高位宫骶韧带悬吊术治疗中盆腔缺陷的研究进展

王倩，夏志军

盆腔器官脱垂严重影响女性的生理、心理及生活质量。据统计，在中国，约有9.67%的城市女性患有盆腔器官脱垂[1]，其中较为常见的是中盆腔脱垂。临床上治疗中盆腔缺陷常用的手术方式包括曼式手术、阴道骶骨固定术、骶棘韧带悬吊术、高位宫骶韧带悬吊术（high uterosacral ligament suspension，HUS）和全盆底重建术等[2]。近年来，应用替代材料治疗盆底疾病出现较多不良并发症，采用自体组织修复的手术方式又被提到较为主流手术的地位，HUS 在治疗中盆腔缺陷方面应用较广泛，也一直被认为是较为稳定的成功术式。

1 中盆腔缺陷手术治疗的纳入及排除标准

1.1 纳入标准 ①有阴道肿物脱出，伴或不伴排尿排便异常或性生活障碍，影响生活质量者；②盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）符合中盆腔缺陷的临床诊断标准且大于等于Ⅱ度；③无手术禁忌，能耐受手术和麻醉者。

1.2 排除标准 ①非中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂；②生殖系统或其他部位急性感染者；③宫颈及子宫内膜恶性病变者；④患有其他系统疾病，不能耐受手术或麻醉者。

2 HUS 治疗中盆腔缺陷的解剖学基础及发展史

Shull 等[3]认为，阴道顶端下降是由于阴道顶端与宫骶韧带分离，而不是韧带本身的衰退。商晓等[4]研究表明宫骶韧带的极限载荷为37.3 N，具有强大的抗拉伸能力且不易变形，可作为治疗顶端脱垂的有效悬吊位点，从而可以在不改变阴道轴向的基础上使子宫恢复到正常的解剖位置，这更加证实了HUS治疗中盆腔缺陷的生物力学依据。DeLancey[5]的“三个水平”理论认为，由主骶韧带复合体构成的顶端支持（即第一水平）是盆底最重要的支撑结构，负责维持子宫和阴道上1/3 的正常位置。第一水平薄弱就会造成以子宫或穹窿脱垂及肠膨出和道格拉斯窝疝形成为特征的中盆腔缺陷[6]。治疗中盆腔缺陷最主要的是恢复其顶端支持结构。HUS 将阴道顶端悬吊至坐骨棘以上水平，既能恢复顶端解剖位置，又能保留阴道深度。

Miller[7]在1927 年首次报道了宫骶韧带悬吊术，McCall 于1957 年提出通过子宫切除同时行子宫直肠陷凹疝修补术的方法来治疗或预防肠疝。1997 年Wu[8]首次报道了腹腔镜下HUS。2000 年Shull 等[3]正式提出HUS。随后该术式不断改进，逐渐广泛应用于临床。目前临床常用的HUS 手术方式主要有开腹、腹腔镜、阴式和经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）4 种。对于没有生育要求的老年妇女，在行阴式或vNOTES 子宫切除术的同时，可选择阴式HUS 进行悬吊；而对于有生育要求的年轻患者，可根据具体情况选择保留子宫的开腹或腹腔镜下HUS。

3 HUS 不同手术入路的优缺点

开腹入路容易操作，不需要骨盆手术的高级训练，也不需要过多复杂的手术器械，但开腹入路伤口大、美容效果差、术后恢复时间长，并且HUS 主要在盆腔中进行，经腹入盆腔较为困难。

腹腔镜手术使骨盆下部结构的可视化程度高、术后恢复快、恢复期舒适、住院时间短、美容效果好，但其成本高、耗时长、学习曲线长，较难掌握。

与经腹手术相比，经阴道手术通过人体自然腔道进入，手术创伤更小。vNOTES 手术更是融合了阴式手术与腹腔镜手术的双重优点，除了更微创、术后恢复更快、美容效果更好外，其采用内窥镜，能够更加清晰地辨认盆腹腔内结构，操作范围更广，从而减少输尿管损伤等并发症的发生。

Lowenstein 等[9]对开腹HUS 的研究发现，随访1 年时有5 例（7%）存在客观解剖失败，其中4 例为前壁脱垂复发。Milani 等[10]的研究发现，阴式HUS 术后因复发而再次手术的患者POP-Q 分度中Ba 及C点脱垂程度更重，提示HUS 同时行阴道前壁修补术可降低手术失败率及复发率。

4 目前HUS 的开展情况

4.1 阴式HUS

4.1.1 阴式HUS 手术步骤 2000 年Shull 等[3]提出了阴式HUS 的手术步骤：阴式子宫切除术后标记宫骶韧带蒂，切开阴道上皮全层，暴露结缔组织和肠膨出囊。确定耻骨和直肠阴道筋膜的横切面，打开疝囊。用Allis 钳牵引宫骶韧带的残余部分，用对侧食指追踪宫骶韧带向骶骨方向的强悬吊组织。使用刺刀式牵开器将直肠向内侧牵拉，并用弯曲的Deaver牵开器固定肠道。使用一个长直持针器将1 条双股不可吸收编织线穿过坐骨棘骶侧韧带，另2 条缝线位于初始缝合线的远端（骶骨侧）。用塑料带圈（编号1～6）标记的夹子帮助识别3 条缝线的位置。在另一侧进行相同的步骤。侧方折叠修复耻骨颈和直肠阴道筋膜的中线（中心）缺损。移除阴道填塞物，静脉注射5 mL 靛蓝胭脂红染料，用双股缝线来关闭耻骨和直肠阴道筋膜横段的上部。膀胱镜检查，评估输尿管通畅性。确保输尿管完整性后，修整悬吊缝合线。必要时修剪阴道上皮，并用连续的聚乙醇酸缝线封闭。

2007 年鲁永鲜等[11]提出的阴式HUS 手术步骤如下：经阴道切除子宫后行阴道前壁修补术及无张力阴道吊带术，向上牵引阴道断端，在腹腔内触摸并确认坐骨棘和输尿管，暴露宫骶韧带。钳夹双侧宫骶韧带至坐骨棘水平，再次确认钳尖周围2 cm 内没有输尿管。用不可吸收线分3 针在坐骨棘水平或略高于坐骨棘水平上下缝合双侧宫骶韧带及道格拉斯窝，无明显肠膨出及直肠上段膨出者，采用宫骶韧带同侧折叠缝合，宫骶韧带缝合打结后留线。膀胱镜检查双侧输尿管，确认无损伤后，用留线缝合到阴道断端的耻骨宫颈筋膜和Denonvilliers 筋膜，依次打结，缝合阴道断端。测量阴道宽度，进行POP-Q 分度。

4.1.2 阴式HUS 效果评价 段磊等[12]对104 例因重度盆腔器官脱垂行阴式HUS 的患者进行了长达9年的术后随访研究，HUS 加膀胱镜检查的时间平均仅为（38±10）min，平均术中出血量为（208±100）mL。以下3 个问题为手术成功的判断标准：①脱垂最远端距处女膜≤0 cm（POP-Q 分度中，负值代表未脱出处女膜，正值代表脱垂超出处女膜），且顶端距离处女膜≤1/2 阴道全长；②根据问题“经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？”判定相关的脱垂症状消失；③未因脱垂而行再次手术或子宫托治疗。同时满足3 个标准的总体成功率为91.3%，符合标准②的主观成功率为95.2%，符合标准①及③的客观成功率为91.3%，顶端脱垂复发率为0。提示HUS 对顶端脱垂的解剖复位有持久显著的效果。

2018 年Milani 等[10]对533 例行阴式HUS 的妇女进行了平均32 个月的随访，发现术后脱垂的总体复发率为13.7%，但仅有1%的复发患者因症状性脱垂再次手术治疗。随后，Milani 等[13]关于经阴道子宫骶骨固定术和阴式宫骶韧带悬吊术的配对队列研究对104 例患者进行了平均35 个月的随访，发现虽然子宫骶骨固定术手术时间更短、出血量更少（P＜0.000 1），但2 组的总体解剖治愈率、主观治愈率及患者满意度相似。并且，宫骶韧带悬吊术顶端脱垂复发率明显低于子宫骶骨固定术（1.9%vs.21.2%，P=0.002），再手术率也较低（1.9%vs.13.5%，P=0.04）。

Jelovsek 等[14]的一项随机对照试验比较了阴式宫骶韧带悬吊术（188 例）与阴式骶棘韧带固定术（186例）联合或不联合围手术期行为疗法治疗盆腔器官脱垂的术后5 年疗效及对脱垂症状的影响，手术失败定义为：①POP-Q 分度法中的C 点下降超过阴道总长度的1/3；②POP-Q 分度法的Aa、Ba、Ap 或Bp点超过处女膜；③有阴道肿物感。研究发现随着时间的推移，手术失败率有所增加，阴式宫骶韧带悬吊术后5 年的手术失败率为61.5%，阴式骶棘韧带固定术为70.3%，差异无统计学意义，但是两者术后症状都有显著改善，术后随访期间因复发需要接受再治疗的患者较少。然而Pedersen 等[15]的一项队列研究回顾分析了95 例因中盆腔缺陷行HUS 的患者，平均随访7.2 年发现，有33 例（35%）患者因复发而再次手术治疗。这一比例高于Jelovsek 等[14]的研究结果（11.9%），可能是由于Pedersen 等[15]选择的研究对象术前脱垂分期高、有盆腔手术史的患者比例高等造成的，但影响再手术率的因素众多，仍需深入探讨。

4.2 腹腔镜HUS

4.2.1 腹腔镜HUS 手术步骤 年轻女性症状性子宫阴道脱垂的手术治疗是一个特殊的问题，尤其是当患者希望保留子宫功能、生育力和满意的性功能时。因此Wu[8]提出了腹腔镜HUS，其不仅提供一种微创的方法来解决这个问题，而且可以降低腹腔粘连的风险。其操作要点如下：取膀胱截石位，电视腹腔镜建立后，行阴道镜检查。两侧输尿管均从骨盆缘向下解剖至宫颈内口水平，用2 号Gore-TexTM 不吸收线和CV-2 针行荷包缝合，依次穿过左侧宫骶韧带、阴道后壁、右侧宫骶韧带和直肠乙状结肠浆膜层，最后回到左侧宫骶韧带，用推结器进行体外打结。助手将2 根手指插入阴道并轻轻向上推后，第2和第3 条缝合线以相同的方式放置，但穿过宫骶韧带的水平略高于第1 条缝线。这2 条缝线进一步悬吊阴道上部和宫颈，使之与骶前区的提肌板平行。并根据患者具体情况，行前后阴道吻合术或膀胱颈悬吊术。

2008 年朱兰等[16]提出了腹腔镜HUS 的手术步骤：合并宫颈延长者先行宫颈截除术，腹腔镜下观察有无盆腹腔粘连或其他妇科疾病并解决。探查双侧输尿管，在输尿管与宫骶韧带之间的腹膜下注射1∶200 000 的肾上腺素盐水。外推输尿管，在宫骶韧带外侧打开侧腹膜，从宫颈内口向上约达骶棘韧带水平分离双侧宫骶韧带。用不可吸收线自身折叠缝合宫骶韧带3～4 cm 后打结，在道格拉斯窝深处用可吸收线环形缝合双侧宫骶韧带及直肠浆膜层，封闭道格拉斯窝。合并阴道壁膨出者行阴道壁修补术。并将患者术后POP-Q 分度与术前进行比较。

4.2.2 腹腔镜HUS 效果评价 与阴式手术相比，腹腔镜下HUS 可以保留子宫，为有生育要求的患者提供了可能。且腹腔镜手术创伤小、术后恢复快、效果美观，近年来备受欢迎。

宋秀芝[17]将腹腔镜HUS 与传统手术进行比较发现，HUS 组出血量、手术时间、留置尿管时间、排气时间分别为（43.20±3.21）mL、（35.10±2.45）min、（25.12±1.21）h、（19.17±1.24）h，均优于传统手术组（P＜0.05）。鲍如如[18]和李红[19]分别将腹腔镜HUS 与阴道前后壁修补术进行比较，得到了相似结果。刘亚丽[20]观察了64 例行腹腔镜HUS 治疗子宫脱垂患者的临床效果，结果显示患者术后6 个月时POP-Q 分度的Aa、Ba、C、Ap、Bp 各指示点均较术前显著改善（P＜0.05）。此外，朱亚丽[21]和张勇[22]的研究发现术后患者性生活质量评分高于术前（P＜0.05），但阴道总长度无显著变化。Haj Yahya 等[23]对48 例腹腔镜HUS 术后患者进行了平均12 个月的随访，发现术后POP-Q 分度的Ba、C、Bp 点均明显改善（P＜0.001），解剖治愈率为85.4%，临床治愈率为95.8%。术后平均（22.2±12.4）个月，采用盆腔器官脱垂术后患者全身状况改善问卷（PGI-I）评价患者满意度，95.5%的患者表示病情明显好转（PGI-I-A）或好转（PGI-I-B）。随后，Haj-Yahya 等[24]对103 例阴式宫骶韧带悬吊术和48 例腹腔镜下宫骶韧带悬吊术的术后疗效进行了对比研究，阴式组中位随访时间12.5 个月，腹腔镜组中位随访时间11.5 个月，结果发现阴式组临床治愈率为96%，解剖治愈率为85.4%；腹腔镜组临床治愈率为98%，解剖治愈率为93.75%，2 组患者术后主观满意度均达95%以上。综上，HUS 可以在很大程度上恢复中盆腔缺陷的解剖结构，保持阴道的长度和轴向，患者术后客观和主观满意度均较高。与经阴道子宫切除术联合HUS 相比，腹腔镜HUS 的出血量、手术时间、术后疼痛和功能以及住院时间均有所改善，同时POP-Q检查阴道长度也有所改善。

4.3 开腹HUS

4.3.1 开腹HUS 手术步骤 Lowenstein 等[9]描述的开腹HUS 手术要点如下：向上提升子宫导致韧带拉伸，识别宫骶韧带，将3 根永久性缝线（扩张聚四氟乙烯，2-0 Gore-Tex；WL Gore，Flagstaff，AZ）分别放置在坐骨棘内侧接近坐骨棘的每侧宫骶韧带。缝合线按1～6 的顺序编号，在子宫切除和阴道断端关闭后，6 根缝线中每根缝线的一端通过阴道顶端的前盆内筋膜，另一端穿过后盆内筋膜。所有缝线都绑在更接近阴道前后肌肉处，并关闭任何潜在的肠膨出缺陷，并将阴道顶端抬高到骶骨。最后行膀胱镜检查，若膀胱完好，输尿管通畅，则剪线，移除标签；若输尿管梗阻，则从最远侧缝线开始，同侧缝线一次拆除一个，直到输尿管有尿液流出。

4.3.2 开腹HUS 效果评价 Lowenstein 等[9]一项纳入75 例开腹HUS 的研究显示，术后1 年有9 例（12%）复发或持续脱垂，5 例（7%）存在客观解剖失败，包括1 例穹窿脱垂和4 例阴道前壁脱垂，其中3 例接受了再手术治疗。杨纪实等[25]对17 例开腹HUS 和10例腹腔镜HUS 治疗子宫脱垂的患者进行了研究，27例患者手术均获得成功，平均手术时间（42±9）min，平均失血量（37±13）mL，术后POP-Q 分度指示点中的C 点和D 点均较术前明显改善。随访2～36 个月发现，手术近、中期的主、客观成功率均为100%。可见，开腹和腹腔镜HUS 对中盆腔脱垂都有良好的效果。但该研究缺乏长期随访结果，并且目前关于开腹HUS 的研究较少，还需进一步的研究才能获得更为可靠的结论。

4.4 vNOTES HUS 近年来，内镜技术飞速发展，患者也越来越追求更为微创的手术方式，vNOTES应运而生。

4.4.1 vNOTES HUS 手术步骤 Lowenstein 等[26]在1 例53 岁患有Ⅲ度子宫脱垂患者的手术视频中详细介绍了vNOTES HUS 的手术步骤：牵拉宫颈，环形切开宫颈阴道连接处，找到膀胱阴道腹膜反折，进入膀胱阴道间隙。打开后腹膜反折，牵拉对侧阴道壁，反向牵拉宫颈，暴露并钳夹切断宫骶韧带，缝合阴道残端1 针缩小切口。将切口保护套放入阴道，置入port，向腹腔内充气，将3 个trocar 放进port，分别置入双极电刀、抓钳和10 mm 的30°内窥镜。用抓钳向对侧牵拉宫颈，辨认出阔韧带前后叶，然后辨认并切断子宫血管。通过切断卵巢固有韧带切除卵巢和输卵管。进入道格拉斯腔，通过牵拉和触摸辨认宫骶韧带及确定坐骨棘，每侧宫骶韧带缝合2 针。撤除port及切口保护套，将缝线结扎至前后联合，固定到接近阴道断端和宫骶韧带的阴道顶端，将4 个缝线系紧，使阴道残端接近宫骶韧带。

4.4.2 vNOTES HUS 效果评价 vNOTES 利用阴道这一体表自然开口作为内镜手术通道，避免了腹壁切口瘢痕，提高了美容效果，并减少了手术损伤。2019 年Matanes 等[27]报道了30 例vNOTES 下行子宫切除术和宫骶韧带悬吊术的病例，中位子宫切除时间为38 min（15～55 min），中位宫骶韧带悬吊术时间为17 min（14～27 min），中位术中估计失血量为20 mL（20～250 mL），住院时间为2 d（2～3 d）；而且后15例的中位宫骶韧带悬吊术时间[15 min（13～28 min）vs.25 min（18～39 min），P=0.03]、中位术中估计失血量[20 mL（10～70 mL）vs.70 mL（40～100 mL），P=0.011]与前15 例相比显著减少。提示vNOTES 手术可以通过增加操作次数来提高术者的手术技巧，学习曲线短，具有可行性。但目前尚缺乏关于vNOTES HUS 与其他手术方式的对比研究和长期随访研究，仍需更高质量的随机对照试验来改进技术、验证其安全性和疗效。

5 HUS 围手术期相关情况

HUS 是纠正中盆腔缺陷的常用术式，因其悬吊位点较高，故能保留较深的阴道，使阴道功能得以恢复，通过封闭子宫直肠陷凹还可治疗肠膨出，并且因其采用自体组织进行修补，还减少了网片相关并发症。由于HUS 将宫骶韧带作为悬吊位点，所以，宫骶韧带本身松弛薄弱的患者不适用此术式。

鲁永鲜[28-29]认为阴式HUS 适应证为：①中盆腔脱垂；②有保留阴道功能意愿的患者；③盆底支持组织健康；④有网片并发症高危因素者；⑤阴式手术需同时行其他修补手术者。腹腔镜或开腹HUS 的适应证为：①作为脱垂修复术式其适应证同阴式HUS；②年轻且内科合并症少者；③有其他经腹手术指征；④能耐受经腹手术者。张迎辉等[30]回顾性分析了79 例阴式HUS 患者，术后整体成功率为86%。

张坤等[31]指出HUS 主要是以有或无轻度阴道前、后壁膨出的中盆腔脱垂为手术适应证。其对10 例腹腔镜HUS 术后患者进行了12 个月的随访，术后主、客观治愈率均为100%。夏志军[2]在《女性泌尿盆底疾病临床诊治》中提出HUS 适应证为：①子宫或阴道穹窿Ⅰ～Ⅱ度脱垂者；②子宫直肠陷凹疝者。同时指出该手术术后42 个月成功率在69%～91%之间。

HUS 采用自体组织进行修补，相较于应用替代材料的手术，其由网片造成的并发症显著降低。同时，HUS 将穹窿悬吊至坐骨棘水平，尽可能地维持阴道的深度，患者术后性功能也有较大改善[32]。HUS 常见的并发症主要有输尿管损伤或梗阻、S1～4 神经压迫痛及尿路感染等[33]。

输尿管损伤或梗阻是HUS 特有的并发症，其发生率为1%～11%[10,15,33-35]。通过术者的解剖学知识、术中反复仔细辨认大多可避免。大多数输尿管损伤或梗阻通过膀胱镜检查可以发现，一旦发生输尿管梗阻，往往通过拆除缝线即可缓解，仅有少数需重新移植输尿管[30,33,36]。与传统阴式HUS 相比，腹腔镜或vNOTES 入路的一个明显优点是手术视野的放大，这可以更容易地解剖和增强盆底支撑结构的识别，从而更精确地缝合。因此，这两种入路能帮助限制损伤，特别是对输尿管的损伤。Houlihan 等[37]将152 例阴式宫骶韧带悬吊术与54 例腹腔镜下宫骶韧带悬吊术进行比较，结果发现腹腔镜组无输尿管梗阻，阴式组有14 例（9%）出现梗阻（P=0.023）。

HUS 术后易发生S1～S4 神经压迫痛，表现为腹股沟、大腿及臀部疼痛。Barber 等[38]对188 例宫骶韧带悬吊术和186 例骶棘韧带悬吊术的研究发现，宫骶韧带悬吊术组较骶棘韧带悬吊术组引起的新发或恶化的臀部疼痛少（4.6% vs.10.5%，P＝0.043），腹股沟和大腿疼痛差异无统计学意义。宫骶韧带悬吊术组术后2 周时腹股沟和腿/大腿疼痛分别为8.7%和8.5%，术后4～6 周时为3.8%和5.2%，术后2 周时因疼痛所需麻醉药的概率（6.6%）较骶棘韧带悬吊术组（14.4%）小，术后4～6 周时宫骶韧带悬吊术组没有患者因疼痛需要止痛药。可见，随着时间推移，大多数患者的疼痛可以自行减弱或消退，无需二次手术或特殊治疗。

尿路感染常出现在阴式或vNOTES HUS 术后，腹腔镜及开腹HUS 术后少见。

HUS 其他少见并发症还包括肠损伤、骨盆脓肿、缝线侵蚀、性交困难等，多随时间推移而症状有所减轻，极少出现持久后遗症[2]。

6 结语与展望

HUS 作为采用自体组织修复中盆腔缺陷的手术方式，因能较好地恢复顶端支持结构、并发症少、再手术率低、费用低等优点，在临床上逐渐广泛应用。随着HUS 多入路途径的开展以及对解剖的深刻认识，该手术的成功率不断提高，其适应证也有较大改善，但不同手术入路的适应证也不尽相同，因此严格掌握各手术入路的适应证及术者对多种手术路径技巧的提高是提升该术式手术疗效的关键因素。