床旁超声在重症患者肠内营养的应用进展

赵明曦，孙建华，李若祎，侯锦，李尊柱，罗红波，奉爱萍，李欣，李奇

（1.中国医学科学院北京协和医院 重症医学科，北京100730；2.中国医学科学院北京协和医学院 护理学院，北京100144）

重症患者入住ICU 24～48 h 内，血流动力学稳定、无肠内营养禁忌的情况下应尽早开始肠内营养[1]。由于不合适的喂养方案与喂养途径， 以及受患者病情影响，重症患者喂养不耐受发生率可高达30.5%～65.7%[2-3]，进而影响器官功能状态与预后。 临床护理工作中多根据回抽胃液评估胃残余量（gastric residual volume，GRV）、听诊肠鸣音、评估恶心、呕吐等方式来判断胃肠功能调整喂养方案， 但其准确性存在争议。 通过回抽胃液评估胃残余量仍是目前临床评估肠内营养不耐受的主要指标[4]。 由于置管深度、位置和体位等影响，回抽出的液体量并不是患者实际胃残余量，且反复操作增加护士的工作量。重症患者大多使用镇静药物或昏迷， 恶心与腹部不适感等主观指标并不适用； 听诊肠鸣音依赖于医务人员的经验。 可见临床上急需简单、安全、科学且客观的适用于重症患者的胃肠功能监测手段。

随着重症护理超声的发展，经过培训的ICU 护士通过胃窦单切面法可以定性和定量准确地评估胃肠内容物、胃残余量以及监测胃肠动力，动态的进行个体化肠内营养方案的调整[5-6]。 且可应用胃肠道超声联合多种方式引导重症患者鼻肠管置入[7-8]，同时持续观察肠内营养的并发症。笔者结合临床实践，通过检索近几年国内外床旁超声在重症患者胃肠道评估与肠内营养方案实施中应用的相关研究进行综述，为临床护理工作提供借鉴。

1 ICU 护士应用胃肠超声的可行性

随着重症超声的发展， 应用超声主导的护理评估和超声引导的护理操作越来越广泛[9-10]。 临床上有采用扑热息痛的吸收、电阻抗断层成像、放射性同位素标记等方法评估胃容量[11]，由于专业性较强、护士难以掌握以及不可床旁实施等原因并不适用于重症患者。Sharma 等[12]研究显示：护理人员可以使用床旁超声作为放射学检查的替代方法来评估胃肠不耐受患者的胃残余量。 国内赵庆华等[13]研究显示：经过系统培训的护士可通过超声准确测量危重患者的胃残余量。 护士将重症超声作为床旁胃残余量监测的工具，可以根据超声图像，对实施肠内营养的重症患者实施目标导向性护理。 护士还利用超声确认了每日喂养第12 小时是持续肠内营养患者胃残余量监测的重要时点[13]。 护士应用床旁超声降低了胃残余量监测频率， 减少工作负担的同时避免医护人员接触患者的体液，增加安全性。胃肠道超声在重症护理领域正在普及，护士接受规范培训与临床实践，可以利用床旁超声实施科学安全的辅助置管与监测肠内营养实施状况，是一种安全、有效、便捷的操作方式，增强专业性提高重症护理质量的同时， 及时为医生提供准确的信息，助力重症患者康复。

2 国内外重症患者床旁超声的培训现况

近几年， 床旁超声作为重症患者病情监测和治疗的可视化工具， 已经是重症医疗与护理领域中的研究热点。 世界重症超声联盟 （World Interactive Network Focus on Critical UltraSound，WINFOCUS）、中国重症超声研究组 （Chinese Critical Ultrasound Study Group，CCUSG）等国内外学术组织开展床旁超声的相关培训，以期挽救更多重症患者的生命。研究显示，超声具有动态、实时及可重复的特点，为重症患者的护理调整提供及时、准确的指导，经过培训的护士可准确地应用床旁超声于循环、胃肠等系统的护理评估中，指导护理操作[12，14]。 国内，中国重症超声研究组率先在全国举办重症超声护理培训班，采用理论授课、实操训练的工作坊、临床病例分析等形式，并定期进行考核，开展重症患者胃肠超声的培训。 临床中，国内外主要由重症医生或者经过培训的护士进行超声评估，由重症医生根据所监测到的数据进行肠内营养方案的调整[5，10，15-16]。 国内重症护理超声实践框架的构建，促进了跨学科应用，其中将重症护理超声的培训与科研转化作为一级指标，使得重症护理亚专科化的发展[17]。 床旁超声以解决临床护理问题为导向，对胃肠道进行护理评估，为护理干预提供了准确客观的指标，拓展了护理功能[10，13，15，18]。规范化的培训和操作经验的积累有助于护士应用超声的准确性，促进护士从协助型转换成以护士为主导的临床评估与操作。

3 重症患者胃肠功能的超声监测方法

3.1 临床快速评估胃肠功能的超声方法 胃窦单切面法是最常用且护士易掌握的获取胃窦截面的方法，通过该切面可获得胃功能的多项参数。胃窦是胃区最适合超声扫描的部位[19-21]。 Van 等[22-23]研究发现超声下胃窦横截面积（cross-sectional area, CSA）与胃残余量的相关系数为0.60～0.91，且右侧卧位时相关性最强。胃窦单切面法客观反映胃排空情况，被认为与放射性核素法有同样的评价效果[24]。 采用凸阵探头放置在剑突下，获得以肠系膜上静脉、腹主动脉及肝左叶的胃窦横截面，其定位简单、可重复性、准确性高，在重症护理中应用较多。 清晰的图像及参照脏器是解析超声的基础，为提升切面标准化，建议评估时患者采取同一体位， 如均为右侧卧位， 床头抬高30°。李丹等[6]通过改良B 超胃窦单切面法得到的胃动力指标评价重症患者胃排空功能。改良B 超胃窦单切面法是给予灭菌注射用水300 mL 后进行测量， 较传统方法减少灭菌注水的使用量，避免因胃潴留而引起反流误吸。 对重症患者而言，床旁超声监测胃残余量与胃动力是一种安全、成熟且有效的监测手段，但操作者的熟练度与解析图像能力影响对患者情况的判断，研究表明[25]，医护人员应用超声探查练习33 次以上，可将超声测量胃窦面积的准确率提高至90%。

3.2 应用超声对重症患者胃内容物行定量与定性评估

3.2.1 胃内容物的定量评估 胃窦单切面法可以通过测量两垂直距离以及圆形面积的公式计算： 胃窦横截面积=（AP×CC×π）/4（AP=前后轴的直径，CC=头尾向直径）[26]，或者可以通过自由追踪标记（图2）的方法计算胃窦横截面积[27]。 超声可清晰显示胃壁的分层， 需要注意的是2 种测量方法均需从最外层即浆膜层开始测量， 避免测量误差。 根据面积公式法[胃残余量（mL）=27.0+14.6×右侧卧位胃窦面积-1.28×年龄] 或者根据年龄与胃窦面积的对表法得到患者的实际胃残余量[22-23]。 对表法更加快捷方便，但得到的数据会与实际胃残余量稍有偏差。 面积公式法相对繁琐但得出的结果更加精确。 超声监测胃残余量较注射器抽吸方法更为准确、 客观地反映患者实际胃残余量。即使在重度肥胖患者中，超声下测量胃窦面积监测胃残余量仍适用[28]。 临床中大部分重症患者胃窦显示为椭圆形，部分患者为不规则性，可通过超声机自带的描记法进行测量， 获取准确的胃窦横截面积。患者右侧卧位，更有助于护士探查到胃窦更接近于胃内容物的真实值。 胃窦单切面法可通过测量胃窦收缩频率（antral contraction frequency，ACF）与胃窦收缩幅度（antral contraction amplitude，ACA），得到胃窦运动指数（motility index，MI）=ACF×ACA。通过胃窦运动指数评估胃动力情况， 指导胃肠管置入与肠内营养方案。

3.2.2 胃肠内容物的定性评估 超声成像依照反射系数决定反射的强弱，气体呈现强回声，血液等液体呈现低或无回声。 护士通过回声强弱可以判断胃肠内容物为液体、固体，还是有胀气[29-30]。 研究显示[19，29，31]分泌的胃液、水、茶等液体在超声下显示低回声或无回声，随着胃内容量增加，胃窦面积增加，气泡出现活动的强回声，形成了“繁星征”。大多数重症患者通过胃肠管进行流质饮食， 超声下多呈现低回声或气液混合的征象。 刘奕等[32]研究发现超声判断胃肠道胀气的敏感性高于腹部听诊。对于肠道情况，疾病状态下更容易观察到肠积气、肠积液等相关病理征象[33]。胃肠道超声成像特别容易受到气体影响， 超声显示的强回声阻挡气体下方的实际状态， 致使胃窦切面无法观察。胃肠胀气时，可通过回抽气体或者给予促进排气药物后再进行超声评估。 进食固体的患者建议进食后2～4 h 再进行胃肠道的超声评估。

4 重症患者中超声主导的目标导向性肠内营养方案

4.1 重症超声科学指导肠内营养方案的实施 床旁超声动态监测胃残余量结合胃动力指数， 更具有目标导向性，可指导制定合理的肠内营养方案。研究显示：护士通过床旁超声监测胃残余量指导重症患者肠内营养方案， 可以减少肠内营养的中断率，增加重症患者蛋白质的摄入量， 更快达到目标喂养量，改善预后[5，24，34]。 超声监测胃残余量为评估临床重症患者胃肠功能提供了新思路，方法合乎生理且能快速获取图像，更客观地指导肠内营养的安全实施。 张荣丽等[35]研究显示胃窦收缩频率、胃窦运动指数与重症患者肠内营养的速度、总量、肠内营养百分比呈明显正相关，胃排空时间与之呈负相关，可以用于指导重症患者能否接受完全肠内营养。 当胃窦运动指数＜0.4，肠内营养初始速度20～30 mL/h；胃窦运动指数0.4～0.8，初始速度40～60 mL/h；胃窦运动指数＞0.8，初始速度＞70 mL/h。 胃窦运动指数可以较客观地确定肠内喂养速度，尽早实现喂养目标和减少肠内营养相关并发症的发生。 超声测定胃排空和胃动力指数能够更准确反映肠内营养吸收的情况。 床旁超声具有可重复性，通过客观数据分析，可应用于肠内营养的各个环节，实时评价护理的效果，为下一步治疗提供依据。

4.2 ICU 护士可通过重症超声监测胃肠动力，选择合适喂养途径 超声无辐射、可视化等特性，可动态引导重症患者的胃/肠管置入， 快速确认胃/肠管的准确位置，通过分析超声图像实时调整置管手法，缩短了给予肠内营养的时间， 避免了重症患者转运风险。目前临床上主要通过内镜、X 线透视床边电磁导航等方法放置鼻肠管， 由于病情危重以及无相关床边设备，这些方法并不适用于重症患者[36-37]。亓志玲、王春华等[38-39]研究显示胃动力直接影响鼻肠管置管成功率。 李丹等[6]研究显示：超声测量胃窦收缩频率和胃窦收缩幅度均可作为盲插鼻空肠营养管成功的预测指标。胃窦收缩频率与幅度越大，鼻肠管置管成功率越高， 该指标可协助临床护士选择建立喂养途径的方法。 多项研究显示[40-42]：护理人员超声辅助法置入胃/肠管具有简单易行、安全、成功率高，患者耐受好等优点。 超声引导鼻肠管置入可作为重症患者鼻肠管置入的首选方法， 应用超声引导提高置管成功率的同时，降低置管并发症的发生率。由于目前超声监测胃/肠管位置尚不能代替X 片成为金标准，结合其他临床指征与超声结果， 优化置管过程与定位方法仍需更多的研究。

4.3 重症超声可动态监测肠内营养相关并发症由于床旁超声的可视化的特点可更加直观的观察到患者胃肠道情况， 可重复性特点有助于护士持续监测，尽早且准确的发现肠内营养并发症的发生，提高肠内营养的安全性。 重症患者肠内营养过程中会发生导管异位、误吸、胃潴留、喂养不耐受等并发症。导管异位会导致肺炎、气胸、脓胸等严重并发症，因此准确判断胃/肠管位置至关重要。 多项研究显示[42-43]：超声有助于确认胃管位置，避免导管错位等不良事件。 在新生儿中超声确认胃管位置灵敏度也高达92.2%[44]。 孙建华等[7，18]护士探索的床旁超声联合注水法均可快速确认鼻肠管位置，增加置管成功率。护士应用床旁超声观察胃肠管位置的同时，亦能够通过监测胃残余量等方式降低肠内营养反流与误吸风险，当重症患者应用超声长时间置管未成功时，应停止操作更换更适合的方法。 护士还可直观的通过超声观察肠道蠕动情况，判断是否存在水肿与扩张、分辨肠内容物是液性还是实质性[45-46]，判断是否发生喂养不耐受等并发症。

5 展望

床旁超声打破了传统护理模式的局限性， 能够可视化、可量化的帮助护士判断胃内容物；动态引导胃/肠管置入，提高置管成功率。应用床旁超声可科学地制定、实施与调整肠内营养方案，实时监测效果与并发症，改善患者预后。 目前超声监测胃残余量，指导胃/肠管置入等方法比较成熟， 仍有些研究处于探索阶段，将是未来的研究重点：（1）护士应用床旁超声评估胃肠道的规范化培训[47]；（2）将零碎的步骤整合，形成以护士为主导的，系统化、流程化的超声目标导向性的重症患者营养方案；（3）重症患者中床旁超声评估胃容积、胃动力与误吸的相关性研究；（4）加强重症患者肠道超声的相关研究。 随着重症护理超声的发展， 床旁超声将成为重症患者肠内营养实施过程中重要的监测与辅助手段，指导临床护理行为。