复盆腔功能的目的，改善了脱垂相关症状[8]。此外，TVM 是病情复杂、术后复发以及重度脱垂患者的最佳选择。

4 TVM 手术的未来发展趋势

随着社会老龄化日益加剧，人们对生活质量的要求不断提高，盆底疾病的患病率及就诊率不断增加，同时病情复杂、术后复发以及重度脱垂的患者数量也在不断增加，而利用自身组织修补的传统手术的复发率高达30%，无法很好地解决疾病和更好地满足患者需求。在过去的几十年里，借鉴疝修补的原理，随着疝气手术的发展，网片置入物的质量得到优化，已研发出超轻网片[20]。然而由于网片相关并发症的发生，美国FDA 于2019 年4 月命令该类产品在美国停止销售并退市。美国之所以出现大量网片相关并发症的问题，可能与美国医疗体制、早期对盆底疾病和手术理解不足以及临床过度推广有关。而在中国，TVM 手术作为一个非常复杂的高难度手术，主要由经过培训的副高级以上医师完成，年轻的主治医师或是未经长周期系统培训的高年资医师均无法进行此类手术。另外，TVM 手术在国内普及范围小，主要在具有一定资质的大型医院进行实施。因此，在国内网片相关并发症的发生似乎并不常见。自2011 年以来，也有相当数量的研究证明了TVM 的有效性及并发症发生率低[8,17,27]。此外，TVM 手术作为一种新的干预措施，其相对益处和风险很难被说明。在媒体的介导下，与TVM 手术相关的并发症问题作为负面消息具有更快的传播速度和更长的传播时间。如果没有确凿的证据证明TVM 的优势，那么其负面事件将会得到政策制定者的注意[30]。因此，从国家层面建立并发症登记上报系统，跟踪每例患者、每片网片进行长期随访和管理，以提供确实可靠的证据至关重要。

5 结语与展望

综上所述，放弃TVM 不是面对网片相关并发症的正确解决方案，我们应该做出更大的努力来减少因医师技术及能力问题导致的并发症的发生。对于实施TVM 手术的医师应做到以下几点：①对POP疾病有正确认识、理解及准确的诊断，理解盆底支撑结构缺陷问题、盆底疝以及网片置入的目的及作用；②对TVM 手术有正确认识与理解，应理解盆底筋膜的替代、骶棘韧带固定、盆底腱弓的双点固定、阴道旁筋膜的修饰以及前中后盆腔的重建等相关问题；③术者应具有完善的手术操作技能、良好的盆底空间想象能力以及丰富的盆底手术临床经验。在临床实践过程中，要遵循“循证医学”，谨言“发明创造”；④所处医院应具有开展TVM 手术相匹配的手术室级别、老年麻醉及匹配的术后护理团队；⑤向行TVM 手术的患者进行充分宣教，正确认识TVM 手术的益处与风险。此外，TVM 是对于病情复杂、术后复发以及重度脱垂患者的最佳选择，应严格甄别适用患者，由资深专业医师开展，正确认识及减少术后并发症的发生，终身随诊，及时处理相关并发症。