真菌性外耳道炎的进展研究

范明辉，陈英

（1.承德医学院，河北 承德 067000；2.承德医学院附属沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

0 引言

真菌性外耳道炎又称霉菌性外耳道炎，是真菌导致的外耳道的慢性炎症，在热带、亚热带等潮湿温暖的地区多见。霉菌性外耳道炎具有比较复杂的临床表现形式，极其容易复发并且具有多样性，严重的可能导致如鼓膜穿孔、中耳鼓室感染、乳突感染、内耳感染等症状，临床治疗方面存在不少困难。探究真菌性外耳道炎的有效治疗方式有着重要意义。

1 真菌性外耳道炎的概述

真菌亦称霉菌，它在自然界的存在极其广泛，并且和我们人类有着密切的关系。在微生物中它属于真核细胞型，包含细胞核、细胞质及细胞壁，有比较完整的酶系统，真菌不含有叶绿素，并且不分化根、茎、叶，主要以腐生或寄生方式生存，它在有性或无性方式均可以繁殖。真菌的种类各种各样，但是多数对人类有益，只有少数可以导致疾病。和真菌有关的疾病有真菌病，真菌引起的变应性疾病及真菌中毒。真菌病又可以分为表浅真菌病、皮肤的真菌病、皮下组织的真菌病以及系统性的真菌病[1]。

真菌性外耳道炎是由致病性的真菌侵入外耳道或者是外耳道条件致病性的真菌在一定的条件下大量繁殖所引起的外耳道的急性或慢性炎症性疾病，它属于浅部的真菌感染，是耳鼻喉科的常见疾病之一。

2 流行病学

目前浅表性真菌病的发病率相对稳定；深部真菌病的发病率持续上升，临床菌株耐药的趋势应得到我们的重视；高毒力突变病原真菌菌株感染在我国真菌病临床发病比例中平稳升高[2]。霉菌性外耳道炎的流行病学具体数据目前尚未能估计，根据已有的部分调查显示在真菌性外耳道炎患者中占比最高的是60 岁以上组，其次是20～59 岁组和10～19 岁组。以男性发病率高，单侧耳比双耳同时患病的占比高[3]。真菌性外耳道炎虽然是条件致病菌所引起，预后良好，但较长的病程、疾病的痛苦以及反复的发作严重影响到患者的生活质量及其心理健康，带来较大的疾病负担，对该病的及时诊治将使患者获得极大的益处。

3 病因

现今关于真菌性外耳道炎具体发病原因仍然不是很明确，一般认为不恰当的掏耳朵方式（如挖耳朵的次数过于频繁、挖耳朵的工具不卫生、不同的人共用一个挖耳工具等）、洗耳习惯等原因导致的交叉感染[4]；外耳道耵聍腺、皮脂腺遭到破坏致使耵聍对真菌抑制的作用降低以及外耳道皮肤的损伤或感染等引起的真菌异常繁殖是真菌性外耳道炎发生的重要因素。一些生活习惯如游泳导致的外耳道进水，洗漱不慎将水流入外耳道，助听器的使用不规范，各类抗生素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素和细胞毒抗恶性肿瘤药物等的滥用均可导致真菌性外耳道炎的发生。

4 诊断

早期发现、及早确定在真菌性外耳道炎中比较困难。在耳纤维内镜下见到的外耳道的状况，可以较为容易的初步判断出真菌性外耳道炎[5]。现在，利用传统的形态学依然是其诊断依据。生物学方面判定真菌的方法包括形态学检查、血清学检查、核酸检测。其中，形态学检查又分为直接镜检、分离培养。真菌性外耳道炎在临床诊疗过程中存在一定的局限性，容易造成漏诊、误诊，对患者的诊治产生一定的影响，延长原本较长的治疗周期，增加患者的心理、生理及社会负担。涂片在真菌性外耳道炎的诊断中较为便捷、经济、效率，便于提高真菌性外耳道炎患者的诊断率，较大的降低误诊率，短期内有利于其对症治疗，在医疗环境较差的医院亦便于开展。

5 治疗

5.1 病因治疗

改变不恰当的掏耳朵的方式、洗耳朵的习惯等，预防交叉感染。避免耳道进水、挖耳、使用其他药物治疗，保持耳道干燥清洁。抑制真菌生长环境，减少湿度。积极治疗慢性化脓性中耳炎。避免长期耳内运用广谱抗生素。这是真菌性外耳道炎治疗极其关键的一步。

5.2 耳内镜下清理

耳内镜最早出现于1960 年代，用于中耳解剖结构的研究与中耳疾病的检查和治疗[6]。随着科技的进步，近年来，耳内镜在耳科领域逐步得到普及，甚至成为不可或缺的诊疗工具，使得耳内镜在真菌性外耳道炎早期诊断和治疗规范中占有重要地位。耳内镜相当于进一步扩大了真菌性外耳道炎患者的视野范围，值得在临床实践中大力推广。

5.3 药物治疗

真菌性外耳道炎属于皮肤真菌感染，一般选用局部抗真菌药物治疗，抗真菌药物可以抑制或杀死真菌生长或繁殖。抗真菌药物的剂型可以选择水状或乳膏状类的药物。抗真菌药物水状使用方便，药物分布满意，而使用膏状的患者因其外耳道弯曲或者狭窄等因素可导致药物涂抹不到深部及外耳道损伤，且增加劳力及患者的经济负担。

抗真菌药按照化学结构可以分为抗生素类的抗真菌药物，该类又包括多烯类抗生素和非多烯类的抗生素，多烯类较常见的是两性霉素B，该药从20世纪50 年代以来便应用于临床，而且成为治疗各种严重真菌感染的首选药物之一，但是其药物毒性较大，故而让该药在临床上的应用受到了极大的限制；唑类抗真菌药物又可分成咪唑类、三唑类两种，咪唑类中的酮康唑等可以作为治疗表浅部位真菌感染的首选药物，三唑类一般为治疗深部真菌感染的首选药物；丙烯胺类抗真菌药物包括奈替芬和特比萘芬，为鲨烯环氧酶的非竞争性、可逆性的抑制剂；嘧啶类抗真菌药常用的为人工合成的广谱的抗真菌药物氟胞嘧啶，但是用药期间应该注意血常规和肝、肾功能的检查。目前临床上较常用的抗真菌药物是曲安奈德氟康唑软膏（派瑞松），派瑞松是一种广谱抗真菌药，对革兰阳性细菌也有作用，但其内含激素，且药物本身也易对患者身体产生副作用及一些不良反应。

特比萘芬是在奈替芬基础上改造的一类活性更高、毒性更低、口服外用均可的丙烯胺类抗真菌的药物[7]，对曲霉菌属敏感。和其他抗真菌药物相比较，其不良反应轻微。我们应用外部喷涂的方式，亦可巧妙的避免其胃肠道反应，故值得推广。

由于现有药物的滥用等因素导致某些真菌种类对其产生一定的耐药性，致使抗真菌治疗步履维艰。一些新型抗真菌的药物便由此应运而生，如针对对抗真菌的靶点：糖基磷脂酰肌醇（GPI）锚定蛋白、乙醛酸循环、鞘糖脂生物合成、铁载体、组蛋白脱乙酰基酶、嘧啶途径等的抗真菌药物；药物的二次应用，也就是让用于治疗其他疾病的药物应用于抗真菌方向，如舍曲林、他汀类药物、金诺芬、非甾体抗炎药物、抗寄生虫类的药物、DM262 和NSC319726、氯法齐明等；抗真菌的肽类为代表的药物；在计算机的辅助下进行的抗真菌药物的策划[8]。新型药物的研究开发拥有一定的前景，目前尚未广泛应用于临床。

5.4 激光

激光的瞄准、能量均较高，其高密度的能量在一定程度上能抑制病原菌，对正常组织的损伤较少，能够避免系统用药产生的不良反应，可以作为非药物性治疗的选择之一。但激光治疗真菌性外耳道炎的确切机制、疗效和安全性等方面尚缺少系统的临床与实验研究[9]。

5.5 短波紫外线

有研究显示，尽管短波紫外线可以对某些真菌起到完全杀灭的作用，但是对一些真菌如不属于皮肤廯菌霉菌的杀灭作用比较微弱，有可能是不同种属的真菌对短波紫外线的敏感程度不同所导致的[10]。短波紫外线对很多疾病有良好的作用，对耳鼻咽喉头颈外科的各种炎症疗效较好，尽管如此，虽然部分研究实验得到了短波紫外线对真菌有杀灭和抑制的作用，但是却还没有明确这种作用的界限值。短波紫外线对真菌的治疗方面的研究较少，尚待成熟。

5.6 微波

利用微波一定数量的能量在一定时间内作用于患者的患处达到治疗的作用[11]。营造干燥性的环境，抑制真菌入侵和繁殖。尚可通过一定的机制，减少炎症细胞浸润及促进炎性细胞的凋亡以发挥其抗炎的作用。微波能治疗外耳道炎患者的炎症、肿胀及疼痛等不适，可使创面早期愈合[12]。微波可使耳道血流速度增快以及增加细胞膜的通透性，这样有利于抗真菌药物在病变处的扩散[13]，简单易行、易推广、无创、安全、可靠、可操作力强，微波对真菌性外耳道炎的治疗在临床上已报道。

6 耳内镜下清理结合药物治疗

真菌性外耳道炎患者在治疗过程中及治疗后均容易再发。在治疗过程中绝大多数患者由于治疗时间较长，不能坚持，导致症状反复，甚至病情恶化。临床上对真菌性外耳道炎的治疗规范没有太大重视。如果症状再发，会对患者的社会存在产生负面影响[14]。故为了减轻患者症状的持续时间以及提高患者的生活治疗，给予微波联合抗真菌药物治疗观察患者的临床效果。

7 总结与展望

目前尚且没有有效预防真菌性外耳道炎的明确方法，主要就是讲究卫生，保持外耳道的干燥环境，透气性好，另外其有一定的传染性，与患者接触前后要注意自身的保护，避免不必要的感染。在我国真菌性外耳道炎是一种最常见的耳科疾病，易加重社会的负担。真菌性外耳道炎的治疗主要就是局部应用抗真菌类型的药物，如特比萘芬喷剂或乳膏、酮康唑软膏、咪康唑霜或者是克霉唑溶液，但是真菌较难根治，容易复发，所以，真菌性外耳道炎仍缺乏一定的规范性，积极探究更为有效的治疗方法并完善现有的治疗方案，减轻患者的痛苦尤为重要[15]。在治疗的过程中增强医患信托关系的理念，医患之间多沟通。医生亦应该坚持随访观察，发现疾病更多规律，及早发现本病的萌芽，预防该病的复发，防患于未然。已有报道微波联合抗真菌药物对真菌性外耳道炎的疗效，但是仍然需要大量的研究分析得以明确。