肥胖与男性不育症的中西医研究进展

赵赢，李湛民

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

0 引言

如今随着人们生活水平的提升，在饮食结构、质量及生活习惯方面发生很大变化，与此同时出现大量肥胖人群、超重人群。相关数据显示，在过去10 年间，美国超过32%的成年人身体质量指数（Body Mass Index,BMI）超过30kg/m2，归类于肥胖人群，我国人群出现的肥胖问题也不可小觑[1]。肥胖对女性的生育有着诸多影响，对男性也是如此，尤其是适龄生育的男性，肥胖问题对男性生育的影响越来越明显。随着我国生育政策的改变，全面二孩的放开，中年肥胖男性再生育的意愿也越来越多。

国外调查研究肥胖对男性生殖问题造成影响的结果[2]显示，男性身体BMI 值的不断上升会带来明显的生育困难问题，这已在医学领域达成共识。一些有关肥胖男性生育方面的研究资料显示，男性BMI指数高于25kg/m2或者30kg/m2，会降低精液质量，勃起功能也受到限制，并增加胚胎流产率的风险[3]。由此可见，父亲肥胖不仅影响胚胎的生长发育，也与子代的BMI有关。男性生育力的下降受各方面影响，但是肥胖是其中相对可逆的因素之一，这为人们研究和治疗肥胖男性的生育问题奠定了基础，本文在此简单描述十年以来中西医研究肥胖男性不育问题取得的成果。

1 中医对肥胖男性不育的认识

1.1 古代医家对肥胖男性不育的初步认识

中医学领域中男性的不育症说法有“无子”“艰嗣”“精少”等，《周易·渐卦》中已经记录“妇三岁不孕”“妇孕不育”等现象，并且在《子夏易传·系辞下》中有着“故天地絪緼相继，男女感应，相与皆一而通之乃能化醇也”的认识。《黄帝内经》中提出肾藏精，肾主生殖功能，男性“精气”和生殖功能有直接联系。这之后对于肥胖男性不育的阐述在古籍中并不多见，其原因可能是古代生产力较为低下，人们温饱尚成问题，肥胖男性亦不多见，但到了金元时期开始对肥胖男性不育有初步的认识。张景岳提出精是造成男性不育的核心，存在的主要问题有精清、精滑、精冷等。朱丹溪在《格物余论》中最早提出肥胖病机特征，其中描述“肥胖者湿气大”“肥白人痰湿多”，由此可见，脾是导致肥胖男性出现不育症的关键。脾虚生湿，聚湿成痰，而肥胖者的病理产物为痰湿，也是影响男性不育的重要部分。清朝更深入分析导致男性不育的因素，陈士铎《石室秘录·卷五》中曾提出“男性无法生子者通常患六病……，一精寒，二气衰，三精少，四痰多，五相火盛，六气郁”，而痰多是肥胖患者常见的病理。《辨证录·种嗣门》中描述有关肥胖男性不育的内容，“男性体形肥大，痰涎多，一般无法生子……”。古代医家普遍认为肥人多湿，而湿属阴，易趋于下行，肾属下焦，封藏生殖之精，湿邪下侵于精室，妨碍生殖之精的生成和储存，则精非纯粹之精，故而不育。古籍中关于肥胖男性不育病机的阐述较少，多是分别论述并结合临床医案，但是肥胖男性不育问题的增加，促使现代人们对这个问题进一步的探索和研究。

1.2 当代中医对肥胖男性不育病因病机的认识

现代中医领域一般从湿出发对肥胖男性不育问题论证，大部分辨证为脾虚湿盛证、痰湿内阻证等[4]。秦国政总结现代肥胖男性不育大部分属于脾肾两虚夹湿热瘀阻证[5]。郭军等认为肥胖男性不育要重视从“痰”论治，除了脾肾虚衰外，更要考虑痰湿由气运行不畅导致[6]。徐福松提出痰瘀阻滞从而造成“精瘀”，也是造成肥胖男性不育的关键因素[7]。贾海骅等[8]基于痰瘀互结，毒损入络，从气虚、寒湿、多痰三个方面来阐述肥胖男性的不育病机。目前中医提出男性不育症的发病部位为肾，且关系到脾、肝等器官；肝郁、肾虚及脾虚的同时会出现湿、痰、瘀等病理，相互作用下使得肥胖男性出现不育症。

2 现代医学对肥胖男性不育的认识

2.1 肥胖与男性不育的诊断

世界卫生组织（WHO）于1948 年已经在疾病中纳入肥胖人群。目前，评价肥胖程度的指标主要有：BMI（Body Mass Index）及腰围（Waist Circumference,WC）。国际上通常使用WHO 制定的BMI 界限值[9]，BMI 在25.0～29.9kg/m2为超重，＞30kg/m2为肥胖。2016 年颁布的专家共识[10]提出目前我国成人BMI 的切点为：24 ≤BMI＜28kg/m2为超重，BMI ≥28kg/m2为肥胖；男性中心性肥胖的标准为腰围≥90cm。最近几年，一些学者指出对中心性患者评价时，还要依据腰围身高比、腰臀比等参数。

通常育龄夫妇同床且未使用任何避孕措施时，每个月经周期怀孕的几率为25%，有一半人在结婚3 个月以内怀孕，72%的夫妻在结婚半年后怀孕，80%～85%的夫妻在结婚一年内怀孕。因此WHO 组织提出男女双方同居或者结婚超过一年，且有规律地进行性生活而未使用任何避孕方式，受到男方影响而女方未怀孕者被称作男性不育[11]。

2.2 肥胖对男性精液参数的影响

评价男性生育能力的主要指标为精液参数，虽然肥胖人群与精液质量间的关系还未确定，具有一定争议，但近几年大量研究结果显示男性BMI 指标直接关系到精子质量、精子活力。依据苟江等[12]的分析得出，男性体重超重的精子活力、浓度、向前运动比例与正常组对比，未表现出统计学价值，但是肥胖组的信息表现出降低趋势。齐亚楠等[13]的研究发现肥胖男性精浆锌-α2 糖蛋白（ZAG）和精子前向运动百分率显著降低，精浆锌含量显著增高。以上研究数据显示，男性BMI 指数升高下精液质量呈降低趋势。造成肥胖男性精液质量下降的因素有很多，虽然上述研究存在着一些差异，但是普遍显示BMI＞30 的肥胖男性生殖细胞质量下降明显。

2.3 肥胖对精子遗传物质的影响

精子遗传学改变，如精子DNA 损伤、染色体改变和表观遗传变化也是肥胖男性不育常见的影响因素。有研究表明[14]，肥胖男性的精子DNA 损伤指标DFI 和高可染精子指数（HDS）均随着BMI 的增长而增加。氧化应激作为一项重要因素会损伤精子DNA，使得肥胖男性身体中的活性氧量上升，造成精子出现氧化应激损伤，从而出现损伤DNA、精子细胞膜过氧化及对顶体反应产生影响。某些常表现为肥胖的染色体异常疾病，如Klinefelter 综合征、Prader-Labhar-Willi 综 合 征、Lau-rence-Moon-Bardet-Biedel 综合征等，均会引起男性出现不育症，主要表现在性腺、生殖器官发育不良方面。近几年更多人开始关注肥胖男性不育的表观遗传机制，王翠艳等[15]经过研究提出，从残余组蛋白修饰、DNA 甲基化及精子小RNA 出发体现肥胖男性不育问题。DNA 甲基化随着BMI 的增加而增加；修饰残余组蛋白可确保准确表示目的基因；肥胖男性精子中的小RNA 表达水平均发生改变，而精子小RNA 的异常会影响精子的正常发生和成熟。

2.4 肥胖伴随内分泌因素对生育的影响

男性过度肥胖时会出现内分泌紊乱，特别是性激素。邵永等[16]人通过研究腹型肥胖的男性得出，腰臀比和T/LH、血清睾酮之间为负相关关系。朱宏等[17]专家研究表明，体重过高、超重组的抑制素B、血清T、T/E2与体重正常组相比较低，肥胖组的LH/FSH、T/LH 和Inhibin B/FSH 较BMI 正常组显著降低。在脂肪组织中芳香化酶含量高，该酶是转化睾酮为雌二醇的重要因子；男性身体过于肥胖，体内的芳香化酶表达上升且活性强度高，因此转化睾酮为雌激素的量也上升，最终出现雌激素含量上升而睾酮水平下降，男性身体激素水平紊乱经过向下丘脑-垂体-睾丸轴反馈，具有抑制性腺的作用。与此同时，肥胖男性身体中的黄体生成激素（LH）与卵泡刺激素（FSH）无法准确判断，会出现下降或者保持政策，假如FSH激素水平下降在睾丸支持细胞上作用，LH脉冲幅度下降对睾丸间质细胞成熟生长产生影响。综上所述，这两方面共同导致睾酮水平的下降，从而影响生育。

2.5 肥胖导致阴囊温度升高与局部缺氧

温度会影响精子的生长和成熟，正常男性阴囊温度与腋下温度相比低1～2℃。体重过高的肥胖男性体内BMI 值上升，耻骨弓、腹部、大腿内侧囤积的脂肪较多，腰围较大，由于长期运动量少或者不运动造成阴囊散热能力下降，睾丸由于局部温度过高与缺氧发生氧化应激反应，对精子质量与DNA 造成一定损伤。另外还有研究提出，男性睾丸出现热应激会加快精母细胞死亡速度，但是其中机制还不明确。

3 肥胖男性不育的中西医治疗

目前，对于肥胖男性不育的治疗尚未有成熟的规范指南，临床医生往往是根据自己的经验进行治疗。但是在古籍中可以找到一点参考，如清陈士铎在《辨证录·种嗣门》中认为治疗肥胖男性不育应该以“化痰为先”，而其中关键又在于“治痰必当治肾胃之二经，健其胃气而痰可化；肾气补充后可消除痰，可服用男化育丹”，其中白术、人参、山药药物具有健脾益气祛痰功效；半夏、白芥子化痰利气；益智仁、肉桂、肉豆蔻助阳；茯苓、薏苡利水渗湿；熟地滋阴补肾；芡实、诃子益肾固精。《医方考·广嗣门》曾言“凡人子嗣艰难者，多为脾虚，且胃中湿袭，易内生肾痹、胞痹、白滞，故令精寒而不嗣也”，其中建议用韭子、小茴香、蛇床子、川椒、天雄、附子诸燥湿助阳之品，可温肾化湿而治疗男子不育。结合临床肥胖男性不育患者确实痰湿者多见，但是现代饮食多辛辣刺激油腻，具体患者为寒湿或为湿热需仔细辨证。

男性不育往往是多种不利因素共同作用的结果，肥胖男性的不育可以遵照男性不育的一般原则治疗，同时把肥胖作为一种独立的不利因素对症处理。越来越多的不育家庭会选择辅助生殖，对于肥胖不育男性，除了常规的精液检查，还需要对患者进行全面的全身各器官系统的医学评估，还要采取实验与影像学的方式进行检查。肥胖男性不育不仅要注意体重指数，还要评估年龄、心理、精神状况、家庭环境等因素，充分评估每个个体独特的不利因素，才能做出个体化的建议。

4 结语

普遍认为肥胖对男性不育的影响是多方面的，肥胖常伴随的内分泌紊乱、阴囊温度升高和OSAHS等问题可能通过性腺机能降低，氧化应激导致精子数量、活力、形态异常，精子遗传物质损伤和精液成分异常。另一方面，肥胖、性功能、心理因素之间的互相影响也会间接反映在男性不育上。需要注意的是肥胖有时只是染色体疾病的外在表现，这类患者的肥胖、不育和病因之间的因果需要辨明。在肥胖男性不育的治疗上，中医与现代医学优势各异，应当结合每个患者的具体情况，采取合适的治疗方法和应对手段，为肥胖男性不育患者排忧解难。