电视胸腔镜下左侧巨型肺大泡切除术麻醉分析一例

林仙菊 林峰 杨勇

电视胸腔镜下肺大泡切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。然而，巨型肺大泡患者麻醉期间，当控制通气不对胸腔打开时，会增加肺大泡张力导致肺大泡破裂，出现张力性气胸，严重者出现急性呼吸困难而死亡［1］。因此，临床手术的麻醉管理要求逐渐提高。本文报道1例电视胸腔镜下左侧巨型肺大泡切除术的麻醉管理。

1 临床资料

患者，男，53岁。因“活动后气促1年”就诊，入院诊断为：1.左侧巨大型肺大泡；2.高血压病。既往高血压病史3年，规律服药（卡托普利，2片/次，1次/d；尼莫地平，2片/次，1次/d）。查体：患者神志清，体温（T）36.5 ℃，脉搏（P）81次/min，呼吸（R）20次/min，血压（Bp）169/95 mmHg；左肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音；心音有力，心律齐，心脏各个瓣膜区未闻及明显病理性杂音。辅助检查：胸部CT平扫（2020年7月29日）：左侧巨型肺大泡（左肺被压缩约95%），伴纵隔右移，建议治疗后复查。心电图示：1.窦性心律；2.ST段改变。颈动脉、两下肢血管彩色多普勒超声未见明显异常。心脏超声示：心脏位于右侧胸腔，左室舒张功能减退，LVEF 64%。头颅MRI示：1.两侧额叶皮层下少许腔隙灶；2.脑动脉粥样硬化表现。血常规、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、甲状腺功能均未见明显异常。血气分析：pH 7.43，PaCO241 mmHg，PaO294 mmHg，Lac 1.4 mmol/L，K+3.6 mmol/L，Na+138 mmol/L，Ca2+1.10 mmol/L，吸氧浓度条件21%，动脉血氧饱和度98%。

行电视胸腔镜下肺大泡切除术，患者进入手术室后局麻下行右手桡动脉穿刺，监测动脉压、右颈内深静脉穿刺置管，有创动脉血压为175/109 mmHg，心率90次/min，SpO294%。麻醉诱导前，由胸外科医生根据患者胸部CT定位，取左侧腋中线第6肋间，局麻下做切口，用止血钳经胸壁直接一次性捅破肺大泡并将14 G单腔深静脉导管置入肺大泡内，固定引流管外接无菌水封瓶，可见较多气泡溢出。15 min后，丙泊酚100 mg+舒芬太尼30 μg+罗库溴铵50 mg+右美托咪定40 μg泵注缓慢静注诱导，并密切监测生命体征，待肌松完全在可视喉镜下插入8号普通气管导管，继而在纤维支气管镜引导下将支气管封堵器置于左主支气管，纤维支气管镜定位后向气囊充入3 ml气体，确保支气管封堵器位置满意。术中单肺通气时，潮气量设定为5～6 ml/kg，呼吸频率15～17次/min，PEEP 5 cm H2O，吸呼比为1∶2。以异丙酚2.5 mg/（kg·h）+瑞芬太尼5～6 μg/（kg·h）静脉泵注、七氟醚持续吸入和罗库溴铵间断静脉注射维持麻醉。术中脑电监测仪监测BIS在40～50，及时进行血气分析以了解患者的呼吸功能与酸碱平衡状态。巨型肺大泡切除后，单肺通气调为双肺通气，缓慢低潮气量膨肺，至膨肺完全。术中维持有创动脉血压为 110～140/70～80 mmHg，心率 60～74 次 /min，PetCO234～41 mmHg，SpO296%～99%。手术耗时共3 h，乳酸钠林格注射液输入1300 ml，术中出血50 ml，尿量500 ml。手术结束，拔出支气管封堵器，保留气管导管送入ICU行机械通气和继续监测治疗，使用镇痛泵。入ICU 2 h后，患者完全清醒，顺利拔除气管导管，第2天转回胸外科病房，12天后康复出院。

2 讨论

患者为左侧巨型肺大泡，肺压缩95%，纵隔右移明显，行电视胸腔镜下肺大泡切除术。手术麻醉若处理不当，可致张力性气胸，心脏大血管进一步移位，大静脉扭曲变形，造成呼吸循环严重障碍。另外，手术本身与单肺通气均影响患者的呼吸循环功能，因此围手术期的麻醉管理至关重要。笔者认为，电视胸腔镜下肺大泡切除术的麻醉管理需要注意以下几个方面：（1）充分的麻醉前准备：该患者术前病情稳定，故未放置胸腔引流管。因麻醉诱导需辅助通气，可致肺大泡张力升高，若肺大泡膨胀破裂会导致左侧张力性气胸，致使纵隔右移进一步加重，进而出现急性呼吸循环严重障碍。所以，在麻醉诱导前需在局麻下取左侧腋中线第6肋间做切口，将14 G单腔深静脉导管置入肺大泡内并行引流，等待15 min后再行麻醉诱导，可减缓肺大泡张力，预防肺复张过快导致的肺水肿。（2）气道建立的选择：良好的手术视野是胸腔镜手术成功的关键，术前应对患者进行充分评估［2］。使用双腔支气管导管将患侧肺与健侧肺分开，可在一定程度上避免血、痰等分泌物进入健侧肺而诱发感染，保障胸腔镜手术的顺利进行［3］。该患者左肺被压缩约95%伴纵隔右移，气管支气管移位明显，增加了双腔支气管导管的插入难度。支气管封堵器，是利用气囊阻塞手术侧支气管的方法来实现单肺通气，其插管的难易程度与常规气管插管相同，其前端的开口可排出肺部气体使术侧肺部萎陷，同时还可吸引分泌物［4］，为患者气道建立提供了另一选择。经外科会诊，最终选择使用支气管封堵器实行肺隔离。（3）避免低氧血症和高碳酸血症：术中密切关注支气管封堵器位置，摆右侧卧位后使用纤维支气管镜再次检查确认；动态监测气道压变化，尤其是在单肺通气期间；通气侧肺吸纯氧；通气侧的vT设置在6～8 ml/kg，避免肺内分流升高引起低氧血症［5］；加快呼吸频率，维持分钟通气量；保持气道通畅，及时吸引血液、痰液；通气侧应用适当的呼气末正压；巨型肺大泡切除后，及时变单肺通气为双肺通气，缓慢低潮气量膨肺直至膨肺完全。（4）预防复张性肺水肿：充分做好麻醉前准备；麻醉诱导时面罩加压给氧压力不可过大（PIP＜30 cm H2O），避免萎陷肺复张过快；术中巨型肺大泡切除后，变单肺通气为双肺通气，缓慢低潮气量膨肺直至膨肺完全；手术结束拔出支气管封堵器保留气管导管，送入ICU行机械通气和继续监测治疗，使用镇痛泵，待患者完全清醒后拔除气管导管，以避免苏醒期躁动诱发肺水肿。