头孢哌酮舒巴坦致急性泛发性发疹性脓疱病用药分析及药学监护1 例

李琳，张科飞，赖慧娟

赣州市立医院，江西 赣州 341000

急性泛发性发疹性脓疱病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）是一种无菌脓疱性皮肤病，临床上较少见。急性泛发性发疹性脓疱病90%以上是由药物引起，以青霉素类、头孢类抗生素最常见，少数病例可由病毒感染或接触汞剂引起［1-4］。

1 资料与方法

1.1 病例概况

女性，29 岁，因“剖宫产术后7 年，停经29+6周，阴道流液1 d”于2019 年6 月5 日入院。2019年6 月3 日患者产检，阴道分泌物检查：白细胞++++，球菌++，外院予阴道上药治疗（具体药物不详）。于6 月4 日晚12 时出现阴道流液，液体呈透明清亮色，量多。6 月5 日下午2 时出现不规则下腹痛，就诊当地县医院诊断胎膜早破，予硫酸镁静滴，并立即送往赣州市立医院就诊。患者既往有剖宫产术史。否认药物、食物过敏史。入院查体：体温（T）37.6 ℃，心率（P）80 次/分，呼吸频率（R）20 次/分，血压（BP）117/75 mm Hg，心肺无异常，双下肢无水肿。辅助检查：6 月5 日血常规，白细胞计数（WBC）：31.49×109/L，中性细胞百分率（N%）：89.00%，中性细胞计数（N）：28.05×109/L；超敏C-反应蛋白（CRP）：25.06 mg/L。入院诊断：（1）胎膜早破；（2）孕29+6孕5 产2 先兆早产；（3）瘢痕子宫；（4）阴道炎。

1.2 治疗经过

入院后考虑宫腔感染，给予头孢哌酮舒巴坦钠（3.0 g，3 次/d，iv gtt）抗感染治疗，同时给予地塞米松（5 mg，2 次/d，im）促胎肺成熟治疗。6 月6日患者产程无进展，考虑破水时间较长，停用地塞米松。于下午4 时行二次剖宫产术，术中诊断：羊膜腔感染。6 月7 日下午患者出现全身皮肤微红伴瘙痒，眼睑肿胀。6 月8 日皮肤科会诊：考虑过敏性皮炎。给予：葡萄糖酸钙（10 mL，1 次/d，iv gtt）；维生素C（3.0 g，1 次/d，iv gtt）；扑尔敏片（4 mg，3 次/d，PO）。炉甘石洗剂外用。6 月9 日患者全身见红色皮疹，眼睑及双手中度肿胀，复查血常规，WBC：18.93×109/L，N%：84.00%，N：15.27×109/L；超敏CRP：41.23 mg/L。6 月10 日患者全身大片红斑，上有密集小脓疹且腰背部皮疹处呈灼烧感，皮肤科会诊：药物过敏，急性泛发性发疹性脓疱病。考虑头孢哌酮舒巴坦钠引起的迟发性药疹，临床药师建议停用头孢哌酮舒巴坦钠，使用克林霉素（0.75 g，2 次/d，iv gtt）联合阿米卡星（0.4 g，1 次/d，iv gtt）抗感染治疗，地塞米松（10 mg，1 次/d，iv gtt）对症治疗，同时监测患者的肝肾功能及血钾情况。

2 结果

6 月11 日患者全身密集小脓疹破溃形成脓湖。6 月14 日患者全身皮疹较前明显好转结痂，无明显瘙痒，眼睑及双手无明显肿胀。停用地塞米松。6月17 日患者全身皮疹消退、结痂脱落，复查血象及超敏CRP 均正常，予以出院。随访至今，未见复发。

3 讨论

3.1 头孢哌酮舒巴坦皮肤过敏的可能原因分析

头孢哌酮舒巴坦钠为复合制剂，具有抗菌谱广、抗菌作用力强、毒性低等优点［5］，被临床广泛应用。其不良反应也有较多报道［6-7］。头孢哌酮舒巴坦钠其所致的不良反应累及人体多个系统，临床表现复杂多样，其引起的不良反应主要为皮肤及其附件损害、过敏样反应和胃肠系统损害［8-10］。

该患者既往无食物及药物过敏史，此次就诊在使用头孢哌酮舒巴坦48 h 后出现的皮疹，继续使用该药物皮疹有明显加重现象，停用头孢哌酮舒巴坦钠对症治疗后皮疹逐渐痊愈。本例不良反应按照国家药品不良反应监测中心制定的ADR 判定标准对其关联性评价为很可能［11］。本例发病、皮疹特点及用药史等均符合 AGEP 诊断。

3.2 抗感染药物的选择与调整

孕产期羊膜腔感染主要指宫颈和阴道炎症，宫颈或阴道内细菌，上行通过破裂或未破裂的羊膜，到达羊膜腔，在羊膜腔内进一步繁殖，引起严重感染。该患者入院前诊断为阴道炎且入院时白细胞计数达危急值，医师考虑到阴道可能的致病菌，故经验性选择头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。当患者出现AGEP，停用头孢哌酮舒巴坦钠后，临床药师建议停用可疑致敏药物以及与其结构相似的药物。由于使用抗菌药物后所取阴道分泌物及血培养标本，未培养出致病菌。根据可能的致病菌，考虑到患者暂不哺乳，选择克林霉素联合阿米卡星抗感染治疗。

3.3 药学监护及出院宣教

该患者治疗过程中，临床药师为患者解释药物的相关不良反应及处理对策，每日检查患者皮疹的进展状况，出现皮肤瘙痒、灼烧感应如何正确使用外用药物对症治疗，以提高患者的用药依从性。在更换抗菌药物时，监测患者的体温、血象及超敏CRP 等感染性指标，以确保使用药物的有效性。为患者做出院宣教，指导患者避免使用头孢哌酮舒巴坦钠以及同类药物，监测体温及观察产后恶露情况，合理饮食，定期产后检查。出院后临床药师随访1个月，患者未出现过不适症状。

4 小结

AGEP 发病机制比较复杂，目前尚未完全阐明。由头孢哌酮舒巴坦钠引起的迟发型AGEP 较罕见。通过本次案例中，临床药师在更换抗菌药物时需充分考虑到药物的不良反应及抗感染治疗效果，以达到感染的有效控制，建议给予克林霉素+阿米卡星联合抗感染治疗，并进行用药监护，提高了患者的用药依从性，确保了用药的有效性，发挥了临床药师的作用。本次治疗达到满意的效果。