徐春军教授治疗肝癌肝硬化验案探析*

李 杰 孙凤霞 戚团结 王 琮 徐春军

首都医科大学附属北京中医医院肝病科 (北京， 100010)

徐春军教授，首都医科大学附属北京中医医院副院长、教授、博士研究生导师，师从肝病大家关幼波教授。现任中华中医药学会肝胆病分会副主任委员，全国卫生产业管理委员会治未病分会副会长，中国民族医药学会肝病分会副会长，中国民族医药学会慢病管理分会副会长，世界中医联合会肝病专业委员会常务理事，北京中医药学会肝病专业委员会名誉主任委员，北京中医药学会养生康复专业委员会副主任委员，北京中西医结合学会理事，国家自然科学基金及科技成果评审专家，北京市自然科学基金及科技成果评审专家[1]。现将徐教授治疗肝癌、肝硬化验案枚举如下。

1 肝癌验案

1.1 病案 患者王某某，男，52岁，初诊日期：2017年8月29日。20年前于外院确诊慢性乙型肝炎，服用降酶保肝类药物治疗好转后自行停药，2008年复查HBV DNA提示1×102IU/ml，较前无明显变化，开始规律服用拉米夫定抗病毒治疗。2017年8月25日于北京地坛医院复查时，上腹部CT提示：肝S8段呈现占位性病变，考虑原发性肝癌，肝硬化，脾肿大，少量腹水，门静脉海绵样变性，食管静脉曲张，胃底-左肾分流。患者为寻求中医药治疗遂来诊。现症见：行走欠稳，无明显肝区疼痛，纳尚可，乏力，睡眠可，双下肢轻度浮肿。既往史：糖尿病史。舌苔薄白腻，脉象弦滑。辅助检查：肝功能：DBil 23.7 mmol/L，TBil102.5 mmol/L，TBA109.8 μmol/L，ALT44.0 U/L，AST 78.6 U/L，Alb 31.2 g/L。现代医学诊断：①慢性乙型病毒性肝炎；②肝炎肝硬化失代偿期；③原发性肝癌。中医诊断：积聚 肝郁脾虚，气阴不足，湿毒瘀阻。处方：生黄芪60 g，生薏米20 g， 茵陈、藿香、炒白术、泽泻、黄精、枸杞子、当归、 白芍各10 g，茯苓、泽兰各15 g，鸡血藤、焦三仙、金钱草、白花蛇舌草各30 g。14剂，1剂/d，水煎服。

2017年9月12日二诊，服上方14剂后患者乏力好转，纳可，肝区无明显疼痛，睡眠差，二便调。双下肢轻度浮肿。舌苔黄，脉弦。处方：上方加郁金、天葵子各10 g，炒酸枣仁15 g。14剂，1剂/d，水煎服。

2017年9月26日三诊，患者乏力好转，纳可，肝区无疼痛，睡眠可，二便调。舌苔黄，脉弦。持续予以汤剂治疗并随症加减，4个月后复查肝功能(2018.2.10)：DBil 28 mmol/L、TBil 102.4 mmol/L、TBA 125.7 μmol/L、ALT 26.7 U/L、AST55.9 U/L、Alb 30.1 g/L。患者诉精神可，无明显乏力，纳食可，无腹胀，睡眠可，双下肢无水肿，诉复查腹部B超未见腹水，余较前比较无病情发展，嘱患者定期复查，坚持服用中药。

1.2 病案探析 本病例患慢性乙型肝炎多年，2017年8月确诊肝癌，肝硬化失代偿期，此类患者平均生存期仅为3个月，徐教授治疗本病经验极其丰富，思路灵活，方法独特，认为本病多有气虚阴虚、湿热与痰瘀毒邪，故治疗时多采用补气益阴，清化湿热毒邪，活血祛瘀法。常用生黄芪、党参，意在补气以扶正，白芍可酸敛肝阴以养血柔肝而止痛。《本草备要》载“补血，泻肝，益脾，敛脾阴”；白术味苦、甘，性温，归脾、胃经。长于补气健脾，燥湿利水；泽兰治疗原发性肝癌，取泽兰“长于通肝脾之血，活血而不伤血”之功，与当归同用，共奏活血化瘀之效，以利于肿瘤回缩[2]。

患者自确诊肝癌后，寻求中医药治疗，徐教授予以健脾益气养阴、疏肝活血、解毒化瘀之方药，二诊时患者乏力明显好转，原方加用天葵子清热解毒，消痈散结，利尿消肿；炒酸枣仁养肝安神，滋阴宁心；郁金活血行气解郁，利胆退黄。患者坚持中药治疗，4个月后各方面情况良好，无明显不适，血生化指标无明显波动，腹水消退，病情稳定。徐教授治病求于本，治疗中多用补虚、清热解毒、活血化瘀之品，注重以扶正为主，祛邪为辅，遏制肝癌病程进展，医治患者疗效斐然，患者存活至今，一年来病情稳定[3]。徐教授治疗肝癌，尤其注重中焦脾胃气机的调理，辅以活血化痰、解毒利湿并结合现代医学研究，全面调整患者免疫功能，从而达到延长患者生存期，提高生活质量的目的[4]。

2 肝硬化肝衰竭验案

2.1 病案 患者舒某某，女，74岁，初诊日期：2011年11月8日。慢性丙型肝炎病史20余年，曾于当地医院诊断为肝硬化腹水10余年，近半月余明显乏力，腹胀，纳差，于当地医院查凝血酶原活动度38.2%，诊断为肝衰竭，欲求中药汤剂治疗，遂远道来诊。现症见：乏力头晕，怕冷，腹胀，肝区隐痛，腰膝酸软，失眠，便溏，舌质淡，脉沉。查体可见肝病面容，腹部膨隆，下肢可凹陷性水肿。舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。辅助检查：腹部B超：肝硬化，脾大，腹水。现代医学诊断：①肝功能衰竭；②肝炎肝硬化失代偿期。中医诊断：臌胀病 阴阳两虚，水饮内停。治法：阴阳俱补、活血化湿利水。处方：生黄芪100 g ，楮实子、茵陈、赤芍、泽泻、枸杞子、山茱萸、石菖蒲、郁金、龟板胶、大腹皮、阿胶珠、黄精、二丑、冬瓜皮各10 g，炒白术、当归各20 g，泽兰、生薏米、炒酸枣仁各15 g，黑附片5 g(先煎)。14剂，1剂/d，水煎温服，2次/d。

2011年11月22日二诊：患者纳差好转，乏力怕冷、腰酸、腹胀症状明显好转，双下肢轻度水肿。效不更方，继续服用上方14剂。

2011年12月6日三诊：患者各方面症状明显好转，腹部B超示腹水消退，继续巩固治疗，处方如下：生黄芪60 g，炒白术、当归各20 g，楮实子、茵陈、赤芍、泽泻、阿胶珠、黄精、枸杞子、山茱萸、石菖蒲、郁金、龟板胶、冬瓜皮各10 g。泽兰、制鳖甲、煅牡蛎、生薏仁米、炒酸枣仁各15 g。14剂，1剂/d，水煎温服，2次/d。

患者为外地老年患者，病情好转后，要求回老家保守治疗，因路途遥远，嘱托患者在当地继续服药治疗，巩固疗效。

2.2 病案探析 本例患者年老体弱，病程日久，肝硬化腹水，属失代偿期，患者阴阳俱虚，水饮内停，徐教授治疗本患者未用苦寒之防己，而应用二丑消痰泻水，并用黑附片、炒白术、生黄芪温阳健脾益气，尤其大剂量生黄芪补虚扶正[5]；阿胶珠、龟板胶、黄精滋补肝肾；当归、赤芍、 泽兰、补血活血；茵陈、石菖蒲、郁金、生薏米化湿；二丑、冬瓜皮利尿消肿[6]。患者三诊时调整药方，去掉大补阳气之附子，谨防助火伤阴，去掉二丑防止攻伐太过伤正气，调整理气药物，同时减少生黄芪用量，患者病情好转，可缓缓图之，由骏补改为缓补。及时把握患者的病机变化。

肝硬化为恶疾，伤人正气，其晚期则虚劳虚损，患者往往表现为纳差，消瘦，怕冷乏力等阴阳两亏的症状，治疗应以扶助正气为主，兼祛除水邪[4]。徐教授运用温阳益气，补益精血的方法，治疗肝硬化晚期、正气大伤的患者，可使祛邪而不伤正。患者腹水消退后，继续予以补虚扶正，制鳖甲、煅牡蛎活血化瘀，山茱萸、龟板胶、阿胶滋补肝肾治疗，巩固疗效，体现缓则治其本，嘱患者长期汤药治疗[7]。

3 肝硬化腹水验案

3.1 病案 患者刘某某，男，67岁，初诊日期：2011年10月18日。慢性乙型肝炎病史10余年，肝硬化3年，未经系统诊治，半月前患者劳累后出现胸闷，腹胀满闷，纳差，双下肢重度水肿，遂就诊于我科，刻下见：纳差，恶心，乏力，心烦气短，腹胀，舌质红，苔白腻，脉沉细。查体：面色晦暗，腹部胀大如鼓，质硬，可见腹壁静脉曲张，双下肢重度水肿，肝掌(+)。辅助检查：肝功能ALT 56 U/L，AST 62 U/L，Alb 27 g/L，TBil 28.8 mmol/L，DBil 13.4 mmol/L；腹部B超：肝硬化、腹水、胸水、脾大，平卧腹水11.6 cm。现代医学诊断：肝硬化腹水。中医诊断：鼓胀气虚湿阻，水饮内停。治法：益气化湿，健脾利水。处方：生黄芪80 g，茵陈、藿香、防己、当归、白芍、二丑、炒白术、黄芩、猪苓、泽泻、茯苓皮、制鳖甲、大腹皮、荷梗、枸杞子、枳实子、车前子、葶苈子、青蒿各10 g。14剂，1剂/d，水煎温服，2次/d。

二诊：2周后，患者气短、乏力腹胀症状明显好转，双下肢轻度水肿。继续服用上方巩固治疗。

三诊：1月后，患者症状消失，双下肢无明显水肿，复查肝功能(-)，腹部B超：肝硬化、脾大，未见腹水。处方：制鳖甲、煅牡蛎、生黄芪各30 g，茵陈、藿香、茯苓、当归、白芍、炒白术、黄芩、猪苓、泽泻、赤芍、荷梗、枸杞子各10 g，丹参15 g。14剂，1剂/d，水煎温服，2次/d。嘱托患者继续巩固治疗3个月，定期复查相关指标。

3.2 病案探析 徐教授认为本病由于先天禀赋不足，慢性肝炎迁延不愈，本身调养失宜及治疗延误所致。本病初发之时，多因湿热毒邪加之情志郁结，殃及脾胃，脾失健运，日久则水湿停留，积蓄腹中。湿伤脾阳耗气，灼血耗津，湿热久羁，以致肝肾阴亏虚火内耗，脾阳不振，湿留不化日久则蕴热。湿热与虚热相合日渐伤正，终致气血两虚，气虚则血行滞缓，气血运行不畅，则津液不能疏布，日复一日，著而不去，聚于腹中。脾失健运，湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形成瘀血，痰瘀交阻，反又影响肝脾运化，造成后天生化无源。新血不生，恶血不去，三焦阻塞，决渎无权，终成肝硬化腹水[8]。

本例患者徐教授采取生黄芪、防己、二丑联用，补足正气的基础上，应用峻下逐水药物，迅速祛除体内水饮之邪，是扶正祛邪法则的临床应用[9]。本方的用药特点是应用大剂量的补气药，生黄芪可补一身元气，大剂量应用需要配合行气、理气的药物，从而补而不滞；气有余便化火，大剂量补气药应用的同时还需配合清热药物，起到反佐的作用，既能消除药物的副作用，又能帮助药物更好的被机体吸收；应用茵陈、藿香化湿行气，助于利水[10]，患者三诊时调整药方，患者水肿已消，故去掉防己、二丑、葶苈子防止攻伐太过；保留猪苓等利尿药物，平缓而不伤阴精正气；调整理气药物，去掉枳实子、大腹皮，同时减少生黄芪用量，气有余便化火，且理气药不宜过多。待腹水消退，予以补虚扶正，活血化瘀，软坚散结治疗为主，延缓肝硬化的进展，此患者病情虽好转，但仍需要长期调理。

徐春军教授擅长对顽固性肝硬化腹水、肝恶性肿瘤、肝衰竭的中医治疗，疗效显著，原发性肝癌的治疗中,多用补虚、清热解毒、活血化瘀之品,注重以扶正为主,祛邪为辅，重视条畅气机、凉血解毒，在肝病的病理及治疗上有独到的见解，认为：肝病多有气郁、湿热与痰瘀，并且这三方面代表肝病的不同发展阶段，可以说是肝病的一般进展规律，肝病早期多在气病，可有气郁为病理基础的气虚、气滞；中期多为湿病，往往伴有中焦脾胃功能失调，可有脾虚为病理基础的湿着、湿滞、湿热；晚期多为痰病，往往有肝肾不足为病理基础的痰浊、瘀血，晚期重症肝病虽然证型斑驳复杂，易无从下手，顾此失彼，但这种复杂的病症无疑是从气血不足，肝脾虚弱而来[11]，故徐教授认为此为重症肝病的根本所在，故在遣方用药上运用大剂量补气药物同时调理脾胃，和中理气，病情越是危重，越要缓缓图之，切不可妄图速效，但坚持此用药原则长期持续治疗，往往可收获奇效。