1例痉挛性偏瘫患者PICC导管部分血栓性堵塞的护理

单晨曦，王梁敏，潘梦雪，赵丹丹

（北京中医药大学东方医院呼吸科，北京，100078）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因操作简便、留置时间长、减少药物对血管的刺激性等优点，临床使用率呈逐年上升趋势。PICC不仅为患者开辟了一条可长期安全使用的输液路径，同时也有效减轻了患者重复穿刺置管带来的疼痛感及其经济负担，在国内外得到了广泛的推广和应用［1-2］。但是，PICC也存在置管后导管堵塞、异位、静脉血栓形成和静脉炎等一系列并发症。本案例患者由于中风后高级中枢调控功能丧失，导致肢体肌肉痉挛，上肢长期屈肌状态，因治疗需要经左侧贵要静脉置入巴德4 Fr导管，2个月后发生导管内部分堵塞。在给予药物等处理后，最终PICC得以安全留置，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者女性，88岁，因“咳嗽咳痰20余年，喘憋10余年，加重4天”收治入院，既往脑梗塞病史30余年，于2020年复发1次，冠心病、心肌梗死、高脂血症、高血压20余年，2型糖尿病15余年，无PICC置管禁忌症。查体：患者痴呆貌，身高155 cm，体质量40 kg，体质指数（BMI）16.6，过低，四肢肌肉痉挛屈曲。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺源性心脏病、脑梗死、2型糖尿病、高血压3级、冠心病、心功能不全、心包积液、慢性肾功能不全、低蛋白血症、中度贫血。查血常规：血小板计数（PLT）158×109/L，纤维蛋白原含量8.67 g/L，D-二聚体 1.5 μg/mL，白蛋白 28.16g/L，血红蛋白含量78 g/L，红细胞计数2.64×1012/L。

由于患者长期卧床，全身营养情况及血管条件差，根据治疗需要，2021年4月20日遵医嘱选用4Fr单腔PICC导管，在局麻下行超声下PICC置入术，内置导管37 cm，外余6 cm。因给患者无法配合，上臂肌张力过高肌肉痉挛呈屈肘状，且静脉条件差，置管困难，经过操作者一系列方法处理后最终置管成功。6月18日导管维护时发现抽吸有回血，但血液回流缓慢，冲洗导管有阻力，且输液时滴速＜40/min，即导管出现部分堵塞［3］。

2 护理

抽取5000 U/mL的尿激酶溶液2mL以正压封管的方法注入，PICC保留15～30min，回抽弃去2 mL封管液，再用生理盐水冲洗［4］。处理后导管阻力减小。患者每一次输液前，应用0.9%氯化钠溶液使用脉冲式技术冲洗PICC，冲管溶液的最小量为导管容积加附加装置容积的2倍。输注完血液制品、肠外营养及黏稠溶液时增加冲洗量。输液结束后及时冲洗并使用10 U/mL的肝素盐水封闭PICC，按照2016年INS指南［5］推荐PICC封管溶液的量为导管和附加装置的内部容量加20%，封管时使用正压技术，以减少血液返流至管腔内，降低血栓性堵塞的风险。当输液流速小于30 mL/h，每12h冲管1次，保持导管通畅［6］。直至五天后，患者导管血液回流正常，冲洗导管无阻力，输液滴速恢复正常。

2 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 年龄因素：本例患者年龄88岁。相关研究［7］显示，不同年龄患者PICC相关性血栓发生率存在差异，年龄越大发生率越高，这可能与老年人机体老化、血管弹性差、血浆黏度增高易致血液凝固和血栓性有关。

3.1.2 疾病因素：本例患者为危重症老年患者，合并多种疾病。其中糖尿病会导致患者血液含糖量较高，血液黏稠致流速较慢，也易导致血栓易发多发。高血压致使静脉压力过高可引起血液返流，易造成血栓性堵管。有研究［8］显示，发生上肢静脉血栓的患者70%有高血压病史。高脂血症患者，血液呈高凝状态，纤溶蛋白酶系统活性降低，也容易形成血栓，造成血栓性堵管。此外，血栓史也是患者发生静脉血栓的重要危险因素［9］。

3.1.3 肢体活动因素：PICC置管后，由于患者上肢肌肉痉挛，肌张力过高，可造成肌肉挤压血管，血管与导管产生频繁摩擦，以致损伤血管内壁［10］。且该患者卧床多年，血液流动缓慢，更易形成血栓。

3.1.4 护理人员因素：因进行护理的相关人员、知识技能有所差别，护士冲封管的手法和对封管液的选择存在差异。相关研究［11］提示，护士对PICC的维护与最佳实践证据间存在差距，而冲管及封管不当，是导致PICC堵塞的主要原因之一。其主要缺陷体现在对冲管及封管的手法和对封管液的选择。血栓性堵管的相关因素有很多，封管时不能达到正压状态是导致堵管的主要原因。经PICC采血和输血后未及时、正确地冲管，输液结束未及时冲管与封管，也是导致PICC血栓性堵管的原因。

3.1.5 其他因素：患者的凝血功能与PICC血栓性堵管的发生有一定关系，患者血浆纤维蛋白原、D-二聚体均高于正常范围，均容易发生血栓。此外，患者时常有恶心、呕吐、咳嗽等症状，也会导致胸腔内压力增加，血液返流至导管内，从而易形成微小血栓。

3.2 改进措施

科室应对护理人员进行技术性指导，强化对临床PICC维护人员的技能考核，同时针对常出现的并发症进行集中培训。置管人员使用正压脉冲式封管以及输液后及时冲管是预防导管堵塞的关键［12］。目前，临床上使用的封管溶液种类繁多，最常见的是10 U/mL的肝素盐水或0.9%氯化钠溶液，但两者的封管效果一直存在争议，有待进一步研究。2016年美国INS指南［5］推荐：PICC封管溶液的量为导管和附加装置的内部容量加20%，封管时使用正压技术，减少血液返流至管腔内，降低血栓性堵管的风险。为达到正压效果，不同类型的导管、输液接头和封管装置使用不同的封管手法。石芸等［3］研究报道，单手双腔同时封管手法能有效预防双腔耐高压注射型PICC堵管的发生。使用肝素帽，输液时需要钢针连接，封管时边推封管溶液边退钢针，且推液速度快于退针速度，才能达到正压效果。平衡压接头和正压接头均属无针输液接头，但内部机制和液体通路不同，所以封管结束夹闭导管、分离封管装置的顺序不同。使用平衡压接头，封管结束先夹闭导管再分离封管装置；使用正压接头，封管结束先分离封管装置再夹闭导管，才能达到正压效果。PICC封管装置有一次性普通注射器和预充式导管冲洗器。使用普通注射器封管时，最终注射器中应剩余0.5～1 mL的封管液，防止血液返流，降低血栓性堵管的风险。预充式导管冲洗器专为消除注射器相关性回血设计，可防止血液返流，有效减少PICC血栓性堵管的发生风险。

PICC患者发生堵管的主要原因在于冲封管的手法和对封管液的选择。因此，护理的关键是导管维护和预防，加强对护理人员PICC管路维护相关知识的培训，提高专业技能，注重预防，从而延长PICC留置时间，使其发挥最大价值，更好地为临床服务。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文作者通过痉挛性偏瘫患者PICC导管部分血栓性堵塞的护理体会，分析原因并阐述了相应护理干预方法，总结了加强对护理人员PICC管路维护相关知识的培训，提高专业技能注重预防是导管维护和预防的护理关键要素的论点。文章结构符合要求，逻辑思路清晰，观点表达准确，具有一定临床参考意义。