激素敏感型肾病综合征患儿NK细胞水平对预后的评估价值

王登莲，李治成，官晓艳，林元涛

(自贡市第一人民医院 1.儿科；2.肾病内科，四川 自贡 643000)

肾病综合征主要是由于肾小球滤过膜通透性增加，使得患儿尿液丢失大量血浆白蛋白(albumin，ALB)而引起的一组以高尿蛋白、高脂血症、高度浮肿、低蛋白血症为主要临床表现的综合征。作为儿童常见疾病，其发病率位居小儿泌尿系统疾病的第二位[1]。口服激素类药物是目前治疗肾病综合征患儿的首选方案，临床根据患儿糖皮质激素治疗反应将该病分为激素敏感型肾病综合征(steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS)、激素耐药型肾病综合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)、激素依赖型肾病综合征(steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS)，其中SSNS有较高的复发性，往往需要反复使用糖皮质激素或延长激素治疗疗程[2]。目前有研究认为免疫细胞功能紊乱是引起SSNS的重要诱因，但目前对两者关系的研究仅停留在发病机制探索方面，较少有研究对免疫细胞影响患儿预后的作用机制进行探讨，因而还需要进行相关研究证实[3-4]。自然杀伤(natural killer，NK)细胞作为一类影响机体免疫系统的重要因子，对SSNS预后有重要影响[5]。本文对120例SSNS患儿的临床资料进行研究，探讨NK细胞水平对其预后的评估价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

回顾性分析2017年9月到2020年9月在自贡市第一人民医院接受治疗的120例SSNS患儿的临床资料，其中男性70例，女性50例；初次发病年龄为1～14岁，平均(6.74±1.32)岁。为确保患儿隐私，所有资料均未泄露于研究外人员。本研究经本院伦理委员会审核并批准实行。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①参照《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南》[6]诊断标准，所有患儿均被确诊为SSNS；②年龄为1～14岁；③原发性微小病变型肾病；④患儿临床资料完整，患儿家属均签署知情同意书。

排除标准：①经检查脑、心、肝功能存在明显异常；②先天性肾病综合征或继发性肾病综合征；③激素耐药型、SDNS；④合并感染或其它免疫抑制类疾病；⑤因精神疾病或其它原因无法配合激素治疗。

1.3 方法

1.3.1血标本的采集和检测

对纳入研究的患儿于治疗前抽取空腹静脉血5mL，离心后采用免疫透射比浊法检测其血浆ALB，仪器为美国Beckman2CX7型全自动生化仪及配套试剂盒；采用流式细胞仪法检测其NK细胞水平，仪器为美国BD公司生产的FACSCantoTMⅡ流式细胞仪及配套试剂盒。

1.3.2治疗方法及预后评估

患儿入院后均采用常规口服泼尼松片(国药准字H41020600)治疗，初始计量为2mg·kg-1·d-1，口服4～8周后改为2mg·kg-1·d-1，直至停药。治疗结束后对患儿进行疗效评价，患儿尿蛋白定量及血浆ALB无明显改变甚至恶化，临床表现无缓解，肾功能无好转则表明患儿预后不良，将预后不良患儿纳入预后不良组(n=44)，其余患儿纳入预后良好组(n=76)。

1.3.3一般资料的收集

对两组患儿的性别、初发年龄、疾病分型、复发情况、病程、有无血尿、有无输注ALB、有无高脂血症、有无呼吸道感染及首次治疗蛋白转阴时间、ALB、NK细胞水平进行观察。疾病分型包括单纯型肾病(仅有大量尿蛋白及低蛋白血症，或伴有高脂血症和不同程度水肿)和肾炎型肾病(肾小球源性血尿、反复或持续高血压、非血容量不足原因所致肾功能异常、持续低补体血症)；复发情况包括频繁复发(SSNS病程中半年复发≥2次，或1年内复发≥3次)和非频繁复发(SSNS病程中半年内复发<2次，或1年内<3次，或不复发)[7]；首次治疗蛋白转阴时间为患儿接受首次激素治疗后到检测出尿蛋白呈阴性所用时间。

1.4 观察指标

①比较两组患儿的性别、初发年龄、疾病分型、复发情况、病程、有无血尿、有无输注ALB、有无高脂血症、有无呼吸道感染及首次治疗蛋白转阴时间、ALB、NK细胞水平；②利用受试者工作曲线(receiver operating characteristic，ROC)分析首次治疗蛋白转阴时间、NK细胞水平预测SSNS患儿预后不良的价值。③将两组有差异的信息纳入Logistic回归分析模型，进行量化赋值明确引起SSNS患儿预后不良的危险因素。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 SSNS患儿预后的影响因素分析

预后不良组初发年龄<7岁、频繁复发、病程≥6个月、呼吸道感染的比例及首次治疗蛋白转阴时间均明显高于预后良好组，NK细胞水平明显低于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 SSNS患儿预后的影响因素分析结果

2.2首次治疗蛋白转阴时间和NK细胞水平预测SSNS患儿预后不良的ROC分析

经ROC分析，首次治疗蛋白转阴时间、NK细胞水平预测SSNS患儿预后不良的曲线下面积分别为0.757、0.826，见表2、图1、图2。

表2 首次治疗蛋白转阴时间和NK细胞水平预测SSNS患儿预后不良的ROC分析

图1 首次治疗蛋白转阴时间预测SSNS患儿预后不良的ROC曲线图

2.3 SSNS患儿预后不良的多因素Logistic回归分析

将影响因素有差异的变量纳入Logistic回归分析模型，并进行量化赋值，见表3。经Logistic回归分析证实，初发年龄<7岁、频繁复发、病程≥6个月、呼吸道感染、首次治疗蛋白转阴时间≥10.740天、NK细胞水平<13.320%是引起SSNS患儿预后不良的危险因素，见表4。

表3 量化赋值情况

表4 SSNS患儿预后不良的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

SSNS发病机制尚不十分明确，通常认为其可能是由于T细胞或B淋巴细胞功能紊乱并释放某种循环因子致尿蛋白发生，常规的糖皮质激素治疗虽然可在一定程度上激活免疫细胞而发挥其免疫活力，但仍会给SSNS患儿带来较高的复发率[8]。目前临床通常将研究焦点聚集于一些可能预测SSNS预后的实验室指标，以尽早改变治疗策略，改善患儿预后[9]。本资料通过研究相关临床症状及NK细胞水平预测SSNS患儿预后情况，期望为未来的治疗提供新的思路。

3.1 SSNS患儿预后的影响因素分析

本研究显示，预后不良组初发年龄<7岁、频繁复发、病程≥6个月、呼吸道感染的比例及首次治疗蛋白转阴时间均明显高于预后良好组，NK细胞水平明显低于预后良好组，提示年龄、复发情况、病程、呼吸道感染、首次治疗蛋白转阴时间、NK细胞水平均会对SSNS患儿预后产生不同程度的影响。一般认为2～5岁为SSNS患儿的发病高峰期，7岁以下患儿较为常见，原因可能在患儿年龄过低，其机体器官发育尚未十分完善，部分器官功能容易受到病原体、细菌等侵袭，机体免疫能力较低，因而经治疗后预后不良发生率较年长患儿更高[10]。刘翠华等[11]的研究显示，患儿初次发病年龄过小，其复发可能性较大，长大后发展为SRNS、SDNS的风险增加，与本研究结果一致。

早期复发频繁是较为公认的预测SSNS患儿预后不良的高危因素。SSNS患儿患病早期频繁复发可能是由于其机体免疫力过低，分泌大量促炎因子增加其肾器官病变进展[12]。SSNS的反复发作可能增加了患儿糖皮质激素的使用率，而长期反复糖皮质激素可能引起机体生长抑制、肥胖、骨质疏松、糖尿病、白内障等，且还能引起SRNS、SDNS。很少有将首次确诊病程纳入肾病复发的研究，但SSNS病程的增加可在一定程度上反映尿蛋白持续时间的延长，因而应引起临床关注。一般而言，尿蛋白是预测肾脏疾病病情进展的重要指标，临床病理研究也认为其与病情进展和肾间质损害显著相关[13-14]。尿蛋白可诱发肾小管间质损害，其持续时间越长，对肾小管间质及肾脏功能的损害越严重，后期治疗难度会越高。呼吸道感染患儿可能受过敏原侵袭影响，与机体免疫防御能力存在密切相关性，患儿呼吸道感染提示其免疫防御能力下降，而免疫能力的降低是影响患儿疾病预后的高危因素。

3.2 首次治疗蛋白转阴时间和NK细胞水平预测SSNS患儿预后不良的分析

尿蛋白转阴时间增加可能引起SSNS患儿预后不良，这可能是由于患儿长期尿蛋白及使用糖皮质激素，使肾小管间质损害增加，同时激素类药物使用过量，对患儿机体形成双重损害，引起反复复发。NK细胞是免疫系统中一类非特异性免疫细胞，能通过颗粒酶和穿孔素的作用直接杀伤靶细胞，同时分泌大量促炎因子，对机体免疫应答起一定的调节作用。目前临床多对T细胞、B细胞等免疫细胞与SSNS的关系进行报道，但较少有关于NK细胞评估SSNS预后的研究[15]。本研究显示，NK细胞可能通过分泌干扰素γ、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子加剧机体免疫紊乱，引发机体过度免疫，从而损伤组织并加速器官衰竭。周晖登等[16]通过ROC曲线对NK细胞水平预测SSNS预后进行分析，认为NK细胞水平<12.5%时，其复发率明显更高，可作为患儿预后的判定标准，与本研究结果基本相符。

综上，初发年龄<7岁、频繁复发、病程≥6个月、呼吸道感染、首次治疗蛋白转阴时间≥10.740天、NK细胞水平<13.320%是引起SSNS患儿预后不良的危险因素，因此临床医师需根据上述指标变化对患儿进行及时干预，改善其预后情况。