后疫情时代重症医学住院医师规范化培训的总结与思考

柳 舟，夏文芳，张 亮，卢章洪，詹丽英， 王常永，王 璐，吴玲玲，王小青

(武汉大学人民医院：1.重症医学科；2.放射科；3.教学办公室，湖北 武汉 430060)

2019年12月不明原因肺炎出现，导致严重的公共卫生事件，不久病毒被分离并命名为新型冠状病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)[1-2]。新型冠状病毒性肺炎发生以来，疑似及确诊例数不断攀升，严重威胁人民健康。湖北省疫情严重而医疗资源短缺，全国同心同力共4.2万医务人员参与支援新冠疫情的防控工作，其中重症医学科医务人员高达1.9万人，占援鄂医疗人员的45%[3]。每在重大疾病(SARS、中东呼吸综合征、COVID-19等)及灾难前(汶川地震、爆炸事件、有毒有害物质大量泄漏)重症医学科医务工作者敢于肩负重任，利用学科的专业性及技术性，为公众健康保驾护航，成为守护危重患者生命最后的防线，充分展现其规范性且专业化的救治能力[4]。

后疫情时代，不仅面临疫情随时可能复发的风险，而且伴随人口老龄化现象，围手术期及器官移植术后危重症老年患者比例大大增高，同时人民对健康需求日益提高，重症医学科的必要性及重要性不言而喻。学科发展的关键在于高素质人才的培养，而人才培养的关键在于不断总结、思考与改革教学方案。重症医学科作为新兴学科相对起步晚，目前教学存在不少问题，比如：忽视医学伦理、社会医学教育、医疗法律法规教育相关问题；教师资源匮乏；教学热情及积极性有待提高；临床操作及技能教学难度大；重症实践基地及教学设备相对不足；教学反馈系统及双向交流有待提高；病房封闭式管理，院感爆发/聚集，查房及操作人员限制；床边教学及实践操作教学机会受限等[5-7]。

本文基于后疫情时代的特征以及住院医师规范化培训制度(简称：住培)，结合自身经验对重症医学科住培教学方案以及存在问题进行总结与思考。拟通过加强思想政治建设、强化公共卫生及预防医学知识的学习、建立互联网课程及网络学习平台、加强可视化操作培训力度、强化整体化及系统化治疗观点、重视医学人文素质教育培养等多方面提升教学质量与水平，同时提高住院医师的主观能动性及满意度，为其职业生涯奠定坚实的基础。

1 加强思想政治建设

1.1 增加住院医师的职业认同感

古人云“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁纯良，不可信也”，医者职业地位的崇高，亘古未变。医学作为神圣而古老学科，熠熠发光。良好和谐的职业氛围是增加职业认同感的关键，职业认同感则是激发医师不断学习以及进步的源动力。重症医学科作为与疾病抗争的重要战地，与死神竞赛，力挽狂澜，职业的崇高感以及使命感更强。如何提升住院医师的职业认同感？首先，教师要以身作则，具备高尚的职业操守、责任感以及使命感，言传身教，营造良好医疗氛围；其次，以疫情为思政教育结合点，培养住院医师正确的世界观、价值观、人生观以及家国情怀；再次，教师对住院医师临床工作给予更多肯定、支持与鼓励[8]。

1.2 培养具有爱国主义、奉献精神的人才

带教教师应充分发挥党员的先进模范作用，引导学生“不忘初心，牢记使命”，传承并继续弘扬新时期爱国主义以及甘于奉献的精神。新冠疫情使我们深刻认识到中国特色社会主义制度的优越性，更加坚定“四个自信”，怀有“苟利国家生死以，岂因祸福避趋之”的爱国情怀[9]。有“国”才有“家”，后疫情时代更要加强爱国主义主题学习，强化爱国主义精神以及奉献精神。

1.3 白衣执甲、逆行出征，回顾时代楷模

2020年注定被历史永远铭记，突如其来的新冠疫情，全球进入战“疫”时代。医务人员白衣执甲、逆行出征，这次铭记了太多的感动，“天使白”是对其最崇高的礼赞。举国上下医务人员并肩作战，钟南山、李兰娟、张定宇等作为时代楷模战斗在前线，为国家安全稳定、人民健康义无反顾的付出。通过多形式学习时代楷模的先进事迹，参观武汉市抗疫博物馆、火神山医院、雷神山医院，疫情期间医务人员用实际行动践行初心与使命，展现了大爱无疆的医者风貌以及甘于奉献的责任担当。

2 强化公共卫生及预防医学知识的学习

2.1 加强公共卫生医学以及预防医学课程的设置

新冠疫情期间，公共卫生及流行病学专业队伍短缺，疫情早期医务人员的防护意识及能力相对不足导致严重的伤亡，充分暴露了我国医学教育缺乏系统性及完整性，在预防和应对公共卫生危机中存在明显短板——重“技”而轻“道”，重“治”而轻“防”，重“专”而轻“全”[10]。面临重大疫情之际，猝不及防，被动应战，教训沉重。追本溯源医学教育应更加重视公共卫生、流行病学、预防医学等学科权重，增加相应课程设置、加强课后讨论学习并形成多元化考核制度，同时加强师资力量培训、提升教学水平；也应增加公共卫生设备及资源的投入。

2.2 促进基础医学、临床医学、预防医学、灾难医学的融合

古人云“上医治未病，中医治欲病，下医治已病 ”，预防医学重要性不言而喻。医学教育往往重治轻防，忽视预防医学以及灾难医学。预防医学以“环境-人群-健康”为模式，运用现代医学知识和方法研究环境对健康影响的规律，制定疾病预防措施，促进身心健康。重视预防、学会预防、指导预防，可有效减少人群慢性疾病的患病率，促进公共健康。灾难医学是研究在各种灾难情况下，实施紧急医学救治、疾病预防与卫生保健的学科，是多学科交叉融合的新兴边缘学科，具有实践性、灵活性较强的特点[11]。新冠疫情再次重申预防医学和灾难医学的重要性与紧迫性，可通过教学实践基地进行情景模拟教学，夯实基础理论知识，同时寓教于乐，在模拟教学中反复加强急救技能及救援经验的积累。促进基础医学、临床医学、预防医学以及灾难医学，“四位一体”融合，不仅有助于“健康中国2030”的实施，而且有助于建立健全医学人才培养体系，培育卓越医师[12]。

2.3 强化公共卫生事件的应急培训

医学是整体性、系统性的顶层设计，注重基础医学与临床医学的同时还应侧重公共卫生知识及理论的学习。建议采用情景化模拟教学，模拟真实的场景、真实的病患，在团队协作与应急模拟演练中，融入理论知识，运用多种教学方法(PBL、CBL以及LBL)强化应急处理能力的培养[13]。通过拓展校外实践基地寻求多学科平台跨境合作，例如医学院校可与急诊120中心、地震灾害局、消防中心、疾控中心以及食品药品监管局等多部门合作，跨平台的教学实践，不仅加强对公共卫生的直观认识、理解以及认同度，同时强化薄弱环节的学习。

2.4 加强院感知识培训、三级防护相关知识

疫情初期，防护经验相对不足以及医疗资源短缺等诸多原因导致较严重的损失。后疫情时代，需要不断强化并考核院感(手卫生、标准预防、三区两通道等)、三级防护(消毒、隔离、穿脱隔离衣)等基础知识。重视院感，加强保护性隔离以及床边隔离，积极寻找病原学，减少院感聚集；“双向防护”；强化手卫生以及七步洗手法；时刻牢记标准预防的“两前三后”，警惕院感爆发；定期组织院感专题知识的培训及考核，最大程度减少职业暴露。

3 建立互联网课程以及网络学习平台

3.1 建立互联网精品课程

培养优秀的教师团队，鼓励教师分批参与中华医学会重症专科资质培训班(Chinese Critical Care Certified Course, 5C)，夯实系统性理论基础(重症检测原理与方法、心肺脑复苏、休克、血流动力学监测、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、肠内/外营养、镇静镇痛治疗等)，熟练且规范的掌握重症各种实战操作技能(床旁超声、中心静脉穿刺置管、人工气道建立、机械通气、血流动力学检测、血液净化等)[14]。鼓励教师在临床工作中不断总结思考，根据真实的临床病例，进行PBL联合CBL教学，利用视频、音频以及相关影像学图片等多元素丰富课堂形式及内容，激活学生的主观能动性，同时结合疾病诊疗指南，回顾性点评诊疗过程，有效地提升教学质量。授课同步录制视频，网络同步直播课程，方便线上继续学习。

3.2 建设网络学习平台

5G通讯时代的到来，大数据、云计算、人工智能等为互联网教学注入新的活力。根据重症医学的学科特点设置专题学习内容，理论基础知识类(如：急性呼吸窘迫综合征的诊疗、多器官功能衰竭的综合治疗、脓毒症指南与专家共识、镇静镇痛、营养支持、出血及凝血功能障碍等)、疑难病例讨论类(死亡病例、危重症病例等)、文献学习类(前沿试验设计课题、重症相关指南)、科研思维及方法类(科研思路、设计、统计以及结果分析)、医学人文类(医学伦理、法律法规、人文素养)等。精品网络课程可通过腾讯会议、微信公众号、App等实时发布，住培医师可随时随地学习。

4 加强可视化操作培训的力度

4.1 强化临床操作技能理论知识的学习

重症医学科教学难度不仅体现在系统性而全面的临床理论知识的学习，而且体现在相对复杂的临床操作，如建立人工气道、中心静脉穿刺置管、纤维支气管镜、心肺复苏、血液净化及血流动力学检测等。复杂的临床操作技能学习，需要更多时间以及经验的积累。以最常见的中心静脉穿刺置管为例，首先应系统学习基础知识，明确中心静脉的定义、穿刺部位、周围临近组织的解剖结构，熟知适应证、禁忌证、并发症以及相应的处理方法。系统学习理论知识后反复进行临床观摩以及实践，方能达到最佳的教学效果。

4.2 加强床边超声及内窥镜的培训

ICU住院患者病情危重，绝大多数抢救过程中需要紧急气管插管呼吸机辅助呼吸、迅速开放中心静脉通路，甚至需要体外模肺等高级生命支持治疗。依靠可视化仪器(如可视喉镜、支气管镜、床边彩超)直视下操作，大大提高操作的成功率，同时减少操作意外以及相关并发症，有助于提高临床操作技能。同样以中心静脉穿刺置管为例，首先带教教师应讲解超声相关的基础知识，如何根据穿刺部位选择合适体位及超声探头、识别动/静脉血管以及周围邻近组织、如何定位目标血管并测量皮下距离。反复床边超声实践演练后，学生可在教师指导下独立定位，尝试穿刺置管，借助床旁胸片进行导管定位，并在操作实践中不断总结与思考，提升操作技能。

4.3 利用教学模具及可视化仪器，加强操作的培训力度

合适的教学模具也是提升教学质量的关键，临床操作往往具有一定的风险，且抢救过程中对操作者的熟练度要求更高，因此住院医师实际动手机会可能相对较少。临床技能的培训可利用教学模具以及可视化仪器，加强操作的培训力度[15]。以气管插管为例，初学者可选用可视喉镜，挑起会厌后直视下观察声门位置以及开合状态，声门开启时立即插管，大大提高了成功率。呼吸机相关原理以及参数调节学习过程中，教师可利用人工模肺，同步调节呼吸机模式以及参数，在直视下观察膜肺的呼吸状态。可视化操作降低了操作的难度，可在一定程度提升住院医师的成功率，缩短操作时间，减少并发症，同时增加学习的兴趣及自信。

5 强化整体化及系统化治疗观点

5.1 注重整体化治疗观点

重症患者病情危重、进展迅速且大多合并多器官功能不全，因此临床诊疗思维具有独特特点。正确识别致命性危险疾病，及时处理，可最大限度减少死亡。重症医学诊疗思维强调整体观点，边诊断边治疗，纠正紊乱的病理生理状态，抓住重点、动态观察、整体协调、辨证施治[16]。教学中贯穿整体化治疗的观点，救治过程中抓住威胁生命的主要矛盾，综合动态评估疾病变化。把握整体治疗观点，明确各器官系统的协调作用以及关联性，关注受损脏器的同时加强对其他器官功能的维护，动态调整诊疗计划，促进机体内环境稳定。

5.2 注重系统化治疗

重症医学科涉及病种多且复杂，如复杂大型手术术后(如器官移植术后)、急性器官功能衰竭(呼吸衰竭、心衰、肾衰)、血流动力学不稳定(休克)、心搏骤停复苏术后、严重水电解质酸碱平衡紊乱、危重病理产科等，临床诊疗应注重系统化，多学科协作，兼顾各器官系统的相互作用。例如：车祸导致多发伤患者，不仅需关注局部(伤口清创处理以及骨折固定)，还需注重整体完善必要全身检查(是否合并急性心肌梗死/心包填塞、脊髓神经损伤、脑出血、腹腔脏器损伤等)。系统化诊疗需多学科协作，第一时间做出最全面系统化整体性治疗方案，并动态监测，及时根据检查结果调整治疗方案。

6 重视医学人文素质的培养

6.1 加强医学人文课程的设置

人文素质是指人自身如何处理自然、社会、他人关系以及人自身理性、情感、意识等社会属性方面问题。人文素质教育长期是医学教育的短板，医学课程以“两课”《马克思主义理论》《思想品德修养》为主体，《医学伦理学》《医患沟通》《医学美学》《医学哲学》《医学史学》《医学职业规划与职业素养》《医学法律法规》等人文课程较少问津，导致医学生人文素养欠缺[17]。“博学而后成医”，是医学教育不变的信条。加强医学人文课程设置，可为医学注入新的元素和色彩，丰富医学生情感，点燃医学热情。

6.2 加强及时有效的医患沟通

ICU由于封闭式管理，患者与家属隔离，一定程度上增加患者及家属的焦虑。同时，由于患者病情多变、医疗费用相对较高、各种特殊诊疗(血液净化、呼吸机、ECMO)以及监测(血流动力学监测、中心静脉压监测、漂浮导管监测、PICCO监测等)，家属对医患沟通的期望更高。根据患者所处不同疾病阶段，医患沟通的重点不尽相同。医师应根据患者具体情况，积极主动与家属真诚地沟通交流，具备一定共情心。

6.3 加强危重患者临终关怀以及家属的人文关怀

2020年新冠疫情发生，揭示生命的脆弱与人生无常，疫情使个体的生死观点遭受巨大冲击。重症医学科医师作为生命最后守门人，死亡教育重要性不言而喻。死亡教育是以死亡为主题，探究死亡、濒死与生命的关系，帮助个体了解死亡、理解生命的意义，从而改变其想法、感受、价值观乃至行为模式[18-19]。死亡教育有助于帮助患者正确面临死亡、接受死亡，减轻焦虑不适心理压力，从容接受生命终止。对于危重症患者，应加强临终关怀，减少不必要的有创诊疗措施，使用合适的镇静镇痛药物，同时建议设置单独临终关怀室，家属陪伴患者走完人生最后的旅程。医生应给予患者家属最大程度的人文关怀，安抚家属情绪，减轻家属的急性应激。

7 结语

新冠疫情突发，是对我国医学技术水平以及医疗救治能力的考验，医务人员同心协力并肩作战，虽然取得胜利，但也暴露较多不足，如公共卫生、流行病学、传染病学、院感防控、临床检验、急救操作技能等不足。痛定思痛，不断反思医学教育，总结并不断探索后疫情时代如何培养高素质卓越医师。“生于忧患，而死于安乐”，在经济、技术、文化迅速发展的今天，重症医学科住院医师应以更高水平要求自己，厚积薄发，方能在关键时刻处变不惊、游刃有余。向时代优秀楷模学习，为国为家无私奉献，努力成为有能力、有担当、有情怀的新时代医者，勇于面对未来不可预知的挑战，为人类健康事业做出更大的贡献。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

致谢：本文得到武汉大学医学部教学研究项目的资助，夏文芳教授、詹丽英教授、教学办公室卢章洪老师的指导。

作者贡献说明：柳舟，夏文芳，设计论文框架以及结构；柳舟，张亮，论文撰写；王常永，詹丽英，卢章洪论文指导与修改；王璐，吴玲玲，王小青论文排版以及再编辑。