老年肺结核营养风险及营养支持治疗研究

李剑鹏

（梧州市第三人民医院肺科，广西 梧州 543000）

WHO 报告显示，近3 年来全球结核病患者例数逐年上升，其中95%的肺结核发生在发展中国家，新发肺结核患者人数＞50%，其中中国新发肺结核人数位居第三[1]。肺结核病属于慢性消耗性疾病，患者或多或少均呈现营养不良现象，组织器官、免疫功能由于营养缺失，无法发挥较佳作用，从而加重肺结核发展，形成恶性循环，这充分体现机体营养状况对患者影响较大，对疾病发展及预后起到较为重要的作用。因此，及时对患者进行良好的营养干预，可促进患者疾病康复。国内外研究显示，对存在营养风险或已处于营养不良状态患者进行营养支持，绝大部分患者临床症状可得到改善，预后恢复缩短，并发症发生率降低。国内第五次肺结核流行病学抽样调查报告显示，活动性肺结核患病率可随患者年龄增长而增加，而肺结核发病高峰年龄为74～80 岁[2]，因此老年肺结核群体是临床需要重点关注的特殊群体。既往研究显示[3]，同性别、年龄＞65 岁的肺结核患者营养不良发生率显著高于年龄≤65 岁患者，可能与患者年龄增加、慢性基础性疾病增加、自我护理能力较差、缺乏营养知识、抵抗力较差有关。作为一种慢性疾病，肺结核需长期服用药物进行治疗，而长期药物摄入可导致老年患者产生不良情绪、食欲减退，而以上情况亦会对患者营养状况造成影响，使患者产生营养不良风险或导致营养不良[4]。因此，对患者进行合理营养风险评估，是对其进行营养支持的基础。本文主要对老年肺结核患者营养不良的危险因素及营养支持对策进行总结，旨在为临床治疗老年肺结核提供帮助。

1 肺结核营养不良的危险因素

肺结核患者由于机体免疫力下降、代谢功能紊乱等原因，易并发代谢类疾病，如糖尿病等；且肺结核作为慢性消耗性疾病，可增加机体代谢分解功能，消耗机体内脂肪储存，使患者出现消瘦、营养不良等状况。临床研究显示[5]，老年肺结核合并代谢类疾病患者营养不良几率更高，其原因为机体对营养摄取量较差，也与身体机能密切相关。有研究显示，入院时出现病灶空洞情况、年龄、出院后饮酒、并发代谢类疾病均为老年肺结核患者发生营养不良的独立高危因素。入院时病灶空洞严重患者易出现药物渗透性较低情况，从而减少药物疗效，为结核菌提供较为良好的发展环境，进而加重机体消耗，加重患者营养不良状况。随着年龄增加，患者机体功能减退、免疫力下降、自我效能降低，自身维持较佳营养状况便更加困难，营养不良几率增加[6，7]。出院后饮酒患者营养不良状态的风险较大，探究其原因为饮酒可伤害肝细胞，从而影响机体营养代谢功能，对患者营养状态造成影响。并发代谢类疾病则可导致机体代谢紊乱，除肺结核外、代谢类疾病亦会对机体造成消耗，导致代谢增加，营养不良。

2 营养风险与患者血清指标的关系

ALB 属于人体中常见蛋白质成分，对于维持血液胶体渗透压、体内物质代谢起到十分重要的作用。马亮亮等[8]研究显示，血清ALB 浓度降低可见于蛋白质摄入不足或消化吸收不良以及慢性消耗性疾病患者。孙江华等[9]指出，低血清ALB 患者更易死亡，提示ALB 水平对肺结核患者病情发展及预后起到重要作用。胆固醇属于人体组织中的重要物质，可参与细胞膜形成，是维生素D、胆汁酸、甾体激素的原料。陆晓凤等[10]研究指出，胆固醇与肺结核密切相关，其可直接参与其吞噬结核分枝杆菌的功能。还有研究提出胆固醇可参与细胞毒性淋巴细胞分化和增殖，而活化的CD4+、CD8+、淋巴细胞通过招募巨噬细胞和释放细胞因子来控制结核感染，高胆固醇饮食的肺结核患者痰培养转阴率明显加快[11,12]，因此低胆固醇可能是肺结核的危险因素。总之，除老年肺结核患者常见营养风险危险因素外，ALB、胆固醇等血清指标亦对患者是否存在营养风险具有一定指示作用，可应用于老年患者营养风险评估中。

3 营养风险评估方法

国内外研究肺结核患者营养状况常用工具为欧洲营养风险筛查2002 （nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型营养评定（mini nutritionaalassessment，MNA），两者均对老年肺结核住院患者具有较好预测价值及信效度，且两者相关性良好，适用于老年肺结核患者营养风险评估[12]。NRS2002量表共分为3 个维度：年龄、营养状况、疾病状况，可用于评估住院患者是否存在营养风险，给予营养支持是否会对临床结局造成影响，可对患者病死率、住院时长等进行评估，预测患者临床结局。该量表总分为7 分，分数≥3 分时则提示患者存在营养风险。有研究显示[13]，当患者NRS2002 分数≥3 分时，其病死率增加，且医疗费用及再住院率随之增加；使用生活质量测定量表（QOL）对其进行评估时显示，患者生活质量均显著下降。有学者指出[14]，患者年龄与NRS2002 得分呈显著正相关，当患者年龄增加时，营养风险发生率随之升高，与年轻患者相比，老年肺结核患者营养不良发生率极高。既往研究结果表明[15]，NRS2002 对老年肺结核患者营养状态评估效果十分理想，其营养不良筛查率敏感度可达100%，应用效果极佳。因此，在患者入院时使用NRS2002 量表对其营养状态进行筛查十分必要。MNA 量表包括体质量下降、活动能力、急性疾病、应激精神状态、饮食等评估内容，对老年肺结核患者营养状态筛查敏感度与NRS2002 量表相比不相上下，也是国际推荐营养筛查常用量表之一。张燕等[16]研究指出，该量表对于老年慢性病住院患者筛查效果较佳。有研究对MNA 量表的营养不良预测效能进行评估，并进行工作特征（ROC）曲线绘制，结果显示其AUC 为0.851，表明该量表具有良好预测价值[17]。

除量表评估外，营养状况还需其他机体相关指标进行评估。BMI 属于临床最常见机体营养状态评估指标，可对机体营养状态进行综合反映，尤其适合慢性疾病营养检查。李薇等[18]研究指出，BMI 为临床老年患者判断营养情况最为直观的指标之一。BMI评估被广泛应用于临床各类疾病患者的机体营养状态中，如食管癌、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭等。有研究显示[19]，与BMI 正常患者相比，BMI 较低患者结核病菌转阴率时间显著延长，提示BMI 指数与患者康复程度息息相关。除BMI 指标外，实验室检查指标也可用于营养状况的评估中，包括血红蛋白（Hb）、总淋巴细胞计数（TLC）、全血红细胞计数（RBC）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血清总蛋白（TP）、C-反应蛋白（CRP）、血清钙（Ca）等，以上指标均在临床研究中获得较好的效果，适用于评估老年肺结核患者营养状况[20]。人体测量指标包括身高、胸围、小腿围、三头肌皮肤褶皱程度、上臂围等，可通过计算这些指标得到人体测量系数，从而对机体营养状况进行评估，临床应用效果亦较佳[21]。

4 营养支持干预

针对老年肺结核患者的营养支持干预方法包括入院评估、健康教育、明确饮食原则、控制营养摄入、营养记录等。

入院评估是所有住院患者入院时均应进行的基本检查，评估内容包括患者姓名、年龄、病史、身体状况、意识状态等，其目的在于为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。由于肺结核患者入院后由继发营养不良风险，因此在肺结核患者入院时对其进行入院评估十分重要。在肺结核患者入院治疗时，医护人员应对患者营养风险进行准确评估，根据评估结果将风险分为“低风险”“中风险”“高风险”，并根据不同风险程度进行不同干预措施。高风险患者应是干预的重点关注人群，除营养风险评估结果外，医护人员还应根据患者文化程度、既往病史、饮食偏好、合并病症等进行个体化方案调整，便于患者更好接受。张艳丽等[22]研究结果显示，入院评估对于患者后续营养干预具有良好的指导作用。

健康教育是指有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量的一种教育形式，其目的在于提升患者自我护理能力、自我效能，以及提升对疾病的认识水平，从而对营养不良进行预防。对于肺结核患者的健康宣教内容应以“肺结核与营养状况的关系”“肺结核患者应遵守的饮食原则”“不同食物的营养成分”等为主。患者的文化程度则决定其对健康宣教的理解程度，而老年肺结核患者文化程度普遍较低，因此对于此类患者应采用浅显易懂的语言进行宣教，有条件者可配合图片、视频等进行宣教，增强宣教效果。研究显示，良好的健康教育可提升患者营养干预依从性，对患者主动接受干预产生积极影响，进而显著改善患者营养状况[23]。

肺结核患者消耗能量较高，其对饮食要求亦较为严格，此类患者日常应以高蛋白、高维生素、低热量饮食为主。高蛋白、高维生素可增强患者体能，改善患者营养状况；低热量食物可避免患者摄入量过多导致体重增加。医护人员还可根据患者自身合并基础病情况对其饮食进行限定，如糖尿病患者应禁食糖类食物、食用低碳水食物；高血压患者应保持低钠高钾饮食，控制血压，促进患者康复。王传湄等[24]指出，对于肺结核合并糖尿病等老年患者进行饮食干预，可显著改善患者血糖水平及营养状况，应用价值良好。

营养成分摄入主要与患者自身饮食习惯及体重状况有关，因此医护人员在为肺结核患者制定个体化饮食方案时应对其饮食习惯及身体状况进行评估。每日摄入能量应控制在30～40 Kcal/kg，保证碳水摄入应占总能量的60%，蛋白质15%，脂肪30%。根据患者用餐习惯分为三餐、四餐制，确保患者每日摄入足够能量。冯喜荣等[25]研究显示，蛋白质饮食干预可显著提升老年肺结核合并糖尿病患者营养状况，对其血脂、血糖、免疫力亦有提升作用。

在患者营养干预期间，应鼓励患者对自身每日摄入能量进行记录，包括每种食物摄入量、每日用餐次数等，每周进行一次体重监测，观察自身营养状况变化，根据营养摄入水平合理调整营养方案，避免摄入量过多，也为后续医护人员进行饮食调整做出参考。研究显示[26]，在进行营养记录干预后，患者对于自身营养状况了解更为全面，更有利于帮助患者改善营养计划。

在患者出院后，若其饮食方案发生改变，则可能导致营养不良再次发生，因此对患者实行出院后延续性护理十分重要。可建立微信群，随时与患者保持联系，了解患者状况；定期进行电话随访、上门随访，若患者出现不适提醒其来院就诊。

5 营养风险状态与临床结局关系

营养风险概念发展所基于的假设是营养支持不仅适用于已存在营养不良的患者，同时也适用于因疾病、创伤或手术所致的应激代谢状态，营养需要量增加的患者。营养风险从概念提出时就表明其和临床结局间的密切关系，即现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险。从定义可以看出营养风险筛查的目的是关注不良临床结局出现的风险，因为改善临床结局才是医疗护理实践的终点。相对于无营养风险者，有营养风险的患者并发症及死亡率增加，住院时间延长、住院费用增加。陈梅英[27]等研究显示，肺结核合并糖尿病患者进行营养支持干预，可显著缩短患者住院时间，减少其治疗费用。总之，老年肺结核患者属于营养不良高发人群，应将其营养状况设置为关注重点，对其进行早期营养风险评估，并进行相应的营养支持干预，从而降低营养不良发生率，提升其生活质量及生存率，改善临床结局。