合理开展脊柱微创手术 重视并发症的发生及预防

李忠海 侯树勋

100048 北京，解放军总医院第四医学中心骨科 ( 侯树勋 )

手术的有限化、微创化和智能化是现代外科学发展的重要趋势。面对脊柱手术的各种并发症，不少医生开始尝试各种新入路、新技术，试图在保证治疗效果的同时减少手术并发症的发生。“微创”是众多新技术中应用最多的原则和理念。脊柱外科手术的微创化是当前的热点之一，也是临床治疗中不可或缺的重要组成部分。近年来，随着科技的快速发展，微创脊柱外科技术 ( minimally invasive spine surgery，MISS ) 发展迅速，越来越多的脊柱微创技术在临床上得到应用，如脊柱内镜技术、显微镜技术、微创融合技术、计算机导航技术、虚拟现实 ( virtual reality，VR ) / 增强现实 ( augmented reality，AR ) 技术、机器人技术等，从最初简单的经皮椎间盘穿刺，到现在几乎涵盖了脊柱疾病治疗的各个方面[1-4]。中国微创脊柱外科近年来发展迅速，在某些方面已经接近、达到或超过国外先进水平，中国医生在微创脊柱外科领域做出的贡献和技术水平得到了世界范围内更多同道的认可。

微创不仅仅是一种技术，更是一种理念、一种手段、一种目的。开展脊柱微创手术，不仅需要探索技术操作的微创，更需要培养治疗理念的微创。脊柱微创手术是将传统脊柱手术与微创技术结合，在保证手术疗效的前提下，降低医源性损伤，尽可能减少手术对大范围正常组织的创伤和生理功能的干扰，以达到更小的手术切口、更少的组织损伤、更轻的全身反应、更快的康复周期和更好的心理效应的目的。“微创”的精髓是以更小的手术创伤达到与传统开放手术等同或更佳的疗效。微创并不等于小切口、小手术，如果仅仅是在形式上采用了先进的内镜、经皮穿刺技术或其它高新技术获得了外观上的“小切口”，而对脊髓、神经根等重要组织缺乏行之有效的减压或者因减压不充分、手术操作不当导致所获得的疗效并不优于传统开放手术，那么所谓的“微创”将变得毫无意义。

在任何新技术应用的起步阶段，医生总会遇到很多无法避免的复杂情况和重重困难，所以开展一项新的技术时，外科医生首先需要保持高度的兴趣和热情，更重要的是要有足够的耐心，不能急于求成、好高骛远，应慎重选择合适的患者并制定严格的术前评估标准，这既是保证手术成功的必要条件，也是缩短学习曲线的必经之路，更是降低手术并发症的重要法宝。手术学是外科学的重要分支，手术学的发展极大促进了外科学的进步，可以说手术学的发展史一定程度上是外科医生与手术并发症博弈的历史[5]。一方面科学技术的进步极大促进了各种外科技术与理念的发展与更新，另一方面在新技术学习应用初期会发生诸多并发症，如何有效降低手术并发症是每一位外科医生永恒的话题。高度重视手术并发症，将关口前移，以预防为主，是防治手术并发症的关键。目前，应用最为广泛的 MISS 主要包括脊柱内镜技术、显微外科技术、微创融合技术、经皮内固定技术及脊柱介入技术，随着这些新技术的逐步开展，其所带来的并发症是值得重视的课题之一[6-9]。

一、重视解剖学研究，正确评估各种微创技术操作安全性

微创技术的开展不仅需要先进设备和特殊器械的支持，更需要临床医师掌握更为全面、详细的解剖学知识。自 1934 年 Mixter 和 Barr 开创手术治疗腰椎间盘突出症以来，各种脊柱微创技术不断发展，目前已广泛应用于脊柱各个区域多种疾患的临床治疗，这些微创技术的出现与发展，离不开对脊柱解剖结构的研究和认识。例如，近年来新兴的侧方腰椎间融合术 ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF )、极外侧腰椎间融合术( extreme lumbar interbody fusion，XLIF )、经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术 ( axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF )和斜外侧腰椎间融合术 ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 等腰椎微创椎体间融合技术的提出与应用均以腰椎侧方、骶骨前方等操作区域的解剖学研究为基础[10-14]。

尽管先进的内镜技术、成像技术和特殊器械可以极大提高外科医生治疗疾病的能力，但与此同时更需要术者熟练掌握更为全面、更为详细的局部解剖学知识，具备更高的触觉敏感度、空间辨别能力及能够通过狭窄工作管道而熟练操作的能力。脊柱微创手术的成功很大程度上依赖于手术视野的显露，而手术视野的显露又取决于术者对脊柱局部解剖学的掌握程度。脊柱微创技术通常需在腔镜下或小切口内完成，手术视野相对狭小，而且视野中的解剖结构较传统开放手术有很大不同，特别是脊柱毗邻重要的神经、血管和脏器，给脊柱微创手术的开展带来极大的技术困难与挑战。有限的手术视野，相对不足的操作空间一定程度上增加了脊柱微创操作术中神经、血管、硬膜囊损伤等严重并发症的发生概率。因此，术者应针对脊柱微创技术本身的特点及操作要求，深入研究术中操作相关的解剖结构及毗邻关系，熟练掌握操作区域局部解剖结构特征，精通各种解剖学变异，进而有效地提高脊柱微创术中操作技巧，一定程度上降低手术操作相关并发症。

二、严格掌握适应证，充分认识各种微创技术潜在风险

适应证的选择是微创脊柱外科手术的关键。MISS 是在传统脊柱外科手术技术基础上进行的突破性革新，与传统脊柱手术相比，具有创伤小、费用低、恢复快、疗效佳、并发症少等优点。但目前脊柱微创手术并不能完全替代传统手术，不要不顾及基本的手术原则而盲目扩大微创手术的适应证，更不能企望微创手术完成传统手术无法治疗的疾病[15-17]。作为脊柱外科的临床医生，除了应具备微创意识与微创技术，更重要的是应具备对疾病进行正确诊断与选择合理治疗方式的能力。再高明、再先进的技术也不可能适合于所有的患者，切忌以“微创手术”为卖点，对诊断尚不明确的患者进行不适当的治疗，盲目扩大脊柱微创手术的适应证。在选择治疗方式时，应针对患者具体情况，充分衡量传统手术与微创手术的利弊，在确保疗效的情况下，再考虑尽量减少手术创伤。很多病例并不都适合目前的微创手术，手术适应证的选择是目前存在的主要问题。严格掌握手术适应证，保证患者手术安全，才能保证脊柱微创技术沿着一个正确的方向不断向前发展。

以脊柱内镜技术为例，目前腰椎经皮内镜技术开展最早、最广泛，近年来随着经皮内镜技术和器械的发展，颈、胸椎经皮内镜手术也在逐步开展和推广。与腰椎相比，颈、胸椎经皮内镜手术具有更高的风险，对术者的技术要求更高[18-20]。一般认为应在掌握并熟练开展腰椎经皮内镜的基础上，并熟练掌握内镜下磨钻等操作技巧，才能逐渐开展颈椎和胸椎经皮内镜手术。由于颈、胸脊髓一旦损伤后恢复困难、后果严重，应高度重视其并发症的危害。首先应严格掌握经皮内镜的适应证，针对不同的病变具体情况选择最安全、最合适的手术方式；其次要掌握多种技术手段，包括开放手术和多种经皮内镜技术，具有丰富的开放手术和经皮内镜手术经验、详尽的局部解剖知识、良好的相关技术培训、完善的配套设备支持，才能结合自身技术先易后难、循序渐进地开展颈、胸椎经皮内镜手术，避免出现严重并发症[21-22]。

三、加强规范化培训，建立严密的循证医学及长期随访研究

微创化是外科技术发展的趋势，其目标是减少创伤，促进康复。在实现这一目标的过程中，微创外科技术的规范化将发挥关键的作用。由于 MISS 的诸多优点，目前国内很多机构都开展了这类手术，开展这项技术的医生也日益增多，但不少开展此项技术的机构或个人没有经过严格培训，没有严格掌握手术适应证，在不具备条件的情况下，在追新思潮的驱动下贸然开展此项技术，结果导致并发症发生率过高，带来严重的后果，引起医患纠纷。目前 MISS 的发展仍存在诸多瓶颈，如技术培训和准入制度还不规范，存在一味追求微创技术等盲目跟风现象。另外，青年脊柱外科医生的培养也面临着重大变革。开展微创脊柱外科必须经历规范的传统外科和微创外科训练，否则不仅不能达到微创目的，反而极有可能增加手术风险、甚至带来灾难性后果。因此，如何规范 MISS、建立和完善微创培训中心体系以及微创外科医生准入制度已迫在眉睫。此外，需要看到目前大多数 MISS 的临床应用报告循证医学等级证据不足，还缺乏长期回顾性研究和高循证等级的前瞻性研究，一些研究结果甚至误导同行。未来，各项 MISS 的安全性和有效性必须要经过循证医学反复实践检验，并通过更多的临床病例、更长期的随访研究来客观评价。

总之，脊柱外科的微创化是现代脊柱外科发展的必然趋势。每位脊柱外科医生需要冷静客观地认识微创和传统脊柱外科手术的关系，在大力发展 MISS 的同时，不可片面否定传统手术的特殊价值和地位；在为脊柱手术发展不断探索和创新的同时，要重视对工作中某些失误、教训或认识不足的总结，多思考、多比较、多分析，最大限度地降低手术并发症的发生率，真正提高医疗水平。相信只要采取积极谨慎的态度并坚持不懈的共同努力，我国微创脊柱外科事业必能健康、有序地可持续发展。