基于“水饮”理论探讨范永升教授运用苓桂术甘汤治疗风湿免疫病经验

虞泰来 范永升 谢冠群

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学基础医学院

苓桂术甘汤为《伤寒杂病论》中的方剂，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物构成。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”又云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤主治心下有停饮、胸胁支满、眩晕及心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧之阳虚饮停证，是益气温阳、健脾化饮的代表方。

范永升教授是第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗各类风湿免疫病，对于苓桂术甘汤在风湿免疫病中的运用有着丰富的经验，兹将范师相关经验总结如下。

1 “水饮”的病因病机分析

1.1 总体病因病机 “水饮”泛指津液代谢障碍产生的，能阻碍气机的病理产物。《素问·阴阳别论篇》就记载“三阴结谓之水”，后世历代医家也多有阐述。范师认为，水饮在风湿免疫病中十分常见，若患者因感受风寒湿等邪气侵袭或饮食劳倦损伤，可致脏腑的气化功能失司，从而患病。如《素问·痹论》所述，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”“饮食居处，为其病本也”。水为阴邪，易伤及阳气，阳不化阴，则气不行水，蒸化无权，则气冷水寒，输布失序，发为“水饮”。其化有三：一则留驻躯干、肢体，发为水肿；二则水与气结，上冲心胃，发为水气病；三则化为水湿，浸渍留驻关节肌肉、皮肤孔窍，引起关节疼痛、皮肤感觉异常等表现。

1.2 三种不同变化

1.2.1 水肿 风湿病患者中见水肿者不在少数，如系统性红斑狼疮患者可出现胸腔积液、腹腔积液，累及肾脏时可出现蛋白尿、血尿、下肢及颜面部水肿；特发性炎性肌病可见颜面部、上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹，急性期肌肉受累影像学检查也可提示水肿改变；风湿热患者可出现四肢关节的肿胀疼痛；痛风患者晚期累及肾脏也可出现蛋白尿、肢体水肿；自身免疫性肝病后期出现肝硬化，可并发腹水，表现为腹部膨隆甚至蛙腹，因此风湿免疫病患者的水肿表现值得引起重视。水肿起病，如《灵枢·水胀》所言：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”具体可有风水、皮水、正水、石水之分，根据发于脏腑部位及本虚标实的不同，治法各异。水肿病属实邪者，可因势利导，用发汗、利小便、泻下大便的方法，即遵循《内经》所云“开鬼门，洁净府”“去宛陈莝”的治则。如属虚者，多责之肺、脾、肾三脏不足，正如《素问·阴阳别论篇》所言“三阴结谓之水”。肾主水，为水之本；肺主行水，为水之标；脾主运化水液，为水之制。肺、脾、肾阳气虚衰，则不能行气化水，因此水肿治疗上多以通阳化气、理燮阴阳为原则[1]。

1.2.2 水气 水与气结，病名“水气”，在《伤寒论》《金匮要略》中有多处记载。伤寒大家刘渡舟[1]认为“水气”的概念，既指水饮，又包括水寒之气。“水气”为病，上冲心胃，可见许多症状，如咳嗽、腹泻、噎膈、腹胀、心悸、头晕、晕厥等，如《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳、或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”及第356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也”。风湿免疫病患者的异质性十分明显，常常累及不同系统器官而出现上述症状，临床医师在排除器质性病变后常常考虑精神性因素，而水气病理论也为风湿免疫病的治疗提供了新的思路，根据该理论并结合患者症状及舌脉进行辨证治疗，有时能有意想不到的效果。

1.2.3 水湿 人体感受风寒暑湿等邪气，加之脏腑功能虚衰，水液蒸腾宣降不及，可化为水湿，留驻关节、肌肉、孔窍，发为痹证。如《临证指南医案·痹证·陈案》中指出：“风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也。盖邪之所凑，其气必虚。”[2]因此，治疗时需注意顾护脾气，扶正祛邪。

2 苓桂术甘汤的方义及运用化裁

2.1 本方方义解析 面对风湿免疫病患者纷繁复杂的水饮表现，范师执简驭繁，常用温阳化饮、健脾利水的苓桂术甘汤作为基本方，并根据患者全身表现灵活加减化裁。范师运用苓桂术甘汤时，十分重视对舌诊的判断，认为舌淡胖、有齿印，苔白腻或苔滑，就可以作为运用苓桂术甘汤的主要依据。本方以茯苓利小便、消水肿，其作用有四：一者甘淡利湿化邪，二者养心安神，三者行肺之治节，四者补脾助运。以桂枝降上逆之水气，其作用有三：一者通阳利水，二者平冲降逆，三者通经脉兼治风湿免疫病患者多见的关节症状。以白术化水湿，补脾助运以利水，杜绝水邪的再次生成。以甘草中保脾胃之气，上助桂枝以化心阳。因此，现代有学者将苓桂术甘汤誉为水剂之魁[3]。

2.2 合方运用化裁 范师临证时常常根据患者的不同发病特点，对苓桂术甘汤进行灵活加减化裁。如发为水肿，根据水肿部位的不同可合用葶苈大枣泻肺汤、防己黄芪汤、真武汤等。如水饮上犯心肺，可见咳嗽、气短、乏力、胸闷、胸痛等表现，治疗上常以苓桂术甘汤合用通阳散结降逆法，如瓜蒌、薤白、半夏等药物。如水湿浸渍留驻关节，可表现为关节疼痛、僵硬，治疗上运用苓桂术甘汤合用祛风除湿止痛法，如羌活、防风、威灵仙、乌梢蛇、细辛等药物。湿邪郁于关节日久化热或湿热痹者，表现为关节红肿热痛、遇冷则减，可在此基础上加用生米仁、土茯苓、豨莶草、秦艽、桑枝、石膏、知母等清热除湿药物。若湿热留滞双足，可见下肢水肿、疼痛、屈伸不利、麻木等表现，可合用四妙丸及僵蚕、地龙、赤芍、木瓜等药物以解痉通络。如水湿阻遏皮毛，可见皮肤瘙痒、风团时现，也可用苓桂术甘汤治其本，合用祛风除湿止痒法治其标，药物如僵蚕、白鲜皮等。如水湿淤滞经络，凝结成痰，可见各种结节表现，如乳房结节、甲状腺结节、梅核气或皮下囊肿等，可用苓桂术甘汤加理气化痰散结之品治疗，如柴胡、姜半夏、浙贝、夏枯草、瓜蒌皮、郁金、川芎、佛手、夜交藤、皂角刺等。若湿热留恋中焦，可见脘腹胀满、胃纳差，时有烧心反酸、口腔溃疡等表现，范师常用苓桂术甘汤合用半夏泻心汤及海螵蛸、蒲公英、皂角刺、佛手等药物以辛开苦降、清热和中。如湿热下注，可见排尿不畅、尿频尿急、外阴瘙痒或疮疡等表现，则以苓桂术甘汤加黄柏、车前草、滑石、白茅根、半枝莲、生甘草、龙胆草、黄芩等药物以清利湿热。

2.3 变方加减运用 范师认为，苓桂术甘汤不仅可用于阳虚夹饮证，也可配合清热利湿药如生米仁、滑石、土茯苓、苦参等一同使用，治疗湿重于热的湿热之证，应用时需注意合用干姜等温阳化饮药，以防寒凉所致的冰伏。如见热重于湿者，常去桂枝，重用生米仁；如见阴血不足兼水饮者，常去桂枝，加芍药。苓桂术甘汤虽作代表方，但其方势偏于中上焦，通过加减，可演变出许多方剂以适应临床的需要。如茯苓甘草汤治疗胃虚水停证偏于中焦者；苓桂枣甘汤治疗心阳虚之“脐下悸，欲作奔豚”证偏于下焦者；五苓散治水入即吐之“水逆”证，偏于膀胱。因此，临证时需考虑病位的不同进行灵活加减化裁，不可拘泥。

3 验案举隅

3.1 强直性脊柱炎 患者朱某，男，30岁，2018年4月28日初诊。患者2016年4月出现下腰背疼痛，每日晨僵约半小时，查人白细胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）阳性，Schober试验阳性，指地距15cm，枕墙距3cm，4字试验阴性，腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示骶髂关节炎症，服用塞来昔布片后疼痛改善不明显，遂来范师门诊就诊。刻下：主诉腰背痛，耳鸣明显，伴早醒、头晕、体倦、便溏，舌质淡暗红、有齿印，苔薄腻，脉细。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：大偻，阳虚湿阻证。治宜温肾助阳、芳化利湿，处方：茯苓30g，桂枝9g，炒白术30g，炙甘草15g，制附子9g（先煎），炒白芍30g，川芎15g，杜仲30g，菟丝子18g，黄芪45g，干姜6g，柴胡9g，仙灵脾12g，升麻5g，滑石20g（包），佩兰9g，郁金9g。共14剂，每日1剂，水煎，分温两服。

5月19日二诊。患者诉头晕发作次数减少，早醒、腰酸及便溏症状改善，仍感精神疲倦，耳鸣仍有，舌质淡暗红，苔薄，有齿印，脉沉细。仍治拟芳化利湿，原方去滑石，加石菖蒲9g，仙灵脾增至15g，以增强化痰通窍之力。继予28剂，服法同前。

6月16日三诊。患者诉精神疲倦改善，耳鸣症状减轻，久坐后仍感腰背部不适，舌质暗红，苔薄腻，脉沉细。原方去佩兰、石菖蒲，加荷叶9g、川断9g。继予14剂，服法同前。嘱其合理休息，适量运动，并进行必要的功能锻炼。

按：强直性脊柱炎是一种侵犯骶髂关节、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现的慢性炎症，中医病名为“大瘘”“骨痹”等。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。不已，复感于邪，内舍于肾。”《中藏经》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”[4]故中医辨治多以“肾虚邪痹”立论，主张以补肾活血蠲痹法治疗[5]。该患者有早醒、头晕等水饮上扰的表现，也有耳鸣、体倦、腰酸等肾虚症状，范师用苓桂术甘汤加味治疗。方中以苓桂术甘汤通阳化饮，黄芪、干姜、附子、仙灵脾健脾温中止泻，柴胡合升麻升举清阳，白芍养阴和营，川芎合郁金祛瘀止痛，杜仲、菟丝子补肾强腰，滑石、佩兰芳化利湿，全方温阳化湿、补泻兼顾，故效如桴鼓。

3.2 白塞病 患者汤某，男，51岁，2018年4月1日初诊。患者于2016年开始出现胸闷，不能平卧，伴反复口腔溃疡，当地医院诊断为白塞病、主动脉关闭不全，2017年行主动脉瓣置换手术，曾服用强的松7.5mg/d。刻下：主诉口腔溃疡发作，稍有干咳，双足水肿，行走乏力，舌质淡暗红，苔薄腻，脉弦细数。西医诊断：白塞病；中医诊断：狐惑，寒热错杂之湿热证。治疗宜通阳利湿为主，处方：茯苓30g，桂枝9g，炒白术15g，炙甘草12g，姜半夏9g，干姜6g，黄连6g，苦参12g，皂角刺12g，蒲公英30g，僵蚕9g，丹参30g，砂仁5g（后下），降香6g，佛手9g，炒白芍15g。 共7剂，每日1剂，水煎，分温两服。

4月8日二诊。患者诉干咳症状改善，仍有足肿及乏力，原方去砂仁、降香，加黄芪30g、防己10g，以增强健脾利水之功。同法服药1个月后患者诉口腔溃疡症状未作，唯有乏力、足肿症状反复。以上方为基础加猪苓、泽泻，淡渗利湿以收其功，服药2个月后患者复诊时足肿乏力等症状好转，病情稳定，后定期随访治疗。

按：白塞病是一种以血管炎为病理基础的系统性疾病，好发口腔、眼、生殖器溃疡，中医病名“狐惑”，首见于《金匮要略》。《诸病源候论》认为狐惑的病机为“初得状如伤寒，或因伤寒而变成斯病……此皆由湿毒气所为也”[6]。中医临床上多以清热利湿法来治疗本病，范师在临床中发现不少患者实为寒热错杂证，既有湿热的表现，又有脾虚或阳虚水肿的表现，以苓桂术甘汤通阳利湿可取得较好的疗效。该患者既有心肾不足、水湿浸渍导致的行走乏力、足肿的表现，也有湿热上扰引起的口腔溃疡、苔薄腻的表现，因此合用甘草泻心汤和丹参饮加减治疗。方中茯苓利水渗湿，炒白术健脾生肌，桂枝益卫通阳，姜半夏、干姜、黄连、苦参、蒲公英清热利湿，皂角刺、僵蚕敛疮生肌，丹参饮养心和营，佛手、炒白芍疏肝止痛，共奏清热通阳利湿之功。二诊因水肿仍有，加用防己黄芪汤，重用黄芪，以增健脾利水之功，谨守病机，缓缓图之，以获其效。

3.3 系统性红斑狼疮 患者张某，女，35岁，2019年2月2日初诊。患者于2017年确诊系统性红斑狼疮，平素于范师处就诊，疾病控制较好，面部红斑消退，既往检查提示骨质疏松、胃食管反流。曾有尿蛋白1+，补体C3偏低，口服激素及羟氯喹治疗，近日复查抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）为1∶160，抗双链DNA（double stranded DNA，ds-DNA）抗体阳性。 刻下：主诉胸痛，左髋不适，脊背畏寒，乏力体倦，偶有失眠焦虑，舌质红，有齿印，苔薄腻，脉细。西医诊断：系统性红斑狼疮；中医诊断：阴阳毒，阳虚夹痰兼肝胃不和证。治疗宜益气通阳、化痰利湿，处方：茯苓9g，桂枝6g，炒白术15g，炙甘草6g，瓜蒌皮9g，姜半夏9g，薤白9g，柴胡9g，炒白芍15g，炒海螵蛸18g，沉香曲9g，杜仲15g，桔梗5g，淮小麦30g，丹参20g，佛手9g。 共21剂，每日1剂，水煎，分温两服。

2月24日二诊。患者诉诸症缓解，胸痛消失，仍有髋部疼痛，时有头晕心悸，仍感畏寒。方证相对，原方加干姜。继予14剂，服法同前。

3月9日三诊。患者诉症状好转，仍有头晕心悸，时有足背麻木感。予原方加降香、砂仁合为丹参饮，以养心通络，是以僵蚕祛风。继予21剂，服法同前。

3月30日复诊。患者诉诸症均明显缓解，病情稳定，后定期随诊。

按：系统性红斑狼疮是一种累及多器官、多系统的风湿免疫病，中医病名“阴阳毒”，目前多认为肾阴亏虚为其发病之本，瘀毒内蕴为致病之标。该病亦会对脏腑功能产生影响，如影响肺、脾、肾、三焦的气化及水液代谢的功能，进而引起痰饮及瘀血等病理产物在体内蓄积，因此有些患者常常会有水饮的表现，范师临证亦常使用苓桂术甘汤治疗。该患者就诊时有脊背畏寒、乏力体倦等阳气虚衰的表现，又有食管反流、焦虑等肝胃不和的表现，胸痛、失眠则为痰饮上犯清窍所致，故辨为阳虚夹痰兼肝胃不和之证，治以益气通阳、化痰利湿。以苓桂术甘汤益气温阳化饮，合用瓜蒌薤白半夏汤以增强通阳散结、祛痰利窍之功，柴胡、炒白芍疏肝止痛，沉香曲、佛手理气和胃，海螵蛸制酸止痛，桔梗宣肺利咽，丹参、淮小麦养心安神，杜仲补肝肾、强筋骨，全方标本兼顾，故能取得良好疗效。

3.4 干燥综合征 患者施某，女，57岁，2017年1月21日初诊。患者确诊干燥综合征20余年，2017年肺部计算机断层扫描（computer tomography，CT）提示肺部少量纤维灶，B超提示肺动脉高压。刻下：自觉气急明显，活动后加剧，口干明显，舌质淡红，苔少，脉细。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹，阳虚兼气阴不足、肺气失宣证。治以益气利湿、宣肺平喘。处方：茯苓20g，桂枝6g，炒白术20g，甘草12g，炙麻黄3g，葛根15g，麦冬15g，佛手9g，枸杞15g，天花粉30g，炒白芍30g，夜交藤15g，丹参30g，桔梗5g，太子参15g。 共14剂，每日1剂，水煎，分温两服。

2月4日二诊。患者诉自觉气急症状较前缓解，口干仍明显，患者舌脉同前，原方继服21剂，服法同前。

2月26日三诊。患者诉气急症状消失，口干症状明显缓解，后自觉心跳偏快，心悸不适，寐差，原方去麻黄，加苦参10g、淮小麦30g、三七粉3g（另包），合原方之丹参饮以养心安神和中。继予28剂，服法同前。患者服用后诉后心慌、寐差情况改善。

按：干燥综合征是一种以外分泌腺淋巴细胞浸润为特征的风湿免疫病，临床症状常见口干、眼干等表现，此外尚有其他器官受累而出现多系统损害的表现，中医病名为“燥痹”。目前临床上认为该病多为素体阴血亏虚，外则皮肤、毛发、九窍失于润泽，内则筋骨、关节、肌肉失于濡养，以肺、脾、肝、肾阴虚为本，以燥热瘀血互结为标，属本虚标实之证[7]。在临床中亦可出现阳虚水不上承的情况，该患者就属于此类情况。患者素体阴虚，可见舌淡红苔少、脉细、口干等症，但患病日久，久病及肾，阴损及阳，肾阳虚则精血津液推动无力，水湿内停，病及心肺，肺失宣肃可见气急，心脉痹阻可见心慌、寐差等症。范师兼顾标本缓急，以苓桂术甘汤温阳化饮，桂枝合用炙麻黄宣肺止咳、平冲降逆为画龙点睛之笔，合用葛根、麦冬、花粉、太子参甘寒清润，养肺胃之阴而无滋腻之虞，桔梗、佛手理气宽中，丹参、夜交藤养心安神，枸杞平补肝肾以治其本，后期以丹参饮和三七活血化瘀、养心安神，始终扶正祛邪、标本兼顾，故疗效颇佳。

4 结语

苓桂术甘汤为《伤寒杂病论》中的方剂，在现代临床上仍有广泛应用，可用于心血管系统、消化系统、呼吸系统、神经系统等疾病的治疗[8]。范师认为，风湿免疫病中“水饮”致病变化多端，病位多累及肺、脾、肾三脏，可产生多种多样的临床表现。通过脏腑辨证及三焦辨证，临证时采用苓桂术甘汤为主方，温阳化饮、健脾利水，并根据患者不同的病机病位配合芳香化湿、利水消肿、化痰散结、宣肺平喘等治法，治疗不同的风湿免疫病如强直性脊柱炎、白塞病、系统性红斑狼疮、干燥综合征等，均取得良好的疗效。临证运用苓桂术甘汤时，范师十分重视对舌诊的判断，指出若舌淡胖、有齿印，苔白腻或苔滑，就可以作为运用苓桂术甘汤的主要依据。范师从“水饮”的分型出发辨证施治，运用苓桂术甘汤治疗各类风湿免疫病，临床疗效肯定，值得学习与推广应用。