糖尿病合并尿路感染中医临证治验

雷 欣，陈筱云

（1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院内分泌科，山西 太原 030024）

淋证（stranguria）是糖尿病患者常见并发症，以小便频急、排尿灼热疼痛、小腹拘急为其主症，糖尿病患者尿糖水平升高，为细菌繁殖创造有利条件，持续高血糖状态抑制白细胞的功能，使机体防御和抗感染能力下降。此外，糖尿病伴发的自主神经病变、微血管病变、血循环障碍等也是尿路感染发生的重要因素[1]。糖尿病患者泌尿系统感染的发生率是非糖尿病患者的1.53 倍，女性发病率远大于男性[2]，现代医学常采用抗生素治疗泌尿系感染，但治疗后易反复，病情迁延，给患者造成了极大的困扰。陈筱云，主任医师、硕士生导师，全国第四批名老中医学术经验继承人。导师从事研究内分泌疾病30 年，在糖尿病合并泌尿系统感染的治疗方面积累了丰富的临床经验，对本病的病因病机和临证治疗有着独特的见解，认为本病病机多虚实夹杂，以湿热阻滞膀胱为标，肝脾肾三脏失调为本，湿热之得，或从外感，或从内伤，或为内外合邪，外感者多为感受暑湿当令之邪，内伤者则以肝热、脾虚为始，肾虚为末；治疗上遵循“实则清利，虚则补益”“热者清之，湿者化之”的基本原则，对于湿热久蕴之证，不拘于养阴生湿之言，灵活审察本病病机，合理配伍用药，有效改善患者症状，减少复发，取得了较好的临床疗效，现将导师经验介绍如下。

1 审证求因，抓其根本

1.1 暑湿当令，感邪而发 糖尿病合并泌尿系感染以夏季发病率最高[3]，导师认为疾病发生皆由外感、内伤所致，此病所得一则与时运有关，一则与体质密切相关。入夏后，暑湿当令，一般来说，暑为阳邪，其性炎热升散，易伤津耗气，素体阴虚之人感之则邪热愈旺；暑多夹湿，湿为阴邪，其性重浊，太阴素虚之人感之则土湿愈盛，湿热合邪，侵犯人体下焦，阻滞膀胱气机，发为淋证。清代医家薛生白曾云“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故有湿热”。

1.2 肝热脾虚，湿热内生，久耗肾阴 脾胃为后天之本，气机升降的枢纽，主升清降浊、运化水湿。吾师认为，内生之湿，首问脾胃，正如《素问·奇病论》论述消渴：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”消渴病人或因嗜食辛辣、饮食肥甘厚味、饮酒过度等因素，导致体内湿热蕴积；《灵枢·邪气脏腑病形》曰“脾脉微小为消瘅”，若先天脾胃虚弱，或饮食、劳逸等因素致脾胃内伤，导致人体饮食水谷运化无力，清阳不升，浊阴不降，水谷精微下注。诸多文献可见脾脏对本病的病机影响尤为关键，如仝小林教授认为糖尿病日久其气必虚，合并泌尿系感染为本虚标实之证，下焦湿热，脾肾两虚是病机关键[4]；李怡梅等[5]认为李东垣阴火理论与2 型糖尿病合并尿路感染的病机颇为符合，此病的发生根本在于脾胃气虚，阴火炽盛，阴火协湿下侵溺道，湿热蕴毒，最终导致尿路感染的发生。

肝主疏泄，调畅气机，亦有通利水液的作用。吾师认为本病常反复发作，导致患者情绪焦虑，烦躁不安，情志失和，肝失疏泻，气机不畅水液内停。气郁化火，木旺克土，肝火协脾胃湿热邪气下注，膀胱气化不利，发为淋证。正如黄元御在《四圣心源·消渴》篇中论到“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火相为表里，风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，……手少阳陷于膀胱，故下病淋癃，足少阳逆于胸膈，故上病消渴，缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也”，其认为木郁不得调达，风火之邪内扰，伤津耗血，在上者发为消渴，在下者发为淋癃，此时人体处于一种上下俱热的状态，由此而消淋兼病[6]，但究其根本在于“脾湿胃逆”，淋因肝脾之陷，消因胆胃之逆。本病好发于老年女性，女子以肝为先天，女子七七则任脉虚，太冲脉少，天癸竭，此阶段机体阴阳平衡失调，人体机能衰退，抵抗能力亦下降，故感染多劳累后发作，且较易反复，肝为风木之脏，因有相火内寄，其生理功能的发挥全赖肾水的涵养，血液的濡润，元阴亏虚，肝失濡养，疏泻失职，水液代谢失常，亦可发为淋证。

肾为先天之本，主水，司膀胱开合。消渴病人或因素体阴虚，或湿热阻滞膀胱，久病耗气伤阴，甚至阴损及阳，因实致虚。《素问·灵兰秘典论》曰“膀胱州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”，肾虚膀胱气化不利，发为淋证。

2 明辨虚实，审时度势，分脏论治

本病治疗当先分清虚实，分期分阶段进行，遵循“实则清利，虚则补益”“热者清之，湿者化之”的基本原则，临床所见之各种证型往往相互兼夹，而不是孤立存在的，治疗时当审时度势，根据病情缓急，把握扶正祛邪之侧重，依患者证型表现灵活加减用方。对于急性期实证较为突出者，导师常以祛邪为先，因势利导，多采用清热解毒、利尿通淋之法，以八正散、四妙丸多用；对外感湿热之邪者，常用杏仁、香薷、扁豆等清疏芳化之品宣解湿热，此类药品通肺气可通调水道，助小便下利。慢性期多虚实夹杂，吾师常从脏腑辨证角度出发论治，扶正祛邪并用，扶正以祛邪，祛邪以安正，糖尿病患者脾胃湿热体质者较为多见，脾为生湿之源，脾虚患者选用四君子汤之类，而湿热内蕴日久耗伤脾胃气阴者，常用参苓白术散加减治疗。肝郁气火旺盛，木旺克土，肝胆内蕴湿热者，当疏肝清火，燥湿泄热，以柴胡疏肝散为主治疗，常在柴胡类方中加用栀子、苦参、车前子类清肝热通淋药物，疏肝使气机调畅，清热祛邪而不壅遏。肾阴虚湿热者，当养阴利湿并用，养阴生津之品，故吾师通常加养阴药物来助湿邪清利，吾师认为养阴亦可助于湿化，如《灵枢·本神》“阴虚则无气”，脏腑的功能活动有赖于阴液的充养，阴液亏虚，导致气化减弱或失常，津液不归正化，亦可产生水湿痰饮等病理产物。李东垣在《东垣试效方·小便淋闭门》中曰“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，利尿之剂甘淡气薄皆阳药，独阳无阴则无以化”[7]，临床多选用白茅根、芦根、天冬、生地、麦冬、丹皮之品以奏养阴清热利湿之功；如见阴损及阳之证者，可适量加用温药，吾师常选用小剂量的肉桂作为首选，一者肉桂可补下焦真火，引上焦浮越之虚火引火归源，使得阴阳之间互根互化。二者肉桂可作为反佐之用，使清热勿过于寒凉壅滞。

3 验案举隅

张某，女，63 岁，以“尿频、尿急、尿痛半年”为主诉就诊，半年前患者无诱因出现尿频、尿急、尿痛、尿血，发作时伴腰痛，于外院行尿常规：白细胞（++），潜血（+）；腹部彩超未见异常。西医诊断：2 型糖尿病、尿路感染。服用左氧氟沙星治疗好转，之后每于进水量减少时反复发作，发作时尿急、尿痛，尿色混浊，随求治于中医门诊，患者既往糖尿病病史5 年，平素口服二甲双胍和格列美脲，血糖控制尚可。现症见：尿频、尿急、尿痛，口渴乏力，形体消瘦，身困身重，纳食尚可，小便黄赤，大便正常，舌红，苔黄腻，脉细数无力。辩证为膀胱湿热兼气阴两虚证，以四妙丸合参苓白术散加减治疗，处方：苍术10 g、黄柏9 g、牛膝10 g、薏苡仁20 g、萹蓄9 g、知母9 g、党参10 g、茯苓20 g、白术10 g、山药15 g、白扁豆9 g、砂仁15 g、陈皮9 g、天花粉15 g、肉桂6 g、炙甘草9 g，7剂，日一剂。二诊：患者服药一周后自诉尿急尿痛症状较前缓解，仍口干、乏力，时有腰痛，舌红，苔薄黄微腻，脉细数，患者湿热之势渐去，气阴两虚之象仍存，以上方加生地10 g、丹皮10 g 续服。三诊：来诊诉诸症状皆改善较明显，上方去萹蓄、苍术、黄柏、知母继续服用，巩固疗效。

按：患者为老年女性，2 型糖尿病病史5 年，病久脾胃元气虚弱，故见口渴乏力、身困身重之症，脾虚清阳不升，水谷精微下注，可见尿色混浊。脾虚痰湿内生，湿浊内蕴化热，流注下焦，症见尿频、尿急、尿痛、小便色黄的表现。辨证为脾胃气阴亏虚，湿热下注之证，治以健脾益气，利湿清热养阴，以四妙丸合参苓白术散加减治疗，方中党参、山药补脾胃元气之虚，苍术、白术、白扁豆、砂仁、茯苓、陈皮燥湿化浊、行气健脾；知母、黄柏苦寒清热燥湿，泻中下焦之阴火；薏苡仁、萹蓄利下焦之湿热，湿热内蕴，津液耗伤，故用天花粉清热生津；牛膝引诸药下行，加用肉桂反佐诸药寒凉之弊，甘草健脾和中，调和诸药，二诊患者湿热之象去之过半，气阴两虚显现；加生地、丹皮养阴清热，三诊患者诸证好转，去寒凉、辛燥之品，继续用方调理。