体位治疗在体位相关性阻塞性睡眠呼吸暂停患者治疗中的作用

汪思敏 姚晓光 李南方 努尔古丽·买买提

新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心 新疆高血压研究所 国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室,乌鲁木齐 830001

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是睡眠时反复出现上气道部分或完全阻塞引起的间歇性低氧血症和高碳酸血症,临床上表现为夜间打鼾且鼾声不规律,患者自感憋气,甚至被反复憋醒,伴有晨起头痛、口干、日间嗜睡和记忆力下降等一系列症候群。OSA可发生于任何年龄阶段,是一种常见的睡眠呼吸系统疾病,男性和女性OSA的患病率分别为22%和17%[1-2]。体位相关性阻塞性睡眠呼吸暂停(positional dependent obstructive sleep apnea,POSA)是OSA的一种常见类型,其临床特征是仰卧位睡眠时病情严重程度较侧卧位睡眠加重[3]。体位治疗能够减轻这种特殊类型OSA的严重程度,但缺乏长期治疗依从性数据和有效的随机对照试验,并且关于POSA相关治疗的临床指南也较少。因此,本文就体位治疗原理、POSA分类方法、相关机制及体位治疗效果进行阐述。

1 体位治疗的原理及设备

体位治疗是通过自主侧卧睡眠方式或体位治疗仪器来避免夜间仰卧睡眠,降低患者夜间呼吸暂停和低通气的频率及减少仰卧睡眠时间。目前新的体位治疗仪器是固定在患者颈部或胸部小设备,通过感触患者体位变化而发生有效震动,迫使患者侧卧睡眠,包括颈部振动设备、体位报警器、胸式抗仰卧绷带、侧卧定位器等[4]。目前,我国尚未广泛使用新型体位治疗器,而“网球背垫法”作为最经典的体位治疗方式,尽管舒适度不佳,但其制作简单、方便、无创、经济有效。

2 POSA的分类方法

迄今为止,研究学者们已经提出了多种POSA分类方法,尚无统一标准。1984年Cartwright[3]首次提出POSA的概念,表现为仰卧位呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)是非仰卧位AHI的2倍及以上。但是此分类没有考虑到仰卧位和非仰卧位睡眠时间,而对于非仰卧位睡眠只有数分钟的患者可能被错误的归为POSA。此后,在Cartwright基础上,研究者们对POSA的定义进行完善,Bignold等[5]考虑了仰卧位和非仰卧位睡眠时间,即总体AHI＞15次/h,仰卧位AHI是非仰卧位AHI的2倍及以上且仰卧位和非仰卧位睡眠时间≥20 min称为POSA。阿姆斯特丹体位OSA分类(Amsterdam Positional OSA Classification,APOC)提出最佳睡眠体位(best sleeping position,BSP)和最差睡眠体位时间超过总睡眠时间的10%时,如果BSP中AHI＜5次/h,则诊断为APOCⅠ;若BSP中AHI低于总体AHI,则诊断为APOCⅡ;如果总体AHI≥40次/h且与总体AHI相比,BSP中AHI下降≥25%定义为APOCⅢ[6-7]。此分类不仅有助于识别POSA,而且可以选择适合体位治疗人群。综合各种分类标准,目前国际上最常用的POSA定义是总体AHI≥5次/h,仰卧位AHI是非仰卧位AHI的2倍及以上,各体位状态下睡眠时间均不少于30 min,反之为非体位相关性睡眠呼吸暂停(non-positional dependent obstructive sleep apnea,NPOSA)。成年人OSA中POSA占50.0%～75.6%[8-9],但由于POSA的分类标准不同,POSA的患病率报道差异也较大,Iannella等[10]使用Cartwright分类、Bignold分类和APOCⅠ、APOCⅡ、APOCⅢ分类观察老年人POSA患病情况,发现患病率分别为49.3%、22.5%及22.6%、38.9%和5.4%。

3 POSA发生的可能机制

仰卧位时由于重力作用导致舌体、软腭和咽侧脂肪垫等软组织后坠,发生上气道阻塞;侧卧位时咽侧壁重力作用减少,不容易发生上气道塌陷。咽部临界压(pharyngeal critical pressure,Pcrit)用来评估上气道塌陷性,反映上气道塌陷的解剖学及神经反应性,Pcrit越高,上气道越容易塌陷。研究表明,与侧卧位相比,仰卧位的Pcrit更高,提示仰卧位更易发生上气道阻塞;从仰卧位到侧卧位时呼气末容积和功能残气量下降,肺的动态顺应性增加,而肺容积大小与Pcrit的交互作用相反。吸气时上气道压力低于大气压,而这种负压会造成上气道塌陷,上气道肌肉的收缩通过抵抗负压来维持气道开放,颏舌肌是上气道舒张肌中最主要的肌肉,其有效收缩能够保持口咽腔的开放,是上气道通畅的决定因素,OSA引起的慢性间歇性缺氧造成颏舌肌结构和功能损伤,导致收缩力和抗疲劳能力下降。颏舌肌功能与体位变化有关,仰卧位时颏舌肌活动比直立位和侧卧位都大,将最大限度地提高上气道口径,因此也有可能导致颏舌肌疲劳[11]。通气控制系统是一种复杂的多种输入和输出的控制系统,该系统中枢神经原位于脑髓和脑桥,接受不同传入系统发来的信息和发出的同等传出信息到各组呼吸肌群(上呼吸道、胸壁、横膈、腹部等)引起节律的呼吸活动。研究发现,由侧卧位向仰卧位移动,通气控制不稳定显著增加,这可能在一定程度上导致了仰卧睡眠状态下OSA的恶化[12]。目前POSA发病机制除了与体位改变因素有关,还与气道解剖结构有关,上气道可分为鼻咽、口咽和喉咽。口咽由腭咽和舌咽组成,与正常人相比,OSA患者腭咽区更易塌陷。研究发现POSA患者腭咽区横截面积和冠状径均明显大于NPOSA患者,NPOSA患者舌咽区最窄部位小于POSA患者,但其软腭长度较POSA患者大。虽然这两种类型的OSA患者舌咽区和喉咽区的冠状径和横截面积大小差异无统计学意义,但NPOSA患者舌咽区和喉咽区的冠状径和横截面积小于POSA患者[13]。年龄和肥胖是OSA患者的常见危险因素,随着年龄增长OSA患者的上气道扩张肌肌张力下降,咽侧壁顺应性增大,在咽腔负压作用下无论何种体位均易发生上气道塌陷,因此年龄较大的OSA常见于NPOSA患者[14]。肥胖是发生OSA的最强危险因素,对于大多数患者来说,减轻体质量并不能使OSA患者AHI降至正常,但可以使侧卧位AHI降至正常[15],这提示对于超重或者肥胖的POSA患者体质量减轻后,避免仰卧睡眠能够改善OSA严重程度。随着体质量的增加,原先为POSA患者可变为NPOSA,可能的机制与咽侧壁增厚有关,体质量增加使OSA患者本已狭窄的上呼吸道壁增厚,导致管腔进一步狭窄,增加了咽腔的可折叠性,即使在侧卧睡眠时也是如此[16]。此外肥胖患者脂肪多聚集在颈部和腹部,导致颈部变粗,引起上气道塌陷,腹部脂肪聚集表现为中心型肥胖,导致功能残气量的减少[17]。

4 体位治疗对POSA严重程度和伴随症状的影响

OSA的治疗方法包括器械治疗、口腔矫治器、口咽训练、体位治疗、手术等[18],体位治疗在临床上已经广泛应用,荟萃分析表明[19]大约56%～75%的OSA患者可受益于体位治疗。Beyers等[20]选择58例中年超重的POSA患者进行胸部体位治疗,其中49例患者在1年后仍在坚持治疗,依从性达到84.5%。34例患者接受了多导睡眠监测(polysomnography,PSG)随访,结果显示,体位治疗后总体AHI和仰卧位AHI均下降,仰卧睡眠时间减少,最低血氧饱和度升高,其中18例POSA患者总体AHI较治疗前下降了50%以上,这项研究证实体位治疗依从性较高,长期坚持体位治疗可以有效降低OSA严重程度。此外,研究还通过问卷调查形式评估体位治疗对睡眠质量和日间嗜睡的改善情况,发现75%的患者表示体位治疗后睡眠质量提高,65.6%的患者对白天嗜睡减少感到满意,53.1%的患者对打鼾减少感到满意。体位治疗在短期内治疗效果仍然显著,Hidalgo Armas等[21]通过一项前瞻性研究评估前额部体位治疗器在不影响睡眠结构的情况下对减少仰卧位睡眠时间和降低AHI的有效性,选择12例POSA患者分别在治疗后的第1周和第4周行PSG随访。结果显示,治疗第1周、第4周仰卧位睡眠时间较体位治疗前明显减少,总体AHI和仰卧位AHI也显著降低,觉醒指数明显减少,最低血氧饱和度明显增高。

接受上气道手术治疗的部分OSA患者,术后可表现为残存的POSA,Benoist等[22]为了评估手术后残存的POSA患者行体位治疗的疗效,选择33例患者进行3个月的体位治疗及PSG随访,结果发现37.5%的患者总体AHI较体位治疗前下降50%以上,31.3%的患者体位治疗后AHI＜5次/h达到治愈标准,仰卧睡眠时间下降,最低血氧饱和度增高,Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)评分明显减少。平均疾病缓解率从术后的39.5%提高到手术联合体位治疗的65.6%。提示手术联合体位治疗不但能提高整体治疗效果,体位治疗也是手术治疗的辅助治疗方法。Newell等[23]选择28例轻中度POSA患者进行睡眠定位枕治疗,其中有20例患者在治疗1个月后进行PSG监测。研究结果显示,78%的患者每晚佩戴睡眠定位枕的时间超过4 h,每周不少于5晚,表明体位治疗依从性较高。与体位治疗前相比,仰卧位睡眠时间、AHI和氧减指数明显下降,平均血氧饱和度和最低血氧饱和度显著增高。此外,该项研究分别在治疗1个月和6个月采用疲劳严重程度量、ESS量表、匹兹堡睡眠质量指数、睡眠功能评定量表进行问卷调查随访,发现匹兹堡睡眠质量指数、ESS和睡眠功能评定量表得分明显改善,这项研究也证实了体位治疗不但可以降低OSA严重程度,还能改善患者睡眠情况。

体位治疗的有效性在随机对照研究中也得到证实,de Ruiter等[24]通过一项随机对照研究比较体位治疗和口腔矫治器的疗效,2个治疗组均随机纳入29例轻中度POSA患者,经过3个月和12个月治疗后发现,各组内AHI均较基线时降低,但2个治疗组间AHI差异无统计学意义。在治疗时间和依从率方面,体位治疗组平均每晚治疗5.2 h、依从率为100%,口腔矫治器组平均每晚治疗5.0 h、依从率为97.0%。在不良事件方面,口腔矫治器组不良事件发生次数高于体位治疗组。这项研究证明体位治疗与口腔矫治器在降低睡眠呼吸紊乱事件上具有相似的疗效,而且体位治疗更加安全。Mok等[25]在一项随机对照研究中比较颈部体位治疗和持续气道正压通气(constuctive positive airway pressure,CPAP)治疗的有效性,纳入40例POSA患者,分别行体位治疗和CPAP治疗8周,结果显示,体位治疗和CPAP治疗均能降低AHI,CPAP比体位治疗降低AHI的程度高,但体位治疗更能减少仰卧位睡眠时间。研究还发现,体位治疗以后再行CPAP治疗依从性降低,因此提示体位治疗可作为CPAP的辅助治疗方法,提高治疗依从性。OSA是高血压发病的独立危险因素,不但与高血压存在相关关系,而且存在因果关系,称为OSA相关性高血压[26],体位治疗同样也可以用于OSA相关性高血压患者。王实等[27]选择40例轻中度OSA患者,观察“网球法”体位治疗3个月后动态血压的变化情况,发现OSA患者血氧饱和度升高,血压的昼夜异常节律发生变化,表现为夜间血压曲线呈勺型改变;研究还发现能坚持体位治疗的患者侧卧睡眠能够形成习惯,而且患者夜间血压、晨起血压、平均血压均能下降。

5 展望

POSA是临床上常见的一种特殊类型OSA,具有特殊的解剖结构和临床特征,体位治疗在POSA的独立治疗和辅助治疗中都取得显著效果,可以降低OSA的严重程度,改善日间嗜睡症状,降低血压水平,提高患者的生活质量。与CPAP、口腔矫治器比较,体位治疗在POSA患者治疗中依然显示了有效的症状减轻,同时也表现出良好的治疗依从性和安全性,有望成为POSA患者首选的治疗方式。但关于POSA的发病机制及解剖学结构特点尚不完全清楚,并且缺乏长期、大规模的研究探讨体位治疗是否能降低OSA患者心脑血管疾病风险的发生。此外,目前我国关于POSA患者使用体位治疗器有效性及多中心随机对照试验研究均较少,未来还需实施大量研究以证实观察到的体位治疗对改善POSA患者临床结局的益处。

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