慢性跟骨骨髓炎的治疗进展

毕军伟 刘红喜 杨文博 周 君 彭冉东

甘肃省中医院，甘肃省兰州市 730050

近年来，急性血源性跟骨骨髓炎的发病率逐渐增高，若治疗不及时或治疗欠规范，易发展为慢性跟骨骨髓炎；其次跟骨骨折选择手术比例增多致使术后感染概率增大，两者为慢性跟骨骨髓炎的主要原因[1]。跟骨感染的控制(尤其是软组织缺损的合理解决)、跟骨重建是治疗慢性跟骨骨髓炎的重点及难点，临床骨科医师一直在不断尝试、不断改进[2]。目前主要的临床治疗方法有开放性植骨、显微外科技术(带血运的肌皮瓣移植、局部皮瓣转移等)、抗生素骨水泥填塞(Masquelte技术)、药物缓释系统(磷酸钙或硫酸钙)、外固定架(Iilzarov骨搬移技术)等。笔者重点总结临床常用治疗方法的优缺点及新技术进展，为慢性跟骨骨髓炎的治疗提供借鉴。

1 传统方法

跟骨骨髓炎常伴有骨与软组织缺损，治疗相当棘手，一直困扰临床骨科医生。据相关文献报道，传统方法主要有一期或二期开放性植骨、显微外科技术(带血运的肌皮瓣移植、局部皮瓣转移等)，具有一定的临床效果。

1.1 开放性植骨 慢性骨髓炎治疗的关键是彻底清创、消灭死腔[3]。由于医疗技术发展的局限性，清创后一期或二期自体松质骨移植重建骨缺损是当时公认的手术方案，既可以消灭死腔，又解决骨缺损。刘安彬等[4]运用Ⅰ期或Ⅱ期自体髂骨开放植骨治疗11例跟骨骨折术后慢性骨髓炎患者，其中10例Ⅰ期行自体髂骨植骨，1例在清创后3周Ⅱ期行自体髂骨植骨，结果：全部患者经2个月～3年(平均9个月)的随访，术后4～6周创面完全被肉芽组织覆盖，其中8例行游离植皮，骨髓炎无复发，全部患者能负重行走。(1)技术要点：①清创彻底，甚至有时候需扩大清创，术中骨面渗血状况是判断骨组织活力及清创是否彻底的可靠指标；②颗粒越小越好，据文献报道(0.3～0.5)cm×(0.3～0.5)cm比较适宜，便于成骨。③保持植骨创面湿润及引流通畅，尽量不要过早去除表面无血运的骨粒。(2)技术不足：①跟骨感染后易引起骨质硬化及遗留多个死腔，清创难以彻底，易引起植骨后吸收，导致成骨困难及感染复发；②若皮肤缺损大，自行愈合困难，需考虑植皮甚至皮瓣转移。

1.2 显微外科技术 随着交通运输和现代工业快速发展，慢性创伤后骨髓炎的发病率呈上升趋势，跟骨骨髓炎有复发率、致残率、截肢率高等特点[5]。慢性跟骨骨髓炎常伴有不同程度的软组织缺损，有学者运用带血管的肌瓣及肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎，临床效果显著，并将其作为“金标准”。目前处理跟骨骨髓炎的皮瓣转移主要有两类：带血管蒂肌瓣移植和局部小腿肌瓣转移。前者有游离带血管蒂肌、局部动脉复合组织瓣；后者有腓动脉皮瓣、腓肠神经/隐神经营养血管皮瓣、交腿皮瓣、展肌岛状皮瓣等。

1.2.1 带血运的肌瓣移植技术：当前有学者治疗慢性创伤后跟骨骨髓炎运用带血管的肌瓣填塞，通过有血运的肌瓣将有效抗生素送达骨髓腔使其发挥最大的抗菌效果，也可以填塞跟骨内空腔，可避免再次骨移植手术，临床效果较为显著。

1.2.1.1 游离带血管蒂肌瓣：杨磊等[6]运用封闭负压吸引结合股前外侧皮瓣治疗7例跟骨骨髓炎并软组织缺损患者，其一期先用闭式负压吸引技术(Vaccum sealing drainage,VSD)控制感染、改善创面，待病情稳定后二期再取游离股前外侧皮瓣填塞于跟骨空腔内，7 例创面均痊愈，无1例发生创面深部感染。

1.2.1.2 局部小腿肌瓣转移：罗丹等[7]一期清创后使用VSD控制感染，二期切取逆行腓骨短肌肌瓣转移填塞治疗6例慢性创伤性跟骨骨髓炎患者，6例创面均愈合，术后随访2个月～1年，骨髓炎无复发，效果良好。刘继权等[8]运用腓动脉复合组织瓣移植治疗21例跟骨慢性骨髓炎骨皮缺损患者，临床效果显著。王新卫等[9]运用腓动脉蒂复合组织瓣逆行转位治疗跟骨骨髓炎骨与软组织缺损患者47例，2例患者骨髓炎复发，47例患者均未二次植骨，复发率低，足部外观好。(1)技术要点：①熟悉解剖，术前周密计划，准确地吻合血管；②术中注意保护组织瓣的神经支配，术中彻底止血；③术后注意密切观察皮瓣血运，若有需要，及时处理。(2)技术不足：①显微外科技术要求较高，尤其是吻合血管，不易掌握，学习曲线较长；②有供区损伤可能，需认真慎重选择。

1.2.2 慢性跟骨骨髓炎常伴有周围软组织条件差和骨缺损，临床中常选用皮瓣转移进行覆盖及抗感染治疗。陈小明[10]运用肌皮瓣移植治疗足踝软组织缺损并跟骨慢性骨髓炎50 例，48例患者的皮瓣成活，对恢复外观满意49例, 占98%，对本次治疗满意48例，占96%。覃凤均等[11]应用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣联合腓骨短肌肌瓣治疗跟骨骨髓炎及跟骨缺损15例，随访3～24个月，骨髓炎无复发。(1)技术要点：①皮瓣转移时, 尽量自然及避免蒂部扭转；②术后密切观察皮瓣血运情况, 对血管危象进行及时处理；③注意抗凝、保暖、改善微循环等。(2)技术不足：①供区损伤，造成不美观，甚至影响功能；②皮瓣血供稍差，跟骨空腔填塞不彻底，易导致感染复发；③跟骨负重功能受影响可能。

2 最新技术方法

随着新型材料的不断出现和临床研究的不断深入开展，治疗慢性骨髓炎的技术也在不断更新，如抗生素骨水泥填塞(Masquelte技术)、药物缓释系统(磷酸钙或硫酸钙)、外固定架(Iilzarov骨搬移技术)等，为治疗跟骨骨髓炎提供了新的思路、新的方法，解决了更多疑难、复杂的病例。

2.1 抗生素骨水泥技术(Masquelet技术) Masquelet技术是 Masquelet于2000年发明的一种假膜诱导骨重建办法，独创性地提出了利用假膜诱导和自体松质骨移植重建骨缺损。这种方法的分两个阶段: 第一阶段使用抗生素骨水泥填塞以控制感染。第二阶段植入新鲜的自体松质骨颗粒以解决骨缺损，已被报道证实其临床可靠、效果确切[12]。杜虎羽等[13]应用Masquelet技术治疗跟骨骨髓炎6例，其严格按照该技术的两个阶段操作程序，观察患者术后并发症、骨愈合时间及功能情况，经随访6～18个月(平均12个月)，6例患者切口均愈合，未复发，且无供区损伤等并发症，功能良好。术后AOFAS评分79～96分，平均90.6分。也有文献报道运用抗生素骨水泥技术单独或联合皮瓣技术治疗慢性跟骨骨髓炎，疗效确切，效果显著，值得推广。(1)技术要点：①抗生素与骨水泥的比例配伍，据文献报道大剂量万古霉素与骨水泥的比例为1∶5或10g∶40g，大剂量抗生素的使用可更好控制感染，也可以增加骨水泥脆性，方便第二阶段取出，副损伤较少；②第一阶段使用冰盐水，避免骨水泥散热造成的损伤；③第二阶段的取骨，若用量较大，可考虑取双侧髂后上棘。(2)技术不足：①部分患者皮肤缺损明显者，仍需配合显微外科技术；②若骨缺损较大自体髂骨不足，需考虑同种异体骨或组织工程骨，限制了更好地开展。

2.2 药物缓释系统技术(磷酸钙、硫酸钙) 彻底清创后，如何长期保持局部高浓度抗生素和填充死腔是控制骨感染的关键，抗生素缓释系统的临床应用较为广泛，有局部获得持续的较高药物浓度、可降解吸收、骨诱导作用等优势，临床效果较为明显。周江军等[14]一期彻底清创后使用负载敏感抗生素硫酸钙治疗21例跟骨骨髓炎，经随访12～36个月，21例患者感染控制良好，创面一期愈合，3个月恢复正常负重，随访期间无复发病例。陈欣志等[15]运用负载万古霉素的自固化磷酸钙治疗22例慢性跟骨骨髓炎，通过临床和X线对治疗结果进行评价，均获24～43个月随访，磷酸钙大部分已吸收，新生骨小梁塑型良好，全部患者获得正常行走功能。(1)技术要点：①注意硫酸钙与磷酸钙的特点进行合理选择；②严格把握人工骨与抗生素选择及配伍比例；③术后一定要放置引流，时间可适当延长。 (2)技术不足：①皮肤缺损严重者，有一定的使用局限性，需联合转移皮瓣等；②骨缺损较大者，不能彻底解决，需二期植骨；③吸收过程中，渗液较多，影响控制感染，增加复发率。

2.3 Ilizarov外固定骨搬移技术 跟骨骨髓炎引起骨缺损较大的病例，临床处理非常棘手。20世纪前苏联学者Ilizarov医生首先提出，以张力—应力法则为基础的Ilizarov骨搬运技术，在修复肢体骨缺损及矫正畸形中具有明显的优势，可以解决创伤或感染遗留畸形，也可解决软组织缺损问题。杜刚强等[16]使用Ilizarov外固定技术治疗跟骨骨髓炎伴跟骨畸形1例，该患者跟骨有窦道，伴足跟高度丢失、足扁平畸形，使用Ilizarov外固定器，术后约3个月牵拉成骨完成，术后6个月可完全负重行走。本例随访时间18个月，感染无复发，手术前后踝关节Kofoed评分改善情况比较良好。因此，应用Ilizarov外固定牵拉成骨技术，缓慢牵拉成骨修复跟骨缺损，矫正跟骨畸形，增加跟骨高度，避免了各关节紊乱引起疼痛，可同时解决跟骨缺损、跟骨畸形及皮肤缺损，这是其他方法无法替代的。(1)技术要点：①周密的术前计划，外固定架的合理设计；②术中Ilizarov外固定架的正确安装；③精准而有设计的截骨部位；④术后定期复查及搬运过程的密切观察。(2)技术不足：①治疗周期长、过程烦琐；②钉道刺激、护理不便；③携带外固定架生活不方便；④皮肤嵌顿等问题。

3 两种方法及多种方法联合

跟骨慢性骨髓炎的归根结底是跟骨空腔的处理、跟骨缺损的修复与重建、皮肤缺损的解决。纵观传统方法和最新的一些技术，每一种技术均有其独特的优势和不可避免的缺点，因此，临床两种方法或多种方法的联合运用是一种趋势，治疗效果较为显著[17-19]。

4 展望

由于跟骨自身及周围软组织的一些特征，慢性跟骨骨髓炎的治疗一直困扰着骨科临床医生，某种程度上不亚于胫骨、股骨骨髓炎等长骨干感染的治疗。纵然不断有新的医学材料和新的技术出现，但目前仍没有一种有效的技术能一次彻底控制感染，易复发、骨缺损的重建、软组织的有效解决、跟骨畸形及踝关节功能等问题值得不断地思考。通过复习相关文献并结合临床实践，在治疗慢性骨髓炎的临床中，笔者一直考虑以下几个方面问题：(1)跟骨感染范围精准确定，MRI检查值得借鉴，SPET与骨显像相结合，为术中彻底清创提供重要的参考意义，值得广泛应用及大力推广；(2)彻底清创的指征：可借鉴骨肿瘤的“Enbock切除”理念，适当扩大清创范围；(3)术中双氧水是否真的需要，有无危害；(4)术中可考虑使用脉冲冲洗器，加强清创效果；(5)目前临床中皮肤牵张器的普遍使用，可解决部分皮肤紧张或缺损，应注意严格把握适应证；(6)充分引流问题，建议常规放置，时间可延长；(7)不管用哪一种方法，若感染控制后，多伴有不同程度的骨缺损，是否需要重建及怎么更好重建是值得思考，自体髂骨还是同种异体骨，或两种混合。

每种方法都有其严格的适应证和优缺点，若采取单一方法治疗将会问题多多、困难重重，临床效果势必较差，因此两种或多种方法联合已呈现必然发展趋势。