颈前路椎间盘切除植骨融合术后相关并发症研究进展

叶程 许晨辉 朱奇 谢栋 王珑清 赵琦 陈清 杨立利

【关键字】 颈椎；椎间盘切除术；脊柱融合术；手术后并发症；综述

颈椎病是以颈椎椎间盘退变为主要病变基础，包括颈周围肌肉、关节继发性改变和相邻椎体退变增生直到压迫神经血管等，并诱发与之相关的临床症状和体征[1]。对于其治疗，临床上通常采取颈前路或颈后路等手术方式，其中颈前路椎间盘切除植骨融合术 ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 是最常采用的手术方式，且通常可获得令人满意的手术疗效。但术后出现的各种并发症仍值得临床医师学习和警惕[2]，以提高对术后并发症的早期识别和处理，这对患者获得较好的预后至关重要。笔者通过回顾 ACDF 相关文献，整理评估了 ACDF 术后相关的并发症及其发生率，并归纳了相应预防和处理意见。

一、ACDF 并发症发生的危险因素

随着国内 ACDF 手术开展的越来越多，术后不良事件发生也成为学者们新的研究热点。通过相关文献的统计结果表明，ACDF 术后相关并发症发生率高达 8%[3]。术前对患者相关危险因素的评估分析和对术后不良事件的预测往往是医患沟通中重要而必不可少的环节，不仅可使医生获得准确的评估信息并针对可能出现的并发症提前计划相应应对策略，以降低 ACDF 术后不良事件的发生率，同时也使患者对手术疗效的期望与其满意度有更直观的认识，有利于患者积极参与术后康复计划，并减少医疗费用[4-5]。为了给患者预设适当的术前期望，外科医师需要科学引导患者了解术后潜在的不良事件以及这些不良事件的诱发因素[6]。

程俊杰等[7]、冯治华等[8]、Narain 等[9]进行的回顾性分析表明，患者的疾病类型、术前瘫痪情况和术前有无合并症 ( 如既往心脑血管意外、高血压、糖尿病、肺部感染情况、慢性阻塞性肺疾病 )、手术方法及手术节段、手术时间是影响颈椎前路手术早期并发症发生的独立危险因素。

二、ACDF 术后并发症及防治

1. 吞咽困难：吞咽困难是吞咽过程中出现的不适症状，表现为不能吞咽或进食固体甚至液体食物时有梗阻感。有文献表明，行 ACDF 的患者术后最常见的并发症为吞咽困难，发生率约为 1.7%～67.0%[10]。Fountas 等[11]对1015 例行 ACDF 的患者随访观察到 9.5% 的患者出现术后吞咽困难。相关学者通过随访研究表明，术后立即出现吞咽困难发生率约 93%，慢性吞咽困难发生率约 35%[12]，且大多数吞咽困难一般都发生在进食固体类食物，进食流质或半流质时较少发生[13]。

目前学者认为，术后吞咽困难与患者自身因素、手术节段数[14]、椎前软组织厚度、内固定物、哮喘病史、美国麻醉医师协会 ( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 评分增加[15]等因素相关。Frempong-Boadu 等[10]和Vaishnav 等[13]对 23 例行 ACDF 术后出现吞咽困难、声带麻痹和语言功能障碍的患者进行了评估。该研究中患者分别在术前、术后 1 周、术后 1 个月接受了钡餐和电子喉镜检查，发现术前有 11 例 ( 48% ) 存在吞咽异常，术后有8 例 ( 67% ) 出现新的吞咽困难。研究提示了吞咽困难与高龄、既往病史、较长的术中牵拉及手术多节段有关，这可能归因于术中更多的软组织肿胀、损伤和接骨板厚度及术后瘢痕粘连。ACDF 术中需将气管食管进行牵拉以便充分暴露，这是引起术后吞咽困难的重要因素[16]。此外，Fountas 等[11]认为在内固定物周围形成的瘢痕粘连也在一定程度上影响了吞咽功能。Lee 等[17]对 348 例接受颈前路手术的患者回顾性研究发现，ACDF 术中植入的接骨板不可避免地影响到了吞咽功能。越厚的接骨板形成的切迹就越高，对食管的压迫越严重，从而增加了吞咽的不适感。而使用厚度较薄的接骨板或零切迹接骨板可以减少吞咽困难的发生率。大部分患者吞咽困难的症状会随着时间推移好转或消失。该研究中，术后 1 个月、2 个月、6 个月、1 年和 2 年存在吞咽困难症状患者的比例分别为 54.00%、33.64%、18.60%、15.20%、13.60%，并且在 ACDF 和颈椎前路椎体次全体切除减压植骨融合术 ( anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF ) 中没有差异。

结合文献中的报道，笔者通过大量的临床实践也提出一些可能降低颈椎术后吞咽困难的预防和处理对策，包括术前规范指导患者进行气管推移训练 ( 每天至少 3 次，每次时间不少于 30 min )；术中严格掌控对食管气管的牵拉程度以及对周围软组织的保护；术中酌情使用低切迹接骨板以减少吞咽困难的发生率。对于存在明显吞咽困难的患者，可以采取调整食物性状、局部理疗、指导吞咽策略等措施。

2. 喉返神经麻痹 ( recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP )：喉返神经损伤最主要的原因是手术过程中机械操作或气管内插管引起的。相关荟萃分析表明，该并发症的发生率约为 1.2%～24.2%[18]。Huschbeck 等[19]对 2005 年后在 Helios 诊所接受 ACDF 的 214 例由耳鼻喉医生进行术前和术后电子喉镜检查 RLNP 的回顾性评估中发现，术前 RLNP 的发病率为 1.4%，术后 RLNP 的发病率为 9%，初次手术与翻修手术之间的 RLNP 发病率无差异，这与Beutler 等[20]描述的翻修手术后 RLNP 发病率 ( 9.5% ) 与初次手术后 ( 2.3% ) 相比有所出入。

Apfelbaum 等[21]比较了 650 例接受气管内导管 ( endotrachcheal tube，ETT ) 套囊压力检测的 ACDF 患者和 250例未行 ETT 套囊压力检测的 ACDF 患者后发现，干预组的RLNP 发生率为 2.0%，而对照组为 6.8%。Jung 等[22]指出行 ACDF 时将 ETT 袖带压力调整并维持在 20 mm Hg 时可有效降低 RLNP 的发病率。

因此，在术中尽量避免机械操作如气管牵拉等动作对喉返神经刺激，并在手术过程中通过调节气管插管套囊压力可以预防 RLNP。

3. 术后血肿：硬膜外血肿引起的神经系统恶化是颈椎手术中罕见却十分危重的并发症。相关 ACDF 研究表明，脊柱术后血肿的发生率约为 0.4%～5.6%[23]。Aono等[24]进行的一项回顾性研究记录了 1986～2005 年在大阪 Koseinenkin 医院进行的脊柱减压手术后发生有症状的硬膜外血肿患者 26 例，其中 466 例颈前路脊髓减压融合术发生术后血肿 1 例，并在术后 4 h 内进行了硬膜外血肿清除术。研究认为，术后血肿的原因包括创伤、留置引流管不当、抗凝治疗、血液异常、感染、血管畸形等。一旦术后血肿引起神经功能恶化，急诊手术进行血肿清除术显得尤为关键，否则神经功能后遗症 ( 如瘫痪 ) 有可能无法逆转。最新的研究显示了有症状的术后伤口血肿的危险因素，包括多级操作 ( 手术节段 ≥ 3 节 )、术前凝血功能异常、术前使用非甾体类药物、术中出血量大、高龄、Rh阳性血型、术中血红蛋白值 ＜ 10 g / dl、体质量指数 ( body mass index，BMI ) ( 特别是 BMI ≤ 24 )、术前贫血、男性[25-29]。Uribe 等[30]首先描述了术后 3 天以上观察到的术后血肿发生情况，该研究报道了 7 例迟发型硬膜外血肿，发生率为 0.17%。而在 Sokolowski 等[31]的报道中，迟发型血肿最迟的发作时间为术后 13 天。Bovonratwet 等[29]回顾分析了 2012～2016 年间行 ACDF 的患者，其中 148 例( 0.40% ) 发生了术后血肿需再次手术，其中有 37% 发生在出院后。此外，发生血肿而需要再次手术的患者其后需呼吸机辅助通气、深层伤口感染、肺炎和再次插管的风险更高。

笔者建议做好患者的围术期护理及术前准备工作，术前充分评估患者血压、凝血功能、呼吸道准备情况；术后密切监测患者血压、心率等生命体征，保持引流通畅，避免剧烈咳嗽；术后及早发现血肿和适当的干预 ( 手术 / 非手术 ) 对于预防和降低发病率和病死率至关重要，高危患者应密切监测 1 周[29]。一旦出现因术后血肿产生神经运动功能障碍时，尽早接受血肿清除术可能获得较好的效果，同时也需注意第一时间监测患者是否存在呼吸困难，必要时可行床旁气管插管以保证呼吸道通畅。

4. 脑脊液漏：Kapadia 等[32]回顾分析了 1998～2010 年间进行 ACDF 的 1 261 140 例 ( 排除了诊断为颈椎后纵韧带骨化症的患者 )，有 3048 例 ( 0.24% ) 发生了术后脑脊液漏。研究显示，与 40～54 岁的患者相比，年龄 55～69 岁(P= 0.038 ) 和 70 岁以上 (P= 0.001 ) 的患者发生脑脊液漏的风险增加。非白种人 (P= 0.021 )、肥胖 (P＜0.001 ) 和高血压 (P= 0.025 ) 与脑脊液漏风险增加相关。由于目前的文献有限，尚未完全找到确切的机制解释肥胖与脑脊液漏的相关性，但提出了与肥胖有关的多种潜在危险因素。肥胖患者体内过量的脂肪组织会释放细胞因子 ( 如肿瘤坏死因子 α ) 而引起慢性炎症，并抑制某些生长因子的释放，从而延缓原本较为薄弱的硬脊膜修复，增加术后脑脊液漏的风险。此外，与肥胖有关的高颅压[33]也被认为是脑脊液漏的危险因素，安全有效的降颅压治疗可有效减少脑脊液漏[34-35]。Fu 等[36]分析了 2011～2014 年进行的 22 006 次ACDF，发现高血压是脑脊液漏的独立危险因素。

在通常情况下，术中即可发现硬膜囊撕裂和脑脊液漏，并可采取生物蛋白胶喷涂等进行封闭[37]，但是一些较小的硬膜囊撕裂可能术中并未察觉，而在术后发现脑脊液漏，这会使患者术后感染的风险增加，并对周围组织结构愈合产生不良影响。如果术中修复失败或脑脊液持续渗漏( 或术后发现脑脊液漏 )，必要时可根据患者病情酌情采用腰大池引流[38]。

5. 伤口感染：ACDF 术后感染包括浅表或深部伤口感染。Tasiou 等[12]的报道中，约 0.9% 的 ACDF 术后患者发生浅表伤口感染。研究证明，术后感染的发生与患者的年龄密切相关。Veeravagu 等[39]通过对 2006～2010 年行ACDF 的 28 777 例进行 2 年的随访，发现患者年龄越大，其术后感染的风险越大，且术后伤口感染是导致患者再次入院最常见的原因。一些合并症的存在还可能增加伤口感染的风险。在一项涉及 450 例 ACDF 患者术后并发症的研究中发现，伤口感染率为 1.6%，其中有 1 例因硬膜外穿孔导致脑膜炎 ( 0.2% )[40]。因此，在术前全面评估患者全身状态，术中严格执行无菌原则，术后根据病情使用抗生素，定期换药等措施显得尤为重要。

6. 邻近节段退变 ( adjacent segment degeneration，ASD )：目前普遍认为 ACDF 术后，邻近节段活动度的代偿增加是潜在的导致 ASD 的因素之一[41]。生物力学研究表明，融合手术确实会影响颈椎融合节段相邻椎间盘的力学性能，加速 ASD[42]。Matsumoto 等[43]对术后患者开展了为期10 年的持续跟踪随访，研究通过颈椎 MRI 检查，比较分析了 64 例行 ACDF 的患者 ( 平均随访 12.1 年 ) 与 201 位健康人的对照组 ( 平均随访 11.7 年 ) 的颈椎间盘退变情况，结果表明 ACDF 术后患者相邻节段椎间盘退变情况较对照组加重。Park 等[44]通过颈椎 X 线片和颈椎 MRI 对 45 例行 ACDF 的患者进行 10 年的随访调查，发现 51.1% 的患者存在不同程度的 ASD ( 如椎间盘突出、骨赘增生、颈椎反曲等 )。然而，尽管 ASD 的发生率很高，但仅 6.7% 的患者需再次手术。

多数学者认为，单节段或多节段融合对 ASD 的发生均有明显的影响，长节段的固定不仅增加了邻近节段的运动负荷，而且增加了远端节段的运动负荷。Anderst 等[45]对 374 例行 ACDF 的患者进行了分析，研究发现 ACDF 术后邻近椎体退行性病变的年发病率为 2.9%，5 年的发病率为 13.6%，10 年的发病率为 25.6%。邻近椎体退变的诱因包括之前存在的椎关节僵硬和 C5～6及 C6～7节段手术。与研究者的初步假设不同，相较于单节段 ACDF 融合手术，颈椎多节段融合所引起的邻近椎体退变率要小得多 ( 分别为 18% 和 12%，P＜ 0.001 )。研究者认为有症状的邻近节段颈椎病可能是由渐进的颈椎间盘退变所引起，而并不一定是由融合手术所导致。

Park 等[44]也回顾性地评估了 118 例行 ACDF 患者的术后正侧位 X 线片，发现相邻节段椎体骨赘增生和接骨板距椎间盘之间的距离呈正相关，接骨板离邻近节段椎间盘位置 ＜ 5 mm 的患者更容易导致发生中度或重度的邻近节段骨赘增生。

综合文献报道以及临床实践，笔者建议在术前明确责任节段，在使用定位针定位责任节段前预先通过影像学和相关解剖学标志进行定位，并定位于椎体上而非椎间盘；在手术过程中尽可能减少对非手术责任节段的骚扰与破坏；术后嘱患者遵照医嘱严格佩戴颈托及规律有效的抬头训练、有意规避及改正不良习惯可有效减少 ASD 或疾病的发生率。使用合适颈椎前路接骨板并修正适当曲度，保证接骨板和上位椎间盘之间的距离保持在 5 mm 以上，从而减少邻近节段骨赘增生。

7. 霍纳综合征 ( horners syndrome，HS )：HS 是 ACDF术中交感干损伤的并发症，病因是下丘脑发出的交感神经纤维在脑干及颈、胸交感神经节或节后神经纤维的任何一处损害[46]。鉴别颈交感干 ( cervical sympathetic trunk，CST ) 损伤和受到刺激时不同的临床表现，CST 损伤时常出现同侧面部干燥、无汗潮红、瞳孔缩小 ( 对光反应，辐辏反射均存在 ) 和眼睑下垂 ( 眼裂稍小，但眼睑仍可自行启闭 ) 等；而受到刺激时多表现为同侧面部苍白、多汗、瞳孔散大。有文献报道，医源性交感神经损伤致 HS 的发生率为 0.2%～4.0%[47]；一项 1116 例 ACDF 的回顾性研究显示，在 C5～6椎体进行的 ACDF 术中 HS 发生率为0.45%[48]，其中大部分可恢复。

基于 CST 和颈长肌 ( longus colli，LC ) 的解剖特点，在行 ACDF 术前，医生应对熟悉颈椎前入路的解剖结构及CST 和 LC 的走行，术中要尽量轻柔避免暴力操作，适时放松牵拉的软组织避免损伤，且在 C6、C7水平操作时更应小心，减少剥离 LC，以降低术后 HS 的发生率。

8. 脊髓功能恶化：任何脊柱手术都可能使原有的脊髓病恶化。存在手术指征的脊髓型颈椎病，脊髓大多长期严重受压，存在神经细胞病理改变[49]。Fountas 等[11]报道了大约 0.2% 的脊髓损伤患者在 ACDF 术后脊髓症状加重。有研究表明，与没有脊髓损伤的患者 ( 分别为 6.3% 和0.1% ) 相比，有脊髓损伤的患者与手术相关的并发症发生率 ( 13.4% ) 和病死率 ( 0.6% ) 明显更高[50]。脊髓功能恶化可能与下列因素有关：脊髓减压后缺血再灌注损伤；颈椎管重度狭窄、椎体后缘突出物 [ 后纵韧带骨化 ( ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL )、骨赘、椎间盘钙化 ] 与硬膜囊粘连严重，强行分离时损伤脊髓；cage置入太深或型号太小松动下沉压迫脊髓；术后血肿压迫；器械使用不当。预防应注意以下几个方面：( 1 ) 术前完善X 线、颈椎 MRI、颈椎 CT + 三维重建等检查，对患者脊髓压迫的程度与范围、前路减压的难度准确评估；( 2 ) 术中操作要规范、准确，避免器械对脊髓的刺激；( 3 ) 如遇OPLL 骨化严重，应选择从薄弱点进入；( 4 ) cage 应尽可能匹配，防止下沉或置入过深；( 5 ) 为预防血肿，宜采用间断缝合，避免针距过密导致引流不畅；( 6 ) 术中一旦发生脊髓损伤，应给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗；( 7 ) 术后应严密观察，如发现脊髓损害加重症状，应尽快明确原因，及时处理[51]。

9. 其它并发症：相关文献还报道了 ADCF 术后其它并发症，Fountas 等[11]报道的 1015 例 ACDF 中食管穿孔的发生率为 0.3%，其中 1 例死亡 ( 0.1% )。既往有颈部手术病史或接受过颈部放射治疗的患者食管损伤的风险较大，这可能与食管周围粘连情况较重有关。目前关于食管穿孔的最佳治疗仍然存在争议，有学者支持保守治疗[52-53]。但最佳的治疗策略是立即进行手术修补[54-56]。2001 年Fujibayashi 等[57]观察到 1 例因颈椎 OPLL 导致 ACDF 术后发生双侧膈肌麻痹，胸片显示双侧膈肌“松弛”，患者需呼吸机辅助呼吸，术后 3 周患者开始出现膈肌运动，术后3 个月患者可以脱机呼吸，但此后仍需吸氧治疗，作者提出了一些假设试图解释神经损伤的原因：如 C4神经根的损伤、局部脊髓缺血再灌注损伤等，但目前未在其它文献中找到类似研究。

综上所述，ACDF 作为颈椎手术最常用的手术方式，尽管切口较小，但切口较深，毗邻组织结构复杂，故存在一定的手术风险，其术后并发症仍不容小觑。减少手术并发症应当贯穿术前、术中、术后全部环节中[58]。严格评估患者手术指征并做好术前患者高危因素评估、熟悉颈椎前路手术的临床解剖，并做好围术期处理，进行熟练和规范的手术操作以及术后密切监护及护理，是避免早期并发症的关键。