何若苹清疏养三法治疗急性乳腺炎经验

徐艳琳 韩诗筠 黄硕 王珂颖 何若苹（指导）

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

急性乳腺炎属于中医“乳痈”的范畴，是乳腺的化脓性疾病，在产后哺乳早期的女性中发病率较高。该病早期可出现乳房局部红、肿、热、痛或全身发热等症状[1]，若因失治误治导致败血症或脓毒血症，则病情险峻。西医治疗以抗生素为主，必要时采用切开引流法或穿刺排脓法。由于某些抗生素可能通过乳汁对婴儿产生毒副作用[2]，因此患者需停止哺乳。研究证明，母乳喂养不但对婴儿的健康有诸多益处，还可减少母亲罹患卵巢癌和乳腺癌等病的风险[3]，因此抗生素治疗不仅使婴儿提早失去母乳喂养机会，也增加了相关疾病的发生风险。此外，抗生素治疗还常出现耐药等情况，易使病情迁延，疗效不佳。切开引流或穿刺排脓作为有创治疗手段，虽然能够有效地祛除病理产物，但可能对乳房造成二次损伤，给患者带来生理、心理上的痛苦[4]，甚至导致产后抑郁等情况。研究证实，中医药治疗哺乳期急性乳腺炎，能够快速、安全、有效地改善症状，帮助患者尽快恢复哺乳[5]，因此值得提倡与推广。

何若苹教授为国家级名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医四十余年，薪传有源，求真如初，继承并发展了国医大师何任教授的学术思想，专注于运用中医药治疗内、妇科、肿瘤及各种疑难疾病。何师立足于女性产后体质特点，独创清疏养三法治疗急性乳腺炎，现将其经验介绍如下。

1 详审病因病机

1.1 产后体质多虚多瘀 产后女性的体质常多虚多瘀。虚主要为气虚与血虚，常表现为产后汗出。由于气血亏虚不能固摄，卫外不固，致使腠理疏松，外邪趁虚而入。《傅青主女科·产后》谓：“产妇失血既多，则气必大虚。气虚则皮毛无卫，邪原易入，正不必户外之风来袭体也。”[6]而寒邪中络，郁滞卫气，令乳络收引，乳汁运行不畅，郁而化热，则发为乳痈。瘀则常表现为恶露不绝，此乃产中耗气伤血，气虚致推动无力，或因营血亏虚，虚热蕴蒸而致瘀结，瘀乳亦涩滞其中。

1.2 乳汁淤积，排乳不畅 若素有乳头凹陷，乳孔堵塞，乳汁淤积于导管内，乳汁出入无由，淤滞不通；或因乳汁质地过于稠厚，运行失于流畅，而致淤结沉积于乳络中。若患者饮食欠慎，进补滋腻厚味，脾胃腐熟功能过用，化生乳汁过多，未能及时排出而淤积于内，也可导致胃热熏蒸，热盛肉腐而成痈脓。

1.3 脏腑经络失调，乳汁输布不利 阳明胃经行贯乳中，太阴脾经布散胸中，厥阴肝经绕行乳头，少阴肾经注胸中，冲任二脉起于胞中上至胸中[7]，因此乳腺疾病与肝、脾胃、肾、冲任等脏腑经络密切相关。肝主调畅全身气机，气行则血行，血液化生乳汁，可由气推动畅行乳络，若肝郁气滞，土木相结，则成壅、成郁、成结，而致乳痈。脾胃为气血生化之源，乳汁由水谷精微化生，脾胃虚弱则气血乏源，运化无力则助湿生痰，凝聚乳络而成块。《妇人大全良方》中云：“足阳明之经脉则血涩不通，其血又归之，气积不散，故结聚成痈。”[8]肾之天癸充盛亦可促使冲任功能健运，若经气亏损，则乳络失于濡养，乳汁的产生和疏泄也会受到影响。

2 三法分步辨治

2.1 清法清热透表，通乳消肿 乳痈初起时患者排乳不畅，乳房皮色逐渐发红，伴或不伴有肿块，皮温逐渐升高，触痛明显。全身症状则可表现为发热头痛，畏寒寒战，汗出恶风，口干欲饮，口苦纳差，甚或出现小溲赤黄，大便秘结，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

何师认为此类患者多为表证兼里证，当以清热为先，防热毒深重，进一步伤津耗气，予银翘散合六一散加减。银翘散为轻扬解散、辛凉平剂的代表方，方中银花、连翘清热透表、解毒辟秽，荆芥穗、淡豆豉虽药性辛温，然温而不燥，佐之可加强辛散解表之力，竹叶、芦根甘寒生津止渴、固护津液，全方预护其虚，清热透表，祛邪而不伤正。为给热邪以出路，津液不亏者还可加入六一散和通草，其中滑石淡渗利湿、寒滑利窍，通草除能通气下乳外，还可清热通利小便。疏风解表散邪之药如荆芥、防风、薄荷之类，则针对产后女性高热汗出、腠理疏松的病理特点：若邪气未至，则寓意未病先防；若邪气已至，则寓祛邪外出、防其入里之意。何师强调，不可贸然使用固表敛汗药，恐有留邪之弊。

由于乳汁淤积为本，还需通乳络以散淤乳、消肿块。何师常选用瓜蒌子、通草、路路通、王不留行、丝瓜络等通乳要药，并嘱患者另以适量鹿角粉外敷。《本草崇原》记载鹿角之用：“主治恶疮痈肿，逐邪恶气，留血在阴中……益气。”[9]指出其入血分，具有散热行血消肿的功效，实为散瘀通乳的良药。内服外用相互结合，共奏标本兼顾之功，一般患者药治一周后即可恢复哺乳。因所选方药平和，故乳汁对产儿的影响很小，若出现产儿大便偏稀等情况无须担心。

2.2 疏法疏调营血，散结通络 乳痈中期患者高热已减，但乳房局部肿块变硬并逐渐扩大，或脓成不溃，疼痛加剧，难以触碰；或经初期误治后，患者热象不甚，然肿块结硬，压痛明显，症见情绪急躁，胸胁不舒，口苦，胃纳不馨，舌质黯，苔薄黄或薄白，脉弦。

何师认为，产后女性情绪波动较大，多抑郁，喜叹息，易烦恚。肝气疏泄不利，犯克脾土运化，脾虚痰湿内生，均可导致气血运行失常；而营气壅遏，反致郁化肝火，耗伤气血，使气机不畅，两者相互影响并加剧。此时当以疏调营血为主，清热为辅，何师常以丹栀逍遥散或当归芍药散为主。丹栀逍遥散中牡丹皮能泻阴中之火，凉血祛瘀却不伤阴，栀子泻火除烦、凉血解毒，全方疏肝健脾和营，用于治疗热偏重者。脓液为乳汁与淤血壅结而成，当归芍药散功可疏肝健脾利湿，取其同调肝脾、血水之意，瘀水同祛、补血健脾则肝舒痛解。此外还可选用郁金、玫瑰花、绿梅花、乳香、没药等疏肝理气、活血化瘀，肝木之气舒则阳明气血亦通，瘀结得消。部分肿块质硬，乃痰瘀互结，需加软坚散结之品，如生牡蛎、浙贝母、夏枯草等；乳腐化脓、血败成脓者，则加入消肿排脓之品，如皂角刺、玄参、白芷等。

在此阶段，患者可吞服鹿角粉，再进一步以醋调鹿角粉敷于患处。由于鹿角入肝经，醋调之法引经于肝，乳房也归属于肝经，因此内服可助肝行气、活血行滞，醋调外用可调肝散结、祛瘀通络，内外兼用使渗透之力更强，加强疏肝通络止痛、散结消肿排脓之功[10]。在此基础上，患者尽早恢复哺乳，则无积乳之虑。

2.3 养法养胃健脾，澄本清源 乳痈后期，患者身热已退，出现乳汁稀薄、乳汁不足等，经切开排脓者局部皮色暗红，脓溃不敛，缠绵难愈，症见头目眩晕，乏力纳差，神疲懒言，舌质淡红，苔薄白，脉弱。

《素问·五脏别论》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”脾为胃行其津液，二者升清降浊以充养气血。脾胃衰败，百药难施，何师提出此期治疗有“两不可”：首先，气血不足，脾虚气陷，无力托脓生肌者，不可滥用滋腻补血之品，因其有碍脾胃运化，反使气血难以化生；其次，无气则乳汁难化，无血则乳汁难生，乳汁稀薄或不足亦不可盲目使用“通”法，恐更耗伤正气。治疗首当养胃健脾以斡旋中焦之力，继之补益气血，不忘疏通乳络，以防患者再次因为乳汁淤积不通而出现发热。临床上何师常用香砂六君子汤、参苓白术散合四物汤加减：若创面难收，则加入黄芪益气托毒生肌，白芷、皂角刺等排脓生肌；若脘腹胀滞，则配伍厚朴、香附、陈皮、佛手等理气和胃之品；若胸乳发胀，则加入通草、丝瓜络等通乳之药。脾胃之气充盛则一身之气充盛，乳汁运行通畅，淤乳得排；脾胃健运则气血不涸，乳汁化生有源，新乳得生。

3 验案举隅

患者钱某，女，30岁，2020年5月12日初诊。 主诉：发热、双乳肿痛10d。剖宫产（双胞胎）2周后出现发热、双乳胀痛，体温38.4～41.0℃。1周前于某医院查白细胞5.6×109/L，超敏C反应蛋白53mg·L-1，诊断为感染性发热、急性乳腺炎，予头孢美唑钠针、阿奇霉素针静脉滴注及奥司他韦口服均未获效，仍高热不退。刻诊：体温38.6℃，发热汗出，恶寒，双乳红肿，灼热疼痛，难以触碰及哺乳。胃纳一般，食荤腥则乳胀甚，大便日行畅。舌质红，苔薄，脉弦数。诊断：乳痈，气滞热壅证。治法：疏风清热、通乳消肿，处方：金银花15g，连翘15g，黄芩12g，蒲公英30g，防风9g，滑石12g，荆芥10g，通草3g，丝瓜络15g，生牡蛎24g（先煎），鹿角片15g（先煎），玄参15g，皂角刺12g。 共4剂，每日1剂，每剂2煎，每煎200mL，分上下午2次温服。另嘱每日以适量醋调鹿角粉10g外敷患处。

2020年5月16日二诊。自述当日服上方药一煎后，傍晚即热退身安，体温36.6℃。刻诊：双乳红肿热痛轻瘥，左乳内块状物已消散，右乳内仍有块状物，按之疼痛。上方去滑石、荆芥、通草，加当归12g、赤芍12g、浙贝12g、白芷12g、乳香4g、没药4g、夏枯草12g，另加以鹿角粉7g吞服。共7剂，煎服法及外用药同前。

2020年5月23日三诊。双乳红肿基本缓解，右乳肿块亦柔软，然进食荤菜后即感乳胀。自述服中药7d后即恢复哺乳，多汗已解，现胃纳可，大便日二三行，舌苔薄脉弦。上方去皂角刺、乳香、没药，加橘叶30g、郁金10g，改金银花12g、黄芩9g、当归9g、白芷9g、鹿角粉12g。共7剂，嘱停外用药，煎服法同前。

2020年5月30日四诊。双乳疼痛基本已瘥，偶有压痛，乳汁充足。纳便常，舌苔薄脉弦。上方去郁金，改连翘12g、赤芍10g、浙贝10g，加陈皮10g。共7剂，煎服法同前。

按：本例患者因乳汁淤积、乳络闭阻而酿生热毒，高热不退就诊。汗多恶寒，卫表不固，当以清热透表、疏散风邪治标，通乳消肿护本。何师以金银花、连翘配伍荆芥、防风，既可透邪达表，又可清里热、解痈毒，其中连翘为疮家圣药，尤善解毒消痈散结。黄芩、蒲公英泻火解毒，滑石、通草清热利湿，引热从小便而出，使热毒有出路。丝瓜络形如乳络，活血通络祛风并重，再以生牡蛎、皂角刺、玄参散结通络，并佐以鹿角粉外用，散结通乳消肿。全方以清为主，清散中寓温通，辅以外用鹿角粉温通行血散结，标本兼治，故一剂而安，二诊热退。然烬灭热存，尚需疏调营血、散结通络以通郁热，故二诊加活血行血之当归、赤芍、乳香、没药等使乳络通、乳汁畅，并进一步软化肿块。三诊患者乳汁充足，只需续守前方，纠正过盛的脾胃功能，渐清胃热，并删减不利于哺乳之药，另加橘叶疏肝行气、化痰散结。《本草汇言》谓橘叶“其性温散……凡病血结，气结……病为胁痛，为乳痈……无不应手获效”[11]，指出橘叶为防治妇人乳痈、乳房肿块的良药。四诊以陈皮健脾理气、顾护脾胃，使源正乳清病解。

4 结语

何师认为急性乳腺炎虽为外科疾病，但不可只针对其局部症候治疗，亦需知其与全身经络气血运行有关。临床上应将乳房病变特征与妇女产后气虚血瘀的体质特点相结合，把握肝、脾胃、肾、冲任等脏腑功能失调之根本，明辨乳痈的初、中、后期，并分别治以清热透表、通乳消肿，疏调营血、散结通络，养胃健脾、澄本清源之法，使气血和调，痈肿自消。临证加减时何师灵活运用橘叶、鹿角、通草、丝瓜络等治疗乳痈的特色药物，体现专病专药的治法特点。通过内治法整体调节患者的证候，改善患者的体质，从而预防相关疾病；并结合外治法缓解局部症状，如用鹿角粉等醋调外敷，温和简便且效果显著，避免了针刀刺伤乳络的风险。何师同时指出，情志调节在产褥期疾病的防护中也很重要，因此时常对患者耐心劝导，叮嘱其在产褥期保持心情愉悦。何师运用清疏养三法分期治疗急性乳腺炎，临床疗效确切，值得学习推广。