输液对新型冠状病毒肺炎寒湿病机的干扰及中医治疗对策

贺源方 姜月蓬 张苗 陈娟 谢志军 黄劲松 包剑锋 温成平*

310023浙江中医药大学附属杭州市西溪医院（黄劲松包剑锋）

中医认为新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）应为天地间的疫疠之邪，具有强烈传染性，属“疫病”范畴。在治疗重症患者的过程中，输液可以补充营养、纠正水和电解质失调、输入药物，加快患者的痊愈，但西医无法短时间内研发特效药物根治COVID-19，开发疫苗也需要较长周期。中医在疫病治疗方面积累了丰富经验，治未病和辨证论治的基本理念在疫病防治中均有重要价值，在临床上可以和西医治疗相配，促进疾病治疗。本文通过对新冠肺炎重症患者治疗中存在的问题，分析输液对新冠肺炎寒湿病机干扰，探讨相应的中医药治疗对策。

1 新冠肺炎病机以寒湿偏胜为要

新冠肺炎病因是以湿为基本属性的疫疠之气。“时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发。中医认为新冠肺炎属疫病范畴。《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”中医强调审证求因，结合本次疫情患病人群中绝大部分患者舌象呈现舌苔薄白或厚腻、咳嗽、大便稀溏等症状明显；新冠肺炎的肺部CT表现为磨玻璃样变且多位于中下肺，可以类比为寒湿之象［1］，表明湿邪为起病关键的病因之一。结合患者临床表现及新冠肺炎流行的时间与地域，可以发现其爆发正值应寒反暖之时，复遇阴霾冷雨，外感寒湿，内蕴湿浊，遂发疫病。“寒湿”是此次疫情爆发的关键因素［2-4］。作者认为，寒湿之邪为新冠肺炎发病的关键病机，其病位在肺，与脾关系密切，后期有因实致虚的疾病特点。

2 输液会加重新冠肺炎的寒湿病机

从《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》开始，对中医参与新冠肺炎的治疗做出了更加细化的要求，对重症患者循环支持强调“注意液体平衡策略，避免过量和不足”［5］。西医对于重症患者早期多使用液体复苏法，通过大量补液来维持脏腑机能稳定，但补液的量不好掌握，容易出现问题。世卫组织发布的新冠肺炎每日报告指出，感染后病情的严重程度和患者的年龄以及是否患有基础性疾病密切相关。输液的效果毋庸置疑，但在外感疾病中，仍要重视输液过度这个问题，所谓“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”。若患者中州运化失权，则津液输布障碍而生痰湿，肺为储痰之器，痰饮犯肺，肺失宣降，则短气而咳。所输之液属阴性寒，过多必致阴寒水湿更胜，阳气虚弱。生理盐水会伴随患者体质的偏颇而影响病机，素体有内湿偏盛者，如遇外湿入里，内外合邪则痰湿更甚；若素体阳旺，内火易动，恐湿久化热，耗伤阴液；如素体阴盛，阳微火衰，而湿易遏阳，甚则湿伤肾阳，有从阴化寒，见脾肾阳衰之证［6］。由于湿邪伤阳耗气，阴血损伤造成患者手脚冰凉，厥脱休克的情况，反而加重病情。临床观察到的新冠肺炎病例因住院而进行输液治疗，一定程度上加重了湿邪，并掩盖新冠肺炎寒湿之邪化燥、伤阴的特点［7］。

研究发现重症组和死亡组患者使用碳青霉烯类抗菌药物比例均＞80%，表明临床上的确存在不合理使用抗菌药物的现象［8］。有55%的新冠肺炎患者随着病情的进展会出现呼吸困难，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多在第9日发生，一般在第10～11天开始需要机械通气进入ICU，且新冠肺炎患者中29%并发ARDS，此当属“内闭外脱”之重症［9］。中医认为肾阴亏虚会导致肾阳无力化生，出现神昏、肢冷、气短、面色苍白、甚至大汗不止、脉浮大而数等症状。一项1099例COVID-19患者的回顾性分析显示，1.6%的患者肌酐升高，符合急性肾损伤诊断患者占0.5%，提示新型肺炎伴随肾损伤与患者死亡率有关，影响患者预后［10］。输液的组成成分大部分为盐水，盐水为苦寒之物，属湿性阴。苦能燥湿，湿属阴邪，苦能伤阴。阴液亏损则累及阳气生化不足，即所谓“阴阳离决、精气乃绝”。要辨识本质，灵活施治。

3 输液干扰下的中医治疗对策

3.1 宜透表发汗 在对患者的治疗中发现，某些重症患者的发热症状反复发作，一直通过激素或者抗生素进行治疗，但停药之后，很快又会出现发热的症状。激素治疗会抑制人体自身的免疫力，不利于核酸转阴，而且还会引发激素性糖尿病等并发症。临床可见低热不退，咳痰胸闷，便溏，舌苔白腻或淡黄腻等。叶天士认为“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”。对于邪在气分、流连三焦而反复发热的患者，可采用辛凉透表之法，令邪与汗并，上消其势，祛邪而不伤正。透表发汗的本质便是通过各种方法祛邪外出。可治以麻杏石甘汤宣肺清热，祛湿解毒，使邪在气分而解。若卫气同病，汗出而热不解，为邪盛正虚，则须顾其阳气，可使用桂枝、生葛根等。慎用辛温发汗苦寒泄热之品，可在清热解毒的基础上加西洋参、甘草，冀其战汗透邪，以挫热势。

3.2 重运脾化湿 临床上一些重症患者在大量输液后使用呼吸机、气管插管等刺激性较大的治疗方法，后引起胃肠道功能的衰退，可能会引发肠道菌群的失调。其中的一些细菌微生物，由于无法及时排出，会突破肠壁，导致毒素进入血液，从而出现发热、甚至休克等症状。中医认为，脾运化有调，中土得化，升清降浊，浇灌四旁，散精有力，则气血无所滞，湿浊无以聚，痰瘀无所附。新冠肺炎患者多见便溏，舌苔或黄或浊，此多湿热内抟，即“大便溏为邪未尽”，可用黄连、白豆蔻、半夏、藿香等。患者脾失健运多是由于疫毒内陷，湿浊内滞所致，可用厚朴、佩兰及草果，三者兼顾化湿、祛秽、行气三法，通过调畅人体气机，达到利脾则全身气化皆行的目的，或在宣肺泄热、清热解毒的基础上加用人参、白术等补气祛湿之药，以使肺脾阳气来复。3.3 兼分消利导 寒湿中阻，单靠运脾化湿不够，叶天士指出，治疗湿温病，要使湿邪有所泄出，宜利小便甚或分消大便，即所谓“通阳不在温，而在利小便”，使弥漫三焦之湿邪，从膀胱或大肠泄出，则热邪自透。新冠肺炎合并慢性支气管炎的患者往往在体温有所控制，用药减少的情况下，反而出现反复的咳嗽，使患者坐卧不安。西医对此情况常规的治疗方法是使用激素、抗生素或镇静剂等，但临床效果欠佳。中医认为当属脾阳虚弱、痰饮内伏。寒痰内蕴，阻滞气机，上干于肺，则见咳嗽痰多反复不愈。然前期治疗补充大量液体，加重了患者的代谢负担，体内寒湿更甚，故单纯的运脾化湿效力不足。在新冠肺炎患者粪便中可检测到新冠病毒病原体，表明通腑之法也可在一定程度上使体内邪气祛除。“热病救阴则易，通阳最难”。水湿稽留，清浊相干，当以利小便以化气，气化则湿化，使痰饮湿邪内外分消，可选用生米仁渗利下焦，辅以茯苓、猪苓、泽泻等淡渗利湿之品，使湿邪有途可逐。寒湿困脾，日久郁而化热，若里结阳明，则“在阳明胃与肠也，亦须用下法”，可用小承气汤加枳实、青皮等以急下存阴，做到有邪必除，除寇务净。

4 病案

患者，女，59岁，因“发热咳嗽5 d，胸闷气短2 d”为主诉收入杭州市西溪医院，患者发热5 d，最高38.8℃，有疫区流行病学史，体格检查：T：37.5℃，P：112次/分，R：20次/分，Bp：160/85 mmHg。主症见发热，咳嗽，痰多色白，胸闷，乏力，核酸检测阳性；胸部CT示：左肺下叶呈毛玻璃样改变，散在炎症，双肺上叶小结节；患者既往乙肝肝硬化病史，2型糖尿病病史，胰岛素治疗血糖控制良好；脾脏切除术后；胆囊切除术后；慢性支气管炎病史。初步诊断：①新型冠状病毒肺炎；②慢性乙型病毒性肝炎肝炎后肝硬化；③Ⅱ型糖尿病；④慢性支气管炎；⑤脾切除术后；⑥胆囊切除术后。实验室检查：二氧化碳分压39.8 mmHg，氧分压165.0 mmHg。氧饱和度99.0%，葡萄糖浓度9.70 mmol/L；谷丙转氨酶29 U/L、谷草转氨酶31 U/L、肌酐35 μmol/L、白细胞计数6.75×109/L、中性粒细胞比率21.5%、淋巴细胞比率63.1%、单核细胞比率14.4%、快速C反应蛋白8 mg/L、考虑患者基础疾病多，请专家组会诊后建议诊断为新冠肺炎（重型），给予重组人干扰素α2b注射液500万U inh，2次/d，洛匹那韦利托那韦片口服，2片/次，2次/d、盐酸阿比多尔颗粒口服，2袋/次，3次/d；基础疾病给予对症治疗。2月2日患者氧饱和度降低至96.4%，体温37.5℃，咳嗽痰多色白，乏力，胸闷，无鼻塞流涕，舌红苔白腻，脉细弱。患者白细胞升高，白细胞计数：9.83×109/L，考虑继发细菌感染可能，加用莫西沙星片/口服，0.4 g/次，1次/d。由于患者基础疾病较多，消化道症状明显，停用洛匹那韦利托那韦片。中医认为患者呈现出一派寒凉之象，考虑患者脾失健运、正气不足，无力推动气血运行，给予患者中医药联合治疗，以求运脾祛湿，扶正祛邪，处方：蜜麻黄9 g，苦杏仁9 g，薏苡仁30 g，西洋参10 g，炒苍术9 g，厚朴9 g，姜半夏12 g，蚕沙15 g，连翘9 g，滑石15 g，萆薢12 g，蝉蜕6 g，甘草3 g，3剂，每日一剂，水煎服，早晚分服。2月4日复诊，患者体温37.5℃，咳嗽痰多色白，质黏，胸闷缓解，舌红苔黄腻，脉细弱，原方基础上淡豆豉，石膏，天花粉各20 g，以清利湿热。2月10日复诊，患者核酸检测阴性，体温37.0℃，白细胞计数：7.82×109/L，氧饱和度99.1%，咳嗽痰白质稠，自诉夜间阵发性胸闷，辗转反侧，腹泻3次/d，舌红苔白腻，脉濡，原方基础上去掉淡豆豉、滑石、蚕砂，加厚朴12 g，苍术12 g，炒党参12 g，石膏30 g，补气兼利水渗湿，5剂，每日一剂，水煎服，早晚分服，2月16日患者核酸检测阴性持续5 d，体温已正常4 d，维持在36.4～37.5℃，仍有夜间阵发性胸闷，间断咳嗽，痰白质脓，考虑患者有慢性支气管炎病史，咳嗽咳痰症状较明显，五脏病皆能致咳，脾为生痰之源，肺为储痰之器，故应单靠运脾不足以化除寒湿，要使湿邪有所泄出，则宜利小便。故调整处方。去石膏，加茯苓、炒白术、猪苓、泽泻、丹皮、生姜、藿香等增加健脾助阳，利水渗下，活血祛湿之功效，同法续服上方3剂。患者咳嗽咳痰症状有所缓解，舌苔薄白，脉细，守方7剂备用，继观。

按：此患者基础疾病较多，且有慢性支气管炎病史，故在治疗中虽然肺部感染得以控制，用药在减少的情况下，出现呼吸困难，咳嗽痰多等水饮寒湿内停之象，故重点应给湿邪出路。新冠肺炎病机以寒湿为主，加之前期治疗又补充大量液体，加重了患者的代谢负担，故单纯的运脾化湿不能明显起效，要兼顾分利小便才可消已聚之痰，又杜生痰之源。方中麻黄、连翘、杏仁、蝉衣宣上；薏苡仁，炒苍术，厚朴，姜半夏运中；滑石，萆薢渗下；在复诊时又加入党参、炒白术、生姜等温中祛湿；茯苓、猪苓、泽泻泄利以通阳祛湿；丹皮清热利湿，凉中兼透，防止损伤阴血，终使湿浊渐解，肺宣降恢复正常，寒湿得化，从而阻断疾病继续向极期转变。

5 小结

使用现代先进的医疗技术并坚持中医协同治疗新冠肺炎，使我国在提高新冠肺炎患者治愈率、降低病死率等方面走在了世界各国的前列。中医认为新冠肺炎以寒湿为盛，而输液本性属寒，消耗人体阳气，失于温煦，加重体内寒湿之邪的聚积，寒邪湿邪又能反过来损伤阳气。肺阳不足则升降失常；脾阳不足则运化失常；肾阳亏虚则藏泄失常。使新冠肺炎的治疗更加困难。中医根据其辨证论治的特点，不仅可以治疗疾病本身的寒湿病机，亦可对输液的寒性进行纠正。随着药物的干预、正邪交争的发展，不同患者常显现出不同的病情变化，可根据具体情况进行中药的随症加减。可以发挥中西医互补的优势，输液可以在一定程度上弥补中医治疗寒湿致病难以补阴的不足，中药则可以改善输液所带来的不良反应。而本文所提出的透表发汗、运脾化湿、分消利导等方法可以使寒湿得去，保护阳气。新冠肺炎湿象明显，需要谨慎过度使用输液治疗，否则寒湿抑遏会更加耗损阳气，甚致闭、喘、脱证重症。故作者认为治疗新冠肺炎危重症患者要注意寒湿邪气之轻重，反思是否存在输液量过多、抗生素使用的问题，同时兼顾汗、运、导三法并随证治之，以达到治病求本之目的。