紫癜性肾炎患者尿红细胞形态与中医证型的关系研究

罗立媛 钟英超 谢月恒 钟华文

广东省阳江市中医医院内二科，广东阳江 529500

紫癜性肾炎作为临床上常见的肾内科疾病，主要病理表现为坏死性小血管炎，是过敏性紫癜最为常见的并发症，患者表现为不同程度关节肿痛、腹痛、便血，随着病情进展会累及到全身多个重要脏器官，降低患者生活质量[1]。传统西医治疗紫癜性肾炎多以免疫抑制剂、激素为主，尽管能够对患者临床症状起到缓解作用，但复发率高，且容易引起水盐代谢紊乱，效果达不到预期。近年来，中医在紫癜性肾炎治疗中积累了一定的经验，其认为该疾病为本虚标实，多以气阴两虚为主，治疗强调辨证论治[2]。尿红细胞形态学检查在泌尿系统疾病定位中有着较高的应用价值，便于受累部位的检出、疾病严重程度的评估[3]。但关于中医证型与尿红细胞形态间的关系研究较少。此次研究选取阳江市中医医院收治的100 例紫癜性肾炎患者病例资料，旨在分析尿红细胞形态与中医证型的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2021年3月阳江市中医医院收治的100 例紫癜性肾炎患者作为研究对象，其中男54 例，女46 例；年龄26～77 岁；平均（57.63±4.02）岁；病程4 个月～4年，平均（3.38±1.24）年；发病诱因：感染38 例，食物、药物过敏30 例，劳累18 例，其他14例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属已明确研究目标及流程，加入研究均为自愿并签署知情同意书。入组标准：①患者经血常规、尿常规及超声检查确诊为紫癜性肾炎，参照《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》[4]。②患者年龄≥18 岁，可正常沟通交流。排除标准：①心脏受损或肝功能异常者；②合并精神异常、心理障碍或意识丧失患者；③患者存在恶性肿瘤疾病；④听力丧失、语言沟通不顺畅，对研究无法做到顺利配合患者；⑤合并凝血功能障碍或血液系统疾病者；⑥存在尿路感染或泌尿系结石者；⑦处于妊娠、哺乳特殊阶段女性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医证候诊断标准 ①风热搏结证。皮肤可见紫癜，伴随瘙痒、血尿、发热、咽痛及腹痛等症状，合并面部及肢体浮肿，苔白薄黄，脉滑有力。②热毒内炽证。臀部、四肢及背部皮肤呈鲜红紫癜，有瘙痒感，伴随口干、发热、黑便症状，苔黄脉数。③湿瘀互结证。紫癜反复出现，存在血尿及蛋白尿，次症有关节肿痛、肢体浮肿，苔腻脉滑。④气阴两虚证。紫癜时有时无，合并腰膝酸软、口干，脉细数舌红苔薄。⑤脾肾阳虚证。紫癜消退，伴随蛋白尿、血尿，乏力、畏寒、纳差。舌体胖、苔白脉沉细[5]。

1.2.2 西医诊断标准 参照《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》[4]。①存在皮肤紫癜等肾外表现；②合并蛋白尿、血尿及肾功能不全等肾损害表现；③系膜区存在IgA 沉积，伴随系膜增生。

1.3 方法

所有患者均行尿红细胞形态检查，指导患者前一晚22∶00 后禁水，取尿样前4～6 h 开始憋尿，指导患者对外阴进行常规清洁，采集中段晨尿以10 ml 为宜保存于干燥容器中，1 h 内送检。检测时将采集尿液混匀保存于刻度离心试管，按照1500 r/min 的离心速率实施离心处理，离心半径8 cm，离心5 min。完成离心后将离心管取出，避免沉淀物浮起。将离心管倾斜45°～110°，将上清液去除，保留0.2 ml 沉渣。对离心管进行轻摇，混合其中的有机成分。采用移液枪提取0.2 ml尿沉渣，滴在载玻片上，并用盖玻片对尿沉渣进行覆盖，防止出现气泡。采用相差显微镜，观察有机成分时采用10×10 的镜头，观察视野在20 个以上，明确红细胞形态及计数，对各种变形红细胞百分率进行计算。

1.4 观察指标及评价标准

对患者进行辨证分型，比较不同中医证型患者异常红细胞与棘形红细胞百分比情况，比较不同红细胞形态含量百分比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医辨证分型结果分析

中医辨证分型显示，100 例患者中风热搏结证20例（20.0%）、热毒内炽证12 例（12.0%）、湿瘀互结证23 例（23.0%）、气阴两虚证36 例（36.0%）、脾肾阳虚证9 例（9.0%）。

2.2 不同中医证型与异常红细胞及棘形红细胞关系分析

气阴两虚证患者异常红细胞百分比、棘形红细胞百分比均高于其他中医证型，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 不同中医证型与异常红细胞及棘形红细胞关系分析（±s）

表1 不同中医证型与异常红细胞及棘形红细胞关系分析（±s）

与气阴两虚证比较，aP＜0.05

中医证型 例数 异常红细胞百分比 棘形红细胞百分比热毒内炽证脾肾阳虚证风热搏结证湿瘀互结证气阴两虚证F 值P 值12 9 20 23 36 0.702±0.024a 0.718±0.016a 0.739±0.021a 0.785±0.021a 0.802±0.024 36.723 0.000 0.017±0.004a 0.019±0.003a 0.021±0.003a 0.025±0.012a 0.031±0.013 14.307 0.000

2.3 不同中医证型红细胞形态含量百分比的比较

不同中医证型患者的红细胞形态含量百分比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；气阴两虚证异常红细胞含量百分比靶形红细胞＞正红细胞＞环形红细胞＞其他＞小红细胞＞大红细胞＞棘形红细胞，红细胞形态比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；湿瘀互结证环形红细胞百分比＞正红细胞＞小红细胞＞靶形红细胞＞大红细胞＞其他＞棘形红细胞，差异有统计学意义（P＜0.05）；风热搏结证异常红细胞含量百分比小红细胞＞正红细胞＞靶形红细胞＞其他＞环形红细胞＞大红细胞＞棘形红细胞，差异有统计学意义（P＜0.05）；脾肾阳虚证正红细胞形态含量百分比＞其他＞小红细胞＞大红细胞＞靶形红细胞＞环形红细胞＞棘形红细胞，差异有统计学意义（P＜0.05）；热度内炽证环形红细胞＞正红细胞＞其他＞靶形红细胞＞大红细胞＞小红细胞＞棘形红细胞，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 不同中医证型红细胞形态含量百分比的比较（±s）

表2 不同中医证型红细胞形态含量百分比的比较（±s）

与同一证型其他红细胞形态含量比较，aP＜0.05

组别 例数 正红细胞 棘形红细胞 环形红细胞 靶形红细胞 大红细胞 小红细胞 其他热毒内炽证脾肾阳虚证风热搏结证湿瘀互结证气阴两虚证12 9 20 23 36 0.261±0.011 0.263±0.014 0.253±0.024 0.239±0.012 0.208±0.013 0.029±0.015 0.025±0.012 0.017±0.004 0.023±0.014 0.028±0.014 0.384±0.041 0.138±0.031 0.122±0.022 0.278±0.035a 0.168±0.041 0.093±0.036 0.149±0.042 0.131±0.021 0.125±0.031 0.289±0.035a 0.081±0.031 0.158±0.031 0.082±0.025 0.104±0.043 0.047±0.021 0.074±0.032 0.167±0.035 0.256±0.037a 0.139±0.024 0.124±0.024 0.108±0.031 0.170±0.035 0.123±0.026 0.098±0.031 0.145±0.038

3 讨论

紫癜性肾炎主要指的是免疫复合物在肾脏血管壁大量沉积进而引起的小血管炎症坏死现象，文献报道，紫癜性肾炎感染、过敏密切相关[6]，随着病情进展会引起皮肤、胃肠道及关节受累。以往研究认为紫癜性肾炎是自限性疾病，预后良好，但临床上发现紫癜性肾炎有明显的远期并发症[7]。因为紫癜性肾炎病理类型如同IgA 肾病，即使紫癜消退，尿检正常，肾脏病变也可能会持续进展，一部分紫癜性肾炎可能会进展为慢性肾功能不全。

中医学将紫癜性肾炎归属为“血证”、“尿血”、“葡萄疫”范畴，是内外因素共同作用的结果，患者先天禀赋不足，复感外邪，外受风热，两热相搏，对肤络产生灼伤，进而形成紫癜[8]。有学者认为气阴两虚是紫癜性肾炎的发病内在基础，患者外感风、湿、热、毒之邪，或食用鱼、虾、蟹会导致热毒乘虚而入，造成血络灼伤，内压迫肠胃，外溢肌肤，累及到肾脏从而发病[9]。目前关于紫癜性肾炎各医学家有着不同的观点。此次研究通过对100 例患者的中医辨证分型，可以发现100 例患者气阴两虚证占36.0%，其次为湿瘀互结证，占23.0%。紫癜性肾炎患者病程长，易反复发作，西医多采用激素治疗。且患者受热毒之邪影响，肾阴受到影响，随着病情进展会导致耗气严重，形成气阴两虚。脾肺亏虚、营卫不固进而导致风邪，因此紫癜性肾炎以气阴两虚最为常见。过敏性紫癜的辨证主要是八纲辨证，实证多为风热外感证、湿热伤络、血热妄行证为主，虚证则为肝肾阴虚、气不摄血为主，还兼有三焦辨证和卫气营血辨证。早中晚分期辨证在中医辨证治疗过敏性紫癜的临床应用中，具有指导意义。早期通过中医辨证协同治疗，可以大大减少过敏性紫癜发展为紫癜性肾炎的倾向，能避免病情发展到危重症。紫癜性肾炎症状表现复杂多样，多伴随血尿，是患者就诊的直接因素[10]。但血尿病因较多，需要与其他类型疾病进行鉴别，传统肾穿刺活检具有一定的创伤性、操作复杂，在基层临床难以开展。近年来，尿红细胞形态检查在临床得以应用，通过对尿中红细胞异常形态的观察能够帮助明确血尿的来源及尿路病变，但基于异形红细胞形态定义的不同，容易出现较大的误差[11]。基于此研究提出中医证候与尿红细胞形态相结合的方式，其具有价格低廉、无创性、操作简单等优势，有利于提升诊疗工作的规范性。采用尿中异常红细胞形态含量能够实现对肾小球血尿的诊断，通常＞70%可确诊。本研究结果显示，气阴两虚证患者异常红细胞百分比、棘形红细胞百分比均高于其他证型，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为紫癜性肾炎以气阴两虚证居多，患者发病后容易受到热毒侵袭损伤肾阴，随着病情进展导致气虚固摄不足，因此更容易出现异型细胞。尿中棘形红细胞则是在溶血状态下产生的一种异常现象，通过棘形红细胞超过2%可诊断肾性血尿，敏感性高[12-13]。此次研究气阴两虚证异常红细胞含量百分比靶形红细胞＞正红细胞＞环形红细胞＞其他＞小红细胞＞大红细胞＞棘形红细胞，差异有统计学意义（P＜0.05）；湿瘀互结证环形红细胞百分比＞正红细胞＞小红细胞＞靶形红细胞＞大红细胞＞其他＞棘形红细胞，差异有统计学意义（P＜0.05）；风热搏结证异常红细胞含量百分比小红细胞＞正红细胞＞靶形红细胞＞其他＞环形红细胞＞大红细胞＞棘形红细胞，差异有统计学意义（P＜0.05）；脾肾阳虚证正红细胞形态含量百分比＞其他＞小红细胞＞大红细胞＞靶形红细胞＞环形红细胞＞棘形红细胞，差异有统计学意义 （P＜0.05）；热度内炽证环形红细胞＞正红细胞＞其他＞靶形红细胞＞大红细胞＞小红细胞＞棘形红细胞，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究报道，脾肾阳虚型患者其尿红细胞的形态多样性较其他证型多，且G1 细胞出现频率高，其病理分级也相对较重，多为Ⅲ级以上[14]，与本研究结果一致。掌握患者中医证候与尿红细胞形态的关系便于辨证施治，提高治疗针对性。但由于样本少、精力有限，研究可能存在一定偏差，在后续研究中应加大样本，进一步随访紫癜性肾炎证候变化及转归情况，为临床提供更多可靠的依据。

综上所述，气阴两虚证是紫癜性肾炎常见的中医证候，且不同中医证型异常红细胞及棘形红细胞含量百分比具有一定的差异，气阴两虚证与靶形红细胞关联性最高，应结合患者证型给予对应治疗，增强患者预后。