肿瘤患者压力性损伤患病率的系统评价*

贺娅楠，王晨霞，杨秋霞，韩琳

（1 甘肃中医药大学护理学院;甘肃省人民医院2 门诊部；3 护理部，甘肃兰州，730000）

由于人口老龄化、工业化、城市化进程加剧，生活方式等的改变，癌症发病率呈上升趋势，癌症的病死率也处于较高的水平，癌症负担正在迅速增加［1］。据全国肿瘤登记中心最新数据显示［2］，2014年中国恶性肿瘤新发病例数380.4 万例，并且由癌症导致的死亡数为229.6 万例。恶性肿瘤患者不仅承受着疾病本身带来的痛苦，也遭受多种并发症的折磨，压力性损伤就是癌症患者存在的一个重要问题。癌症患者一般都经过手术及放化疗，身体机能遭到破坏，免疫力下降，部分患者还需长期卧床，这些因素均会增加压力性损伤发生的风险［3］。压力性损伤的治疗困难且费用昂贵，导致患者住院时间延长，生活质量下降，增加患者的痛苦［4］。目前，国内外学者对癌症患者压力性损伤患病率的研究关注较多，有多篇文献对肿瘤患者压力性损伤患病率进行了报道，但报道结果高低不一。本研究全面检索了关于肿瘤患者压力性损伤的研究，对肿瘤患者压力性损伤患病率进行系统评价，以期为压力性损伤防治策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索英文数据库Pubmed、EMbase、Cochrane Library 和Web of Science，中文数据库中国学术期刊数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、 维普 （VIP） 和中国生物医学文献数据库（CBM），搜集有关肿瘤患者压疮患病率的研究。检索时限为建库至2019年9月。英文检索词包括：neoplasms、pressure ulcer、epidemiology、prevalence。中文检索词包括：肿瘤、压力性损伤、流行病学、患病率。同时追溯纳入文献的参考文献及手工检索相关灰色文献，以补充获取相关文献。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：横断面研究，队列研究，病例对照研究。②研究对象：肿瘤患者（年龄≥18 岁）。③结局指标：肿瘤患者压力性损伤的患病率。

1.2.2 排除标准 ①非中文、英文文献。②重复发表的文献。③无相关数据或无法获取全文的文献。

1.3 文献质量评价

本研究采用澳大利亚JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心对现况调查研究的真实性评价与偏倚风险评价［5］，分别用“是”“否”“不清楚”“不适用”作答；采用纽卡斯尔-渥太华量表［6］对队列研究和病例对照研究进行偏倚风险评价，* 记为1 分。

1.4 文献筛选与资料提取

由两名研究员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，两人提取资料结果不一致时，请第三位研究者进行协商。若纳入文献的资料不完整，联系该文献作者获得，如最终未能获取，则剔除该文献。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①作者及文献发表时间；②研究设计类型；③研究对象样本量及基线资料；④结局指标等。

1.5 资料分析

使用Stata16.0 软件进行单个率的Meta 分析，计算合并后的患病率及相应的95%CI。采用I2和P值评估纳入研究间的异质性：若P＞0.1 且I2＜50%，说明研究间具有较好的同质性，则采用固定效应模型进行合并分析；反之，则采用随机效应模型合并分析。若文章合并异质性较大，则通过亚组分析，尽量找出异质性来源。此外通过敏感性分析评价Meta 分析结果的稳定性；采用Begg’s 秩相关检验和Egger 回归分析检测文献发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

文献筛选流程及结果见图1。由图1可见，共检索到相关文献2923 篇，经逐层筛选后，最终纳入21 篇文献［7-27］。

2.2 纳入文献特征及方法学质量评价

纳入文献特征见表1。由表1可见，纳入的21篇文献［7-27］中，中文文献6 篇，英文文献15 篇，共有95 720 例研究对象，所有文献均明确研究类型，其中队列研究9 篇［7，9，11，14，16-18，20-21］，病 例对照研究6篇［12，15，19，22，26-27］，横断面研究6 篇［8，10，13，23-25］。纳入文献的方法学质量评价分别见表2、表3、表4。队列研究平均质量得分为6 分，其中1 篇为8 分，最低分为5 分，整体质量较高；病例对照研究中，最高得分为6 分，主要失分项为纽卡斯尔-渥太华量表［6］评价标准中的第3 项和第8 项；横断面研究质量评价［5］失分项主要为第3 项和第5 项。

图1 文献筛选流程图及结果

2.3 合并效应值和森林图

21 篇文献［7-27］报道了肿瘤患者压力性损伤的患病率，研究对象共95 720 例，压力性损伤患病率森林图见图2。由图2可见，异质性检验结果（P＜0.01，I2=98.0%），表明研究间存在异质性，选用随机效应模型。Meta 分析结果显示，肿瘤患者压力性损伤的患病率为10.3%，95%CI（9.0%，11.7%）。

2.4 亚组分析

进一步按照是否为姑息性治疗、是否为住院期间围术期、发表时间进行亚组分析，各组均出现较高的异质性，故采用随机效应模型合并效应量。由图3可见，9篇文献［7-10，13，16-17，21，24］报道了进行姑息性治疗肿瘤患者压力性损伤发生率，其患病率为18.1%，95%CI（14.2%，21.9%）；12篇文献［11-12，14-15，18-20，22-23，25-27］报道了非姑息性治疗肿瘤患者压力性损伤发生率，其患病率为5.7%，95%CI（4.5%，7.0%）。由图4可见，4 篇文献［14，22，25-26］报道了住院期间围术期肿瘤患者压力性损伤发生率，其患病率 为11.3%，95%CI（2.5%，20.1%）；8 篇文献［11-12，15，18-20，24，27］报道了住院期间非围术期肿瘤患者压力性损伤发生率，其患病率为7.6%，95%CI（4.8%，10.3%）。由图5可见，2005年1月至2010年12月肿瘤患者压力性损伤相关文献4 篇［7-10］，患病率为18.8%，95%CI（11.2%，26.4%）；2011年1月 至2016年12月肿瘤患者压力性损伤相关文献9篇［11-19］，患病率为11.1%，95%CI（7.6%，14.7%）；2017年1月至2019年9月肿瘤患者压力性损伤相关文献8 篇［20-27］，患病率为7.3%，95%CI（5.7%，8.8%）。

2.5 敏感性分析与发表偏倚检测

图6敏感性分析结果显示，分别剔除卢秀英等［22］和CHAN 等［23］2 项研究，得到的结果与总合并估计值存在较大差异，可能由于卢秀英等［22］和CHAN等［23］研究纳入的样本量较大，对整体合并结果影响较大。总患病率的漏斗图（见图7）、Begg’s 秩相关检验（Z=1.177，P=0.076）与Egger 回归分析（t=1.52，P=0.172）提示可能不存在发表倚。

3 讨论

3.1 肿瘤患者压力性损伤的患病率分析

研究显示［28］，通过对住院患者压力性损伤发生的评估，发现65 岁以上和慢性病（癌症、心力衰竭、肺病、脑血管事件和糖尿病）患者压力性损伤发生的可能性更高。其中肿瘤患者基本都有年龄大、身体活动受限、身体状况较差、疼痛以及瘦弱的特征［29］。本研究通过评估成年肿瘤患者压力性损伤的患病率，以确定肿瘤患者压力性损伤的患病现状，从而为防治决策提供依据，进一步优化患者的护理。本研究纳入21 项研究［7-27］，肿瘤患者压力性损伤的平均患病率为10.3%。由于纳入文章异质性较大，因此，确定以是否为姑息性治疗、是否处于住院期间围手术期及发表时间进行亚组分析。

3.2 肿瘤患者压力性损伤患病率的亚组分析

3.2.1 肿瘤患者是否进行姑息性治疗其压力性损伤患病率分析 本研究结果发现，姑息治疗的肿瘤患者压力性损伤患病率高于非姑息治疗患者。非姑息治疗的肿瘤患者处于疾病早期，进行手术，放化疗和生物治疗等相关治疗，可能活动不受限；而家庭或医院的姑息治疗主要针对晚期癌症患者，这些患者经常出现严重的器官衰竭、复杂的心理社会问题、 自理能力下降以及处理疼痛等严重的衰弱性疾病［21］。研究表明［30］，长期卧床休息或有限的移动是压疮的一个重要风险因素；其次，姑息治疗阶段的压力性溃疡是无法完全预防的，患者在生命末期出现的皮肤衰竭可能导致骨突起处出现溃疡［31］；另外，年龄的增长和营养不良与姑息治疗患者压力性损伤的发生有显著的正相关性［31］。因此，姑息治疗团队在压疮的防治过程中就格外重要，尤其对于一些经济落后的发展中国家，这些国家医疗资源匮乏，且压疮的治疗费用是非常昂贵的，因此可建立姑息治疗团队，例如采用家庭咨询模式，家属和志愿者为患者提供护理，而不是只依赖专业护士，以减轻护理成本［17］。

表1 纳入文献特征

表2 纳入队列研究的偏倚风险评价

表3 纳入病例对照研究的偏倚风险评价

表4 纳入横断面研究的偏倚风险评价

图2 肿瘤患者压力性损伤患病率森林图

图3 亚组分析：是否为姑息性治疗

图4 亚组分析：是否为住院期间围术期

图5 亚组分析：根据发表年份

图6 敏感性分析

图7 肿瘤患者压力性溃疡患病率研究漏斗图

3.2.2 肿瘤患者是否处于围术期其压力性损伤患病率分析 本研究发现，处于围术期的肿瘤患者压力性损伤患病率高于非围术期的肿瘤患者。由于手术的需要患者处于特定的强迫体位，麻醉后患者无机体防护反应，局部组织长时间受压容易导致压疮的发生；且多个研究结果显示［25-26］，手术持续时间是围术期急性压疮发生的独立危险因素，手术过程中更容易发生压疮。因此，手术室护士更应注重术中压力性损伤的预防。

3.2.3 不同年份压力性损伤患病率分析 本研究发现，近10 几年肿瘤患者压力性损伤的患病率逐年下降，可能是与近年来医院对压力性损伤的重视程度和压力性损伤预防治疗护理的专业化程度增加有关：例如压疮管理小组的成立，伤口造口专科护士的增加，压力性损伤管理流程的优化，护理人员优质护理的效果得到肯定和宁养院的发展［32-35］。

3.3 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①纳入文献中仅有个别文献对研究对象的生存期做了限定，绝大多数文献没有限定研究对象的生存期，而且没有针对肿瘤患者的随访时间做亚组分析，得到的肿瘤患者压力性损伤的患病率可能不准确，在一定程度上增大了异质性；②纳入文献的研究类型不统一，有队列研究、横断面研究和病例对照研究，这些文献类型的偏倚本身较大，且横断面研究的实施、测量、回忆等偏倚不可避免；③进行亚组分析时，有些亚组仅纳入少量文献，对合并后的结果可能会产生影响。

4 小结

综上所述，肿瘤患者压力性损伤的患病率较高，进行姑息治疗的晚期肿瘤患者压力性损伤患病率高于非姑息治疗患者； 住院期间围术期患者压疮患病率高于住院期间非围术期患者； 且近年来肿瘤患者压疮的患病率有所下降。为降低压力性损伤的发生，提高肿瘤患者的生活质量，降低医疗成本，临床医护人员应采取针对性的防治策略。