胸痛特征诊断冠心病的准确性

盖兢泾，张闯，金琴花，盖鲁粤

(解放军总医院第一医学中心心血管内科，北京100853)

胸痛是促使患者就医的主要原因[1], 也是冠心病诊断和鉴别诊断路径的起点。临床诊断冠心病的症状学在经典的教科书上都有详细的描述[2]，但是冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)与其他影像学的对照研究较少。吴贵军等[3]以CAG作为对照，确定了胸痛患者静息心电图、胸痛发作心电图、动态心电图、心肌核素及冠状动脉CT诊断冠心病的准确性；结果显示负荷核素心肌显像和冠状动脉CT的灵感度最高，运动试验和冠状动脉CT特异度最高，为临床提供了珍贵的参考资料。但是吴贵军等未深入探讨不同胸痛性质与CAG病变的相关性。胸痛的性质不同，其冠状动脉病变和缺血程度会有很大差别，治疗和预后也会不一样。本研究拟将胸痛的性质进行分层，与CAG和冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)进行对照，以期提高胸痛诊断冠心病的准确性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入组2012年6月至2016年6月于解放军总医院第一医学中心心血管内科经过CAG和FFR检查的住院患者240例。纳入标准：同时做过CAG和FFR的患者，年龄18～85岁，术前根据医院常规签署CAG和FFR的知情同意书。排除标准：(1)心源性休克；(2)急性左心衰竭、存在严重左心室功能不全；(3)合并严重肾脏功能不全(肌酐>1.5 mg/dl)。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据住院病史的描述分成4组。(1)无胸痛组。没有胸痛的主诉，病史主要为心律失常、高血压及无症状冠状动脉CT病变。(2)不典型胸痛组。例如刺痛及多处痛，包括胸痛，但是与劳力无关。(3)典型劳力心绞痛组。用力时，如上楼、爬坡、过天桥及快走出现胸闷或胸痛[2]。(4)支架植入组。

1.2.2 CAG检查 造影采用飞利浦医疗系统有限公司的血管造影机(荷兰)和GE Innova 3100血管造影机系统(美国)。常规穿刺股动脉或桡动脉，常规静脉注射肝素抗凝，根据主动脉的解剖结构选择合适的造影导管，股动脉多采用Judkins导管，桡动脉采用共用型单根造影导管。造影导管多采用6F，但根据实际情形也可能采用5F或7F。造影剂多采用非碘造影剂。高年资介入医师独立判断分析造影结果，记录狭窄程度。

1.2.3 FFR检查 采用压力导丝及冠状动脉生理记录仪(St. Jude Medical公司，美国)。CAG完成后将压力导丝送入冠状动脉，当导丝换能器位于冠状动脉口部或主动脉根部时，由于导管和导丝的压力感受器的位置不同，需于体内进行导管(Pa)和导丝压力(Pd)的平行校对，若为开口病变，则应于主动脉窦部完成体内校对。然后将压力导丝通过病变使其位于最远端病变以远3～5 cm处，记录静态压力曲线。完成静态压力曲线后，将三磷酸腺苷以140 μg/(kg·min)的速率持续静脉注射2 min以使冠状动脉微循环达到最大充血状态，当压力曲线稳态后在Pd下降的最低点，即压差最大时读取FFR值。FFR<0.80定义为狭窄引起功能性缺血[4]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 4组患者一般资料比较

根据住院病史情况：纳入的4组患者例数分别为无胸痛组55例、不典型胸痛组79例、典型劳力心绞痛组64例、支架植入42例。4组患者年龄、血红蛋白、肌酸酐、葡萄糖、肌钙蛋白I、脑钠肽、BMI、EF、钙化积分糖尿病及高血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。4组患者低密度脂蛋白胆固醇及男性患者占比情况比较，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 4组患者检查情况比较

无胸痛组CAG确定的狭窄平均为(70.82±13.39)%，不典型胸痛组(69.62±9.96)%，典型劳力心绞痛组(73.52±12.87)%，支架植入组(67.98±14.27)%。4组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

无胸痛组FFR(0.84±0.08)，不典型胸痛组(0.84±0.08)，典型劳力心绞痛组(0.79±0.11)，支架植入组(0.82±0.08)。4组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不典型组和典型组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 CAG狭窄判断与FFR的准确性

以CAG狭窄判断FFR的准确性很高，CAG确定的72.00%的狭窄，其ROC曲线下面积为0.854，约登指数为0.60，灵敏度87%，特异度73%(图1)。

3 讨 论

目前，根据胸痛的特征进行分类的研究较少，吴贵军等[3]的研究纳入的患者例数全国最多，其研究有重要临床意义。该作者研究中胸痛组患者8 156例和无胸痛组患者1 672例，以CAG作为对照。胸痛组冠状动脉病变平均支数、3支病变比例及冠状动脉病变平均总积分均高于无胸痛组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明按有无胸痛症状进行分类有重要的临床意义。但是该研究分组不细，只有胸痛和非胸痛2组。本研究将患者分成4组，无胸痛组、不典型胸痛组、典型劳力心绞痛组及支架植入组，并与CAG和FFR进行比较。典型劳力心绞痛组狭窄程度重，FFR低，而无胸痛和不典型胸痛说明患者狭窄程度轻，缺血不明显。这个结果有重要临床意义，医师可以简单通过询问症状决定患者病情的严重程度和预后，避免了不必要的检查。梁毅仪[4]详细询问了胸痛患者的症状，并与CAG对照。胸痛持续时间为5～30 min，以劳累为诱因的患者,冠心病可能大。以情绪波动为诱因或伴有恐惧症状的胸痛,需与焦虑、惊恐发作进一步鉴别[5]。

研究结果显示，并非所有胸痛患者都可诊断为冠心病，那些典型心绞痛的患者，也就是与劳力有关的胸痛，才可比较有把握诊断为冠心病[1-3]。获得临床诊断的冠心病有的并不是真正的冠心病，可能是非特异心电图的ST-T改变，可能是心律失常，也可能是高血压左心室肥厚。既往很多情况下将房颤误诊为冠心病，CAG广泛开展后才得以纠正。有胸痛的年轻女性患者不少见，常伴有心电图ST-T改变，临床通常诊断为心肌缺血，这些胸闷胸痛的患者冠状动脉CT大多数是正常的[4]。比较难以诊断的是不典型胸痛，此类胸痛与劳力无关，胸痛的部位不固定，呈游走性。

当然，最后的诊断，特别是需要进行治疗时，需要准确性更高的冠状动脉影像学诊断，即CAG。近年来冠状动脉CT广泛应用，但是准确性较好[6,7]。典型心绞痛症状对冠心病的诊断固然很重要，但有时候也会误诊，因此最后还需要冠状动脉造影的证实。与CAG对照可见，按临床症状分组有一定区别能力，典型心绞痛组的狭窄程度高于其他各组，但是重叠较多，差异不显著。也许是因为病例数偏少的缘故。另外，本研究患者均为住院患者，因此假阳性较高，这和病例的高度选择有关。CAG是诊断冠心病的金标准，但是狭窄不等于心肌缺血，还要进一步做FFR，确定有无心肌缺血。从我们的研究可以看出，如果有典型的心绞痛，多提示冠状动脉有严重狭窄和心肌缺血。

因此，FFR应运而生[8,9]。比较临床症状和FFR，典型心绞痛的FFR明显低于其他3种临床情况，差异有统计学意义，说明典型心绞痛患者确实有心肌缺血。CAG狭窄程度与FFR高度相关。以FFR<0.80为缺血的金标准，ROC曲线下面积0.854，约登指数为0.60，灵感度87%，特异度73%，此时相对应的是狭窄72%[9]。如果以FFR≥0.80为标准，此时特异度为90%，但是灵感度偏低，仅为40%。近年比较PCI和药物治疗的研究认为，稳定心绞痛更倾向于药物治疗[10]。因此适当提高再血管化治疗的阈值是合理的。2018年《欧洲心脏病学会指南》建议任何CAG狭窄程度低于90%均应进行心肌缺血的检查，然后才可以考虑再血管化治疗[11,12]。CAG同时做FFR不仅可以确定狭窄程度，而且可以确定有无心肌缺血及是否需要行再血管化治疗。现在看来，以前遇到狭窄就进行再血管化治疗则是有些不合理的。但是，我国还有很多医院暂时没有FFR的设备，在这种情况下以FFR>0.80为再血管化的标准也不失为一种临时解决的方法。在中国，要求FFR>0.90可能难以做到，但是FFR>0.80%可能比较实际。正如本研究所示,如果考虑到其他因素,例如胸痛的性质,典型的心绞痛,准确性就更高。

综上，典型心绞痛诊断冠状动脉狭窄和心肌缺血准确性很高。典型心绞痛，冠状动脉狭窄>80%，FFR<0.8可作为再血管化治疗的参考。