白塞综合征20例临床特征及心血管影像学分析

杨琳，赵蕾，徐超，毕涛，慈维苹，万瑾

白塞综合征(Behcet’s syndrome，BS)是一种以反复发生的口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤病变和眼葡萄膜炎为主要临床特征，以广泛血管炎为基本病理特征的一种可累及包括心血管系统在内的多系统、多器官损害的全身性疾病[1]。现对白塞综合征患者20例的临床及影像学特征进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2018年1月—2020年8月首都医科大学附属北京安贞医院风湿免疫科收治的白塞综合征患者20例。其中，男4例，女16例，年龄21～69(41.2±12.6)岁；病程0.1～57.0(17.0±14.6)年。均无家族遗传史。既往有结核病史3例，合并高血压3例，高脂血症1例。影像学检查发现心血管系统受累13例，年龄21～69(44.9±13.8)岁，病程3.0～57.0(21.7±15.6)年；影像学未发现心血管系统受累7例，年龄29～45(34.3±6.2)岁，病程0.1～20.0(8.3±6.9)年。

1.2 诊断依据 20例均符合1990年国际白塞综合征研究组(ISG)制定的白塞综合征诊断标准[2]:(1)反复口腔溃疡(每年至少发作3次肯定的阿弗他溃疡或疱疹性溃疡)；(2)反复外阴溃疡(经医生确诊或本人确认为外阴溃疡或瘢痕)；(3)眼病(前色素膜炎、后色素膜炎、视网膜血管炎、玻璃体浑浊)；(4)皮肤病变(结节红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、青春期后痤疮样结节)；(5)针刺反应阳性。具备反复口腔溃疡并其他4条标准中的2条即可确诊。

1.3 临床特征 反复口腔溃疡19例，外阴溃疡8例，皮肤改变10例(主要表现为结节性红斑)，眼部病变4例(主要表现为虹膜炎、视网膜血管炎等)，针刺反应阳性3例，关节炎4例，肠道溃疡2例，肺结核7例。此外，5例患者出现心血管系统相关症状，表现为胸闷、心悸或短暂意识丧失等；伴高血压3例。

1.4 实验室检查 白细胞总数或中性粒细胞升高5例，红细胞沉降率升高3例，C反应蛋白增高2例，总补体增高2例，白介素及TNF-α升高7例，凝血功能相关指标异常7例(APTT、D-二聚体或血浆纤维蛋白原升高)，抗核抗体阳性1例(抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体及抗SSA抗体均为阴性)。

1.5 心血管系统影像学表现 (1)外周血管：上下肢动静脉超声检查显示，双上肢动静脉均未见异常；双下肢动脉多发斑块、管腔狭窄或闭塞5例，下肢静脉血栓1例。(2)颅内动脉：颅脑动脉MRA检查显示大脑中动脉狭窄1例。(3)主动脉及分支：主动脉及冠状动脉CT成像15例，主动脉MR 7例。主动脉及分支病变13例，主要表现为：主动脉瓣脱垂并重度关闭不全4例，伴主动脉瓣狭窄1例；主动脉根部瘤2例；升主动脉瘤1例；升主动脉假性动脉瘤1例；主动脉弓部溃疡2例；降主动脉瘤1例，降主动脉溃疡1例，降主动脉管壁环形增厚并管腔狭窄1例；腹主动脉假性动脉瘤2瘤，腹主动脉溃疡2例。主动脉分支情况：右冠状动脉近段管壁环形增厚并狭窄2例；无名动脉瘤1例，无名动脉狭窄1例；锁骨下动脉狭窄或闭塞4例，锁骨下动脉瘤1例；颈动脉狭窄或闭塞7例；腹腔干动脉狭窄2例；肠系膜上动脉狭窄或闭塞2例；肾动脉狭窄或闭塞2例；髂动脉狭窄或闭塞3例。(4)肺动脉CT血管成像14例：肺动脉栓塞2例，未见肺动脉扩张改变。(5)心内结构心脏超声检查20例：主动脉瓣及升主动脉病变情况与CT、MR检查所见一致，并发现二尖瓣反流1例，三尖瓣反流1例，室间隔缺损修补术后1例，左心室增大7例，左心房增大5例，右心室增大1例；心脏磁共振成像检查1例，发现左室心肌内斑片样异常延迟强化信号。

1.6 治疗及预后 20例患者中，激素联合免疫抑制剂治疗15例，单纯免疫抑制剂治疗3例，单纯采用激素治疗2例；此外，抗凝治疗3例，降压药物治疗3例；主动脉瓣置换术3例(主动脉瓣机械瓣置换手术2例，生物瓣置换1例)。术后6个月随访：术后1个月发生机械瓣瓣周漏1例，二次手术行带人工血管的主动脉瓣置换及左心室流出道成形术(Bentall手术)；发生机械瓣下假性动脉瘤1例，尚未行二次手术治疗；生物瓣置换术后未发生瓣膜及瓣周异常改变1例。3例患者手术病理主要发现主动脉瓣及瓣周炎，瓣膜纤维组织增生并大量淋巴细胞、浆细胞浸润；组织培养未见细菌及其他病原体生长。腹主动脉腔内隔离术治疗2例，术后1年随访发现腹主动脉支架周围脓肿1例，给予激素、免疫抑制剂及抗生素联合治疗，并行脓肿切开引流术；腹主动脉支架远端出现假性动脉瘤1例，采用激素联合免疫抑制剂治疗，尚未行二次介入或手术治疗。

2 讨 论

白塞综合征是一种以血管炎为基本病变的慢性、进行性、复发性多系统损害的疾病，心血管系统也可受累[3]。不同研究报道7%～46%的BS患者有心血管受累表现，以静脉血栓发生率最高(15%～40%)，动脉受累的发生率虽然只有3%～5%，却是严重影响患者病死率的独立危险因素，血管受累严重的患者病死率可高达20%[4-5]。随着受累血管的类型、大小、部位、范围不同，其表现多种多样，主要包括急性心肌梗死、心脏瓣膜病变、动脉瘤、动脉闭塞性病变、静脉血栓、肺栓塞、肺动脉瘤、心脏传导系统障碍、心内膜纤维化、心腔内血栓形成、心肌炎、心包炎等[3-7]。本组20例BS患者中发现心血管系统受累13例，其中以主动脉瓣、主动脉及分支受累多见，主动脉病变以瘤样扩张或假性动脉瘤形成为主要表现。

由于目前BS的临床诊断仍主要依据临床症状及体征，并无特异性的实验室诊断标准及组织学标准，易引起误诊、漏诊[8]。本组中，4例患者主因胸闷、心悸、血压升高或晕厥就诊，追问病史才发现BS相关症状及体征。由此可见，临床中以心血管系统症状就诊的患者，需要及时发现其他系统相关症状，以免在后续治疗中因病因诊断不明影响治疗效果。此外，对已确诊BS患者血管损伤的早期诊断也较为困难，多数患者仅在出现心血管系统临床表现时才进行相关影像学检查，多数已出现严重的血管壁损伤及管腔形态的异常改变。本组研究发现，心血管系统未明显受累的BS患者年龄较轻，患病时间较短，随着患病时间的延长，会逐渐出现心血管系统受累表现。因此，对于已确诊BS的患者，应在积极控制炎性细胞反应的同时，尽早通过无创影像学检查手段全面评估心血管病变情况并定期复查，将对延缓病情进展，改善患者预后有很大帮助。

影像学检查在BS患者心血管系统病变的诊断及随访中具有很重要的应用价值。目前，以无创性的心脏及血管超声、CT及MR检查在临床中应用最为普遍[4,6,9-10]。心脏及血管超声是一种有效、便捷的检测心血管系统受累的方法，特别是对BS患者的瓣膜受累情况，如瓣叶形态、运动及瓣口血流等情况做出准确判断，同时对合并主动脉根部病变也可做出诊断[3]。心血管CT及MR成像检查较超声具有更高的空间分辨力及组织分辨力，在BS心血管系统受累评价中同样具有重要的应用价值，特别是在判断肺血管病变情况中具有更大诊断优势。CT和MR检查可对心血管结构进行准确的测量和多角度直观的形态学显示，还可进行增强、灌注及延迟强化扫描以评价血管壁及周围组织受累程度、心肌损伤及供血器官灌注情况等。此外，心脏MR成像可对炎性心肌水肿、纤维化等病变进行评价，但由于该检查耗时长、有操作者依赖及检查设备禁忌证等原因，其临床应用还不够普遍，本组中仅1例患者进行了心脏MR检查并发现心肌内异常延迟强化信号，心肌内损伤的出现对BS患者的预后影响尚需进一步随访观察。不同的影像学检查方法各有其优缺点，可联合多种检查方式对BS患者的心血管系统情况进行全面评估，有助于对患者的治疗及预后进行评估。

对心血管系统受累的BS患者，以治疗原发病为基础，西医常规采用激素和/或免疫抑制剂治疗。此外，也有研究指出中西医结合治疗效果更显著，且有助于减轻不良反应[11-12]。对BS合并静脉血栓者，需进行抗凝治疗并严密监测凝血功能，防止动脉瘤破裂、出血等危险发生。BS合并动脉损害，如主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等病变时，多数就诊时已有严重损害，治疗困难。需要在基础药物治疗的同时行瓣膜置换、主动脉置换或动脉支架植入等手术治疗，但术后出现并发症的几率较高，往往需要多次手术[13]。多项研究显示，BS患者行单纯主动脉瓣置换术后瓣周漏、瓣膜脱落等严重并发症的发生率高达30%～90%[3,14]。本组术后随访结果也证明了这一特点。不断有研究尝试对动脉炎性主动脉瓣及主动脉病变的手术治疗方式进行改良，可在一定程度上减少术后并发症的发生[15-16]。此外，选择在BS稳定期手术，围手术期进行严格的激素及免疫抑制剂治疗，都有助于提高手术疗效。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

杨琳：设计研究方案，实施研究过程，分析试验数据，论文撰写；赵蕾：提出研究思路，文献调研，论文审核；徐超、毕涛：实施研究过程，影像资料搜集整理，论文修改；慈维苹、万瑾：临床资料搜集整理，临床数据分析