小柴胡汤治疗小儿流行性感冒临床体会

王 上

（湖北中医药大学，湖北 武汉430065）

流感是人类面临的主要公共健康问题之一，儿童是流感的高发人群及重症病例高危人群［1］。中医认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，易受外邪侵袭，又由于小儿属于稚阴稚阳之体，不耐寒热，过热则易助热化火，过寒则败伤脾胃，故治宜和解。小柴胡汤为和解之良方，具有升降相因、补泻兼施、寒温并用的作用，既能祛邪外出，又能调节气机升降，斡旋枢机，从而达到内外宣通、扶正祛之功效。尤其对年幼体弱患儿，反复发作、缠绵难愈之流感，疗效尤佳。本文基于《伤寒论》原文释义小柴胡汤方证之病因病机，提炼核心辨证用药之法，以飧同道。

1 小柴胡汤方证的病因病机及释义

1.1 伤寒少阳的成因 小柴胡汤是和解少阳的代表方，那何为少阳？伤寒少阳病在外感病中有何特点？伤寒少阳病的成因有两个方面：一是本经受邪，即体弱之人，外邪直接侵犯而发为少阳病；二是传经而成，主要是太阳病失治误治，传至少阳，或厥阴病正气来复转出少阳。若少阳之气足，风寒邪气必不能折郁，而致枢机不利，故少阳病的病变基础是少阳之气弱。少阳之气源于脾胃，正如陈修园所言“少阳为枢，而所以运此枢者胃也。”因此，病发少阳者，或有血弱气尽腠理稀疏，或有外感日久正气损耗；但无论成因为何，其基本的矛盾仍为阳气相对不足，不能尽数驱邪外出，而呈纷争之势，故少阳病以枢机不利，或兼证多为特点，以气机郁滞为主要病变，以气血虚弱为本质。

少阳病证可分原发和继发。原发者因“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。气血亏耗则抗邪无力，腠理不固则邪从此入，正邪互有进退而相持。继发者则是他经不解传入，如“伤寒五六日中风”；或阳复转出，如厥阴病379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”这一类或因外感之病程日久，正气耗损而病及少阳；或因虚极之正气渐复，发力抗邪而病及少阳。故病在少阳，必有正邪相持，正气相对不足，抗邪乏力，而致正邪纷争之势，兼有虚实互见之特点。

1.2 气火是少阳的根本病变 因少阳为气机津液进出上下之枢纽，故病在少阳一经，必见枢机不利。足少阳胆木，喜条达，恶抑郁，枢机不利则木郁难伸、疏泄不及，病为气郁。气郁则诸郁遂生，发为少阳种种继发变化，故少阳病变以气郁为始。96条之“胸胁苦满”“默默”是气郁的诸多表现。少阳气郁，经气不利则胸胁苦满；胆气内郁不舒则默默。肝胆气郁，木郁不伸则见脉弦。

1.3 足少阳胆主相火，病则气郁不开、木郁火化“心烦”为胆热内扰，“喜呕”“不欲饮食”为胆热内郁犯胃、胃气上逆。提纲证263条谓：“口苦、咽干、目眩”，即是枢机不利，木郁火化，胆火上炎的种种变化。故小柴胡汤以柴芩相伍为君臣，即针对此病机。结合以上96、263条诸证，此为少阳本证之小柴胡汤证的辨证关键所在，枢机不利、火郁未亢之证。故以柴胡为君，黄芩为臣，二者用量之比为8∶3。

1.4 水、湿、痰是少阳的继发病变 手少阳三焦决渎水道，通行津液。病则气郁水滞、津停为饮。147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”即是水饮内停的病变。又如第107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”的少阳病误下后，病邪弥漫，表里俱病，虚实相兼之证。则有胸满烦惊、小便不利、一身尽重、不可转侧等。水道不通，气化不利则小便不利；火热化津为痰，复与之搏结为痰热，扰于心神则谵语烦惊，可见此证为水停化饮、生湿成痰的变化。

由此可见，少阳证与虚、热、郁、痰、湿密切相关。而在流感临床证素研究中，发现“热、毒、痰、湿、虚”为其证素核心［2］，这正与少阳证的关键证素高度吻合。尤其小儿脏腑娇嫩，形气未充即为“血弱气尽”；小儿为“稚阳”之体，易化火生风；小儿“脾常不足”，故易生痰生湿。而小柴胡汤也是基于此证素而组方，方中柴胡开少阳之郁，斡旋枢机；黄芩泄少阳相火，苦寒清热；半夏、生姜燥湿化痰散饮；人参、大枣、甘草益气补虚，全方扶正祛邪，攻补兼施。

2 治疗体会

2.1 辨发热 流感临床以发热为主症，小柴胡汤退热效果不言而喻。尤其是对寒热往来的治疗，而在临床上这一表现要灵活看待。一般而言“寒热”不仅仅是指体温计所测得温度，而更多的是患者主观的自我感觉。在中医看来，退热不仅是对症，更是祛邪扶正，邪退正自安。若临床见高热亢盛持续、口干、尿黄等，多先用小柴胡汤祛邪之代表柴胡、黄芩，并多与金银花、连翘、大青叶等配伍使用。若见热势缠绵、反复，或发热时发时止，多见于年幼（小于2周岁）、体弱患者等，此即为“寒热往来”之象，为正邪纷争之病机，则多用全方。

2.2 辨情志 情志因素在小儿流感进展中尤为重要。小柴胡汤主证之一“心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食”中“烦”“喜”“嘿嘿”均表现了患者主观感觉的情绪因素，临床上小儿多见烦躁、易怒、哭闹、拒奶等表现，多用柴胡、黄芩配以蝉蜕、石膏、水牛角等。

2.3 辨食欲 消化道症状也是儿童流感常见症状，多于成人，尤其多见于乙型流感。食欲减退、伴见神疲、乏力，可能是小儿脾胃虚弱，运化不足，故治疗时应建中州，运转枢轴，如小柴胡汤中党参、甘草、大枣等；若临床症见不欲饮食，便结便臭，可能为肠胃积滞，则加炒麦芽、炒谷芽、焦山楂、莱菔子等消积导滞之品。此外，小儿之不欲饮食也可能与咽喉不适有关，不能忽视，若伴见咽部红肿，则应加鱼腥草、牛蒡子等利咽消肿。

3 病案举隅

患儿，男，4岁8个月，2020年12月20日就诊。主诉：咳嗽半月余，加重伴发热3天。患儿于12月2日无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳嗽，可咳出黄色脓痰，晨起明显，未予特殊治疗，3天前咳嗽加重，昼夜均有，白天为主，发热，体温最高39.1℃，发热前无畏寒，手足凉，热时无寒战及抽搐，予双氯酚酸钠栓纳肛退热处理，体温可降至正常，发热时伴腹痛，以脐周为主，热退后腹痛缓解，鼻塞、流清涕，无吐泻不适，予中药辨证方（具体不详）、复方福尔可定口服液等治疗1天，效不显，为求进一步诊治，遂由门诊以“肺炎”收治湖北省中医院入院治疗。刻诊：发热（体温38.0℃），阵发性咳嗽，鼻塞，纳可，寐可，二便调，精神欠佳，抱入病房。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及小水泡音，舌红苔黄，脉浮数。既往有肺炎、手足口病病史。实验室检查：血液分析：白细胞4.14×109/L；中性粒细胞百分比58.80%；淋巴细胞百分比34.30%；嗜酸性粒细胞百分比0.20%；血红蛋白113.0 g/L。西医诊断：支气管肺炎；中医诊断：肺炎喘嗽。中医处方：柴胡24 g、法半夏10 g、黄芩10 g、生晒参5 g、炙甘草6 g、前胡10 g、枳壳10 g、麻黄6 g、粉葛根10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、茯苓10 g、川芎10 g、甜叶菊5 g。中药2剂，每日1剂，分次温服。

按：患儿表现为流感样症状。风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致咳嗽，流涕；邪闭肺络，枢机不利，水液输化无权，且温热之邪灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣；小儿为“稚阳”之体，易于化火生风，邪热上攻咽关，则见咽红；小儿脏腑娇嫩，形气未充，正气抗邪无力，与邪交争，故发热时见时止，肺炎反复。故治宜宣通内外，和解枢机。方用小柴胡汤加减，方中柴胡疏散风热，葛根解肌退热，两者共为君药；臣以黄芩清泄里热，麻黄助柴胡、葛根发散风邪，并宣肺止咳；桔梗开宣肺气、止咳排脓，前胡疏散风热、降气化痰，枳壳降气化痰消积，杏仁止咳化痰，四药配伍一宣一降，加强宣降肺气之功以止咳化痰，法半夏燥湿止咳，佐以生晒参益气补血安神，茯苓健脾安神；炙甘草益气健脾，川芎活血行气，调和诸药，甜叶菊调和药味。全方共奏疏风清热、和畅枢机、宣肺化痰之功。