早产儿操作性疼痛及白噪声的应用进展*

李磊,任向芳

（中国人民解放军总医院儿科医学部中国人民解放军总医院第七医学中心八一儿童医院极早产NICU，北京，100700）

呼吸治疗、静脉穿刺、足根采血等操作性疼痛会引起早产儿一系列的生理改变，导致呼吸暂停、喂养不耐受、低血糖等并发症的发生，还可能引起发育迟缓、儿童期注意力不能集中、自我调节能力差等长期功能障碍。白噪声是一种连续的嗡嗡声音，模拟母体内的、熟悉的声音环境，通过听觉诱发随机共振。白噪声干预或白噪声联合口服葡萄糖、 非营养性吸吮等联合干预可有效缓解早产儿操作性疼痛，较药物干预有一定优势。早产儿又称未成熟儿（preterm infant），是指胎龄＜37 周的新生儿，其中胎龄＜28 周称为极早早产儿，34～37 周的早产儿称为晚期早产儿［1］。研究显示，早产儿入住新生儿重症监护室达到平均21 d［2］，在监护期间尤其容易受到操作性疼痛的影响［3］，对早产儿大脑成熟和神经发育产生影响［4］，还可能导致感知行为异常或神经功能损害等较严重影响［5］。临床治疗时考虑到药物镇痛带来的副作用，一般不给予药物进行镇痛。白噪声是来自外部环境的连续、单调的声音［6］，以共振的形式抑制不安［7］，作为一种安全、经济、简便的干预措施来缓解早产儿操作性疼痛。国外关于白噪音研究较为成熟，国内也逐渐兴起，本文旨在总结在早产儿操作性疼痛及白噪声的应用进展，为临床实施白噪声缓解早产儿操作性疼痛提供指导，现报道如下。

1 早产儿操作性疼痛

1.1 早产儿操作性疼痛的定义

以卫生保健为目的，因医疗诊断、治疗和护理措施而引起的短暂性急性疼痛［8］。其包括诊断性操作，如足跟采血、眼科检查等；治疗性操作，如静脉穿刺、经口鼻腔吸痰等；护理操作，如呼吸治疗、撕取胶布等。早产儿较新生儿操作性疼痛的特点：一是早产儿各器官发育较新生儿成熟度低，出生后需要医疗干预较多，经受操作性疼痛的次数更多；二是早产儿痛觉神经较新生儿迟钝，但延续时间更长，进而影响生命体征的稳定，可能导致一系列并发症。

1.2 早产儿操作性疼痛现状

许莉等［9］对106 例早产儿入院后第1～3 天经历的致痛性操作进行调查，结果显示，在住院前3 d 106 例早产儿共经历16 种共计8 167 次致痛性操作，平均每例患儿经历77 次，每例患儿每天经历约26 次。陈丽莲等［10］对新生儿重症监护室的111 例早产儿调查发现，早产儿住院期间共经8 258次致痛性操作，平均每例早产儿经历（74±18） 次，每人每天经历（3.7±1.5）次。出生体质量＜1 500 g 的早产儿平均每人经历153 次，出生体质量≥1 500 g 的早产儿平均每人经历46 次。王亚静等［8］研究显示，70 例新生儿经历致痛性操作的中位数为12.5（6.75～30.25）次/人，4（2～7）次/人/天。最常见的致痛性操作是足跟采血（27.09%）。Meta 分析显示［11］，1995～2014年间共有3 156 例婴儿被纳入，平均每天每名住院患儿经历致痛性操作7.5～17.3 次。文献回顾发现，由于进行评估的时间段不同，研究结果也不同，但早产儿经历的致痛性操作频次均很高，入院前3 d、出生体质量越小，经受的致痛性操作越多，需要护理人员给予相应的缓解措施。

1.3 早产儿操作性疼痛评估工具

临床上需对早产儿疼痛进行正确的评估才能制定针对性的干预措施。目前常用的早产儿疼痛评估量表有早产儿疼痛评分量表及修订版早产儿疼痛评分量表（premature infant pain profile，PIPP）［12］和早产儿疼痛评分量表修订版（PIPP-R）［13］。PIPP由多伦多大学和麦吉尔大学于1996年联合制定，最早应用于早产儿疼痛的评估。早产儿疼痛评分量表修订版［13］由三个行为、两个生理和两个情境指标组成。在PIPP-R 中，只有当疼痛刺激引起的任何生理和/或行为变量发生变化时，才会对孕周和行为状态评分。PIPP-R 已进行了结构验证，评分可靠性强，临床医生认为是可用于早产儿疼痛评估的。

1.4 操作性疼痛对早产儿的影响

早产儿早期反复经历操作性疼痛可能会影响其后期大脑的发育［14］。证据表明［15］，疼痛对大脑发育和神经发育结果有短期和长期影响。疼痛刺激短期可导致患儿血压升高、心率也随之增快，产生焦虑和恐惧情绪等［16-17］。疼痛能使早产儿喂养不耐受、呼吸暂停、低血糖的发生率增加［18］，增加机械通气使用的时间［19］。研究指出［20-22］，心率增快、血氧饱和度下降与脑室出血、颅脑损伤有很大关系，进而造成神经系统发育不良，对早产儿的影响更为严重。长期来看，疼痛刺激可引起早产痛觉的改变［23］，长大后注意力不集中、学习成绩差等行为功能障碍也可能与疼痛刺激有关［24］。对早产儿疼痛刺激的长期随访研究指出，痛觉过敏可以持续较长时间，从而导致患儿出现躯体不适［25］、慢性疼痛综合征、社交困难、发育迟缓、儿童期注意力分散、自我调节能力差等功能障碍［26］。疼痛能对早产儿生理功能产生一过性的短暂影响，会影响后期的神经发育，且胎龄越小影响就越大。

1.5 早产儿操作性疼痛管理现状

操作性疼痛管理越来越受到新生儿临床医护工作人员的重视，提出为避免疼痛造成的短期和长期影响，应积极给予干预［9-10，27］。为进一步规范操作性疼痛管理，国内专家共识［28］将新生儿操作性疼痛管理分类为：轻度疼痛管理，包括手指血及足跟血采样，主要以环境措施为主（温柔抚触、母亲亲喂），辅以非药物措施（舒缓音乐疗法、非营养吸吮联合蔗糖水喂养）；中度疼痛管理包括外周动静脉穿刺、肌肉及皮下注射，蔗糖、母乳和非营养性吸吮虽对缓解中度疼痛有效，但不足以显著缓解相关疼痛，选用合适套管针（24～26 G）是减少疼痛的重要前提。另外，穿刺部位应用局麻类药物亦有效，但不推荐静脉用药。中-重度疼痛包括各种穿刺（腰椎、胸腔、腹腔、侧脑室穿刺）、各种置管（气管插管、导尿管、经皮中心静脉置管）、视网膜病筛查。中度疼痛时，操作前需摆好体位，做到精准穿刺，可局部应用麻醉药物，但是否应静脉应用镇静药物，目前无确切结论。对重度疼痛刺激，多需使用局部及静脉联合镇静、镇痛、肌肉松弛药物，如芬太尼、咪达唑仑、对乙酰氨基酚、吗啡，但目前国内尚缺少全国性大样本的多中心研究，更多的是一些单中心的经验性应用。长期慢性疼痛包括长期机械通气、各种深静脉置管、动脉导管、引流管、导尿管置管、手术切口、术后组织损伤、术后并发症期（如坏死性小肠结肠炎术后造瘘）等引起的慢性疼痛。加强各种切口和管路的护理，避免感染，可应用镇静镇痛药物如吗啡、芬太尼、咪达唑仑，但有一定成瘾性。总体而言，目前尚缺乏有效且不良反应较少的举措。对紧急情况下操作性疼痛，尚缺乏足够的研究证据及评估有效手段，处理以救治为第一原则。由于在早产儿中观察到对侵入性操作的疼痛反应，较多药理学和非药理学疗法已经被研究。有创性手术中最常见的药理学治疗方法，如足跟采血、注射、胸管插入和腰椎穿刺，采用吗啡和较强作用的阿片类药物芬太尼，但两种药物的疗效不确定，而且有副作用。非药物疗法已经被用于减轻疼痛反应，但主要用于减少即时疼痛反应，而不是预防长期效应。其中包括口服蔗糖、葡萄糖、牛奶、非营养性吸吮和母乳喂养。全身疗法包括方便的襁褓包裹、袋鼠护理和按摩疗法。

2 白噪音

2.1 白噪声的定义及作用机理

白光是由各种频率的单色光混合而成，此信号的这种具有平坦功率谱的性质被称为 “白色的”，因此也名为白噪声。白噪声是一种单调的、全频段的连续的嗡嗡声音［29］，是一种功率谱密度为常数的随机信号［30］，该信号在各个频段上的功率一样。研究发现，白噪声通过听觉诱发随机共振［31］，白噪声随机共振能增强听觉皮层的神经活动［32］，对人体的生理产生积极的影响，有益于认知的各个方面，改善触觉、视觉、听觉和跨模态感知。另有研究指出，白噪声增强了阶段性多巴胺释放［33］，对情绪进行双向调节，具有镇静安眠、减轻疼痛、减轻焦虑，通过神经调节改善新生儿神经、循环、呼吸等系统功能［34］，促进新生儿的生长发育［35］。经过加工后的声音与母体子宫内的声音较为相似，在早产儿中使用可以模拟母体内的、熟悉的声音环境，当早产儿还在子宫中时，感受母亲的心跳等声音，其生理状态就会受到这些声音的积极刺激，出生后将早产儿置于这些声音和节奏中，通过听觉诱发随机共振，对早产儿产生减压和抚慰的作用，增加早产儿的舒适感与安全感，促进早产儿身心健康［36-39］。

2.2 白噪声在早产儿操作性疼痛中应用现状

目前国外将白噪声应用于临床来减轻早产儿疼痛的治疗性操作如疫苗接种、疝气、微创手术、静脉穿刺、经口鼻吸痰，诊断性操作如足跟采血、视网膜病筛查等。

2.2.1 白噪声在早产儿疫苗接种的应用 土耳其学者将75 名符合入选标准的早产儿纳入研究，研究组在接种疫苗操作前1 min 播放白噪声1 min，白噪声持续到接种疫苗后1 min。结果显示，研究组67.6%的早产儿在接种疫苗期间有中度疼痛，约有2.9%有重度疼痛，而对照组82.5%的早产儿严重疼痛，而17.5%中度疼痛（P＜0.05），且研究组平均呼吸频率明显低于对照组（P＜0.05）［40］。其表明白噪声能有效缓解早产儿疫苗接种时的疼痛。早产儿疫苗接种是每名早产儿必将经历的致痛性操作，多在出生时和病情稳定后进行，产房和新生儿监护病房是早产儿初生阶段这一致痛性操作的主要场所。白噪声能改善早产儿呼吸频次、 心率次数、血氧饱和度，减少哭泣时间，对促进早产儿生理指标的稳定有着积极作用。因此，我们可以在早产儿疫苗接种时段播放白噪声，以改善早产儿生命体征。

2.2.2 白噪声在早产儿疝气疼痛中的应用 国外对40 例有疝气的患儿研究显示［41］，比较摇摆和播放白噪声对绞痛婴儿哭闹和睡眠时间的影响。在第1 周不进行任何干预的情况下，测定患儿每天的哭闹和睡眠时间。第2 周，随机抽取20 例患儿（第一组），每次哭时都会摆动，第3 周，让给他们播放白噪音。另外20 例患儿（第二组）在第2 周给他们播放白噪音，第3 周摇摆和播放白噪音直到患儿停止哭泣。研究显示，两组患儿相比，播放白噪声能显著降低其每日哭闹时间（P＜0.05），增加睡眠时间（P＜0.05）。播放白噪声可显著缩短每天的哭闹时间和增加疝气患儿的睡眠时间。早产儿腹壁薄弱且易发生脐部感染［42］，导致疝气发生率增加，尤其是腹股沟斜疝，常因疼痛引起患儿哭闹，一般通过母亲或护士安抚，可在一定程度上得到缓解，白噪声能增加早产儿的安全感和舒适感，减少哭闹，减少能量的消耗，让早产儿安静下来，改善睡眠，增强运动节律，促进疾病的恢复。

2.2.3 白噪声在早产儿足跟采血中的应用 一项应用白噪声对新生儿足跟采血的研究显示［43］，将120 例新生儿（其中早产儿72 例）分为3 组，每组40 例，第1 组抱在母亲的膝上，第2 组抱在母亲的膝上听白噪音，第3 组躺在床上听白噪音，结果显示，第2 组哭泣的时间最短，疼痛行为反应最低，生命体征最平稳。JOHNSTON 等［44］对20 例32～36周的早产儿足根采血时给予70 dB 的白噪声干预，PIPP 与对照组相比虽无差异，但白噪声组早产儿的血氧下降程度明显低于对照组。可见白噪声是一种有效的非药物干预方法，能减少哭泣时间，改善生命体征，值得提倡。

除上述应用外，白噪声CD 在早产儿微创手术中的应用是可行的［45］。白噪声干扰法能较显著缓解穿刺给早产儿带来的疼痛。白噪声、记录母亲声音和最小噪声对早产儿疼痛和舒适度有很大影响，声音干预极为有效。

2.3 白噪声联合其他非药物干预方法在早产儿操作性疼痛中的应用

2.3.1 早产儿气管内吸痰时乳汁气味、 白噪声和鸟巢护理对疼痛及生理指标的影响 研究显示［46］，在气管内吸痰前，白噪音和方便的鸟巢护理操作更能缓解早产儿的痛苦。鸟巢护理术后早产儿的康复更有效，如可缩短鼻饲喂养的时间、 住院时间，促进体重和身长的增加。建议在气管内吸痰过程中使用鸟巢护理和白噪音来减轻通气性早产儿的疼痛。

2.3.2 非营养性吸吮与白噪声干预法缓解早产儿静脉穿刺疼痛 研究证实［47］，非营养吸吮可有效缓解股静脉穿刺导致的疼痛。研究显示［48］，早产儿静脉穿刺过程中非营养性吸吮组和白噪声组的静脉穿刺时疼痛评分均低于对照组； 非营养性吸吮组和白噪声组的啼哭发生率均低于对照组。白噪声与非营养性吸吮干预均可以有效缓解静脉穿刺给早产儿带来的疼痛，临床医护人员可根据具体情况进行评估、选择合适的非药物干预方法。

2.3.3 白噪声联合葡萄糖减少早产儿视网膜病筛查疼痛 研究显示［49］，早产儿视网膜病筛查结束后1 min 及5 min 白噪声组、葡萄糖组、白噪声联合葡萄糖组的心率及疼痛评分明显低于对照组，而血氧饱和度高于对照组； 白噪声联合葡萄糖组的心率及疼痛评分低于单纯给予白噪声组和单纯给予葡萄糖组，而血氧饱和度高于白噪声组和葡萄糖组。其提示白噪声联合葡萄糖能减轻早产儿视网膜病筛查时的操作性疼痛［50］，让早产儿的生命体征保持在正常范围内。

2.4 早产儿白噪声的选择及播放

白噪声疗法需要由经过培训和实操练习的临床医生或护士展开实施。实施过程中应对早产儿的病情进展和生命体征进行观察和记录。同时，必须对周围环境中的其他噪音进行合理的控制，以免影响白噪声的治疗效果。国外研究人员使用的白噪声是On Music Production 公司开发专辑Colic，white noise for babies［30］。奥斯曼以Harvey Karp 博士的专辑《最快乐的婴儿》为蓝本［41］，重新编辑了这张专辑，该专辑由宫内的噪音组成，而且增加了与宫内频率相同的白噪声声音，旨在抚慰婴儿，白噪声播放使用MP3 或其他播放器播放，播放音量控制在35～80 dB（55 dB 最佳），大多数在60～80 dB。每天连续播放时间应不超过1.5 h，每次最好不超过30 min。近年国内已引进白噪声，可在专业音乐平台搜索“Colic Baby: White Noise for Babies”进行下载使用。

3 小结

早产儿疼痛管理的目标是预防那些从生命的最初时刻起就将接受的疼痛，并帮助他们有效缓解那些不得不经历的疼痛。医护人员的主要职责之一是正确识别和评估早产儿疼痛，并应权衡利弊，尽力合理给予减轻疼痛的干预措施。白噪声可有效缓解早产儿疼痛，是一种有效的非药物干预方法，可减少哭泣时间，继而改善生命体征。因此，对早产儿进行致痛性操作时，建议临床上积极实施该方法，从而减轻早产儿疼痛，促进早产儿的生长发育。