会阴侧切与自然裂伤对自然分娩初产妇产后盆底功能的影响

王 莹 孙 蓓 孙 琳 李海英

大连市妇女儿童医疗中心（集团）春柳院区产房，辽宁大连 116011

自然分娩是指在产妇子宫收缩正常的情况下，胎儿由产道娩出的分娩方式。然而受胎儿过大、产妇自身条件差等多种因素影响，会出现无法顺利分娩现象，易引起会阴裂伤，进而对盆底功能造成影响，导致尿失禁、性功能障碍等[1-2]。会阴侧切术是在产妇自然分娩过程中出现困难时，于会阴部做一斜状切口，使胎儿顺利出生，以防止会阴裂伤的发生[3]。但会阴侧切仍会对会阴组织完整性造成破坏，引起盆底支持结构损伤，使得盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）常有发生。相关研究指出，分娩、妊娠是PFD 的高危因素，且会随着分娩次数增加而提高[4]。基于此，本研究分析会阴侧切与自然裂伤对自然分娩初产妇产后盆底功能的影响，以期为临床术式选取提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年8月至2020年8月大连市妇女儿童医疗中心收治的68 例自然分娩初产妇的临床资料，根据助产方式不同将其分为会阴侧切组（34例）和会阴自然裂伤组（34 例）。会阴自然裂伤组产妇，年龄22～30 岁，平均（26.43±0.56）岁；孕龄38～41 周，平均（39.56±0.22）周；体重指数19～28 kg/m2，平均（23.84±0.52）kg/m2；新生儿体重3～4 kg，平均（3.62±0.13）kg。会阴侧切组产妇，年龄23～31 岁，平均（26.48±0.61）岁；孕龄39～42 周，平均（39.62±0.24）周；体重指数20～29 kg/m2，平均（23.88±0.54）kg/m2；新生儿体重2.6～3.9 kg，平均（3.58±0.11）kg。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①经产前检查阴道、盆底功能正常；②存在肛门反射；③无其他妊娠合并症。排除标准：①肝、肾功能严重不全者；②羊水异常、先兆早产高危因素产妇；③精神系统紊乱者；④传染性疾病者；⑤凝血功能障碍者；⑥意识障碍，无法正常沟通者；⑦侧切后仍发生会阴裂伤者。

1.2 方法

会阴自然裂伤组行阴道自然分娩，助产人员与产妇密切合作，指导其呼吸、用力方式，会阴出现自然裂伤。会阴侧切组在胎头外露时，给予其会阴双侧2%盐酸利多卡因注射液（华北制药股份有限公司，国药准字H20044620，规格5 ml∶0.1 g）局部麻醉。待产妇出现宫缩后，医生将左手中、食指放入阴道内，撑起阴道壁，以保护胎儿脑部，使用右手持剪刀于会阴后联同中线左侧45°剪开会阴，长度约4 mm。产后给予产妇盆底肌训练。

1.3 观察指标及评价标准

于产后42 d 评估患者的盆底功能、 会阴疼痛程度与盆底肌肌电值、性功能，记录两组的并发症。①盆底功能：产后42 d 嘱产妇排空膀胱，取膀胱结石位，采用低频神经肌肉刺激治疗仪和盆底肌肉治疗头检测产妇盆底功能。将探头置入其阴道内测试盆底肌肉持续时间、收缩次数、疲劳度、收缩强度。于检测过程中嘱产妇有意识地反复做阴道收缩、提肛动作，操作者详细记录产妇盆低舒张时的肌电图和功能收缩值。同时，采用国际通用会阴肌力测定法（general report revised urinary grade，GURRG）[5]将盆底肌力分为0～Ⅴ6 个级别，其中盆底肌肉收缩持续0 s 为0 级，持续1 s 为Ⅰ级，持续2 s 为Ⅱ级，持续3 s 为Ⅲ级，持续4 s 为Ⅳ级，持续5 s 为Ⅴ级。②会阴疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）[6]进行评估，其中7～10 分为重度疼痛；4～6 分，可以忍受但会影响睡眠为中度疼痛；1～3 分，可以忍受为轻微疼痛。③盆底肌肌电值：采用PHENIXU8 盆底功能检测治疗仪检测。④性功能：产后42 d，采用女性性功能量表（fe male sexual function index，FSFI）[7]评估产妇性功能。量表包括性唤起、阴道润滑程度、性高潮、性生活满意度等6 个维度，共计19 个条目，各维度总分6分，满分36 分，性功能与分数高低呈正相关。⑤并发症：记录两组的排尿困难、会阴水肿、会阴感染、会阴切口疼痛等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计数资料用频数或百分率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者盆底功能的比较

两组患者产后42 d 的盆底功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者盆底功能的比较[n（%）]

2.2 两组患者会阴疼痛程度与盆底肌肌电值的比较

会阴侧切组的VAS 评分高于会阴自然裂伤组，盆底肌肌电值低于会阴自然裂伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者会阴疼痛程度与盆底肌肌电值的比较（±s）

表2 两组患者会阴疼痛程度与盆底肌肌电值的比较（±s）

组别 会阴疼痛程度（分） 盆底肌肌电值（μV）会阴自然裂伤组（n=34）会阴侧切组（n=34）t 值P 值3.43±0.45 5.37±0.92 11.045 0.000 7.23±1.35 4.84±0.87 8.677 0.000

2.3 两组患者性功能的比较

会阴侧切组FSFI 量表中的性唤起、 阴道润滑程度、性高潮、性生活满意度评分低于会阴自然裂伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者性功能的比较（分，±s）

表3 两组患者性功能的比较（分，±s）

组别 性唤起评分阴道润滑程度评分性高潮评分性生活满意度评分会阴自然裂伤组（n=34）会阴侧切组（n=34）t 值P 值4.74±0.32 4.22±0.25 7.467 0.000 4.59±0.28 3.64±0.17 16.911 0.000 5.12±0.42 3.34±0.13 23.607 0.000 5.35±0.46 4.43±0.29 9.865 0.000

2.4 两组患者并发症总发生率的比较

会阴侧切组的并发症总发生率高于会阴自然裂伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

盆腔肌肉是由球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌等组成，组织弹性好，是盆底结构功能稳定的重要组成部分[8]。在产妇自然分娩时，胎儿从阴道娩出过程中会对盆底肌造成过度牵拉，部分肌肉纤维甚至会发生断裂，继而引发PFD，导致阴道前后壁脱垂、尿失禁等[9-10]。临床为防止会阴裂伤，常对产妇行会阴侧切术，以降低阴道阻力，确保产妇顺利分娩。

既往观念认为，会阴侧切术不仅利于自然分娩的顺利进行，还能够减轻患者会阴撕裂状况，故会阴侧切术临床应用率较高[10]。然而随着会阴侧切术的广泛应用，临床发现会阴侧切术后PFD 性疾病发生率较高。丁金玉等[11]的研究显示，会阴侧切术对产妇的盆底肌肉损伤较大，且更易发生PFD，出现伤口疼痛、尿失禁等情况。本研究结果显示，两组产后42 d 的盆底功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），会阴侧切组的VAS 评分、并发症总发生率高于会阴自然裂伤组，盆底肌肌电值、性唤起、阴道润滑程度、性高潮、性生活满意度评分低于会阴自然裂伤组，差异有统计学意义（P＜0.05），与上述研究结果类似，提示会阴侧切术会对产妇的阴道黏膜、会阴皮肤等组织造成严重损伤，影响产后性功能，引起众多并发症，不利于产妇产后恢复。其原因为会阴自然裂伤后主要受到损伤的组织多为肛提肌和海绵体肌，对阴部神经和阴道神经损伤较少；而在行会阴侧切术时，会将会阴深横肌、提肛肌、球海绵体肌、部分会阴、阴道神经等直接切断，直接造成PFD[12]。与自然裂伤相比，会阴侧切术引发PFD主要表现为性功能障碍层面，与阴道深层肌、球海绵体肌、阴道浅层肌等维持产妇性功能的重要组织肌肉损伤相关[13-14]。同时，会阴侧切后的瘢痕组织大于会阴自然裂伤的产妇，软化时间较为漫长，产妇受阴道神经、阴部神经损伤和阴部较大瘢痕因素影响，在性功能恢复方面效果明显低于会阴自然裂伤组。此外，会阴侧切术作为创伤性手术，会损伤神经组织，产妇产后疼痛感较为明显，术后创面愈合相对较慢，且增加感染、水肿等并发症发生风险，给患者身心健康带来严重不良影响[15]。但会阴侧切在预防严重会阴裂伤中的应用价值值得肯定，这要求在自然分娩前及分娩过程中严格进行评估，以准确把握会阴侧切适应证，最大程度减轻盆底功能损伤。

综上所述，在自然分娩初产妇中实施会阴侧切术，虽能一定程度地减少严重会阴裂伤的发生，减轻对盆底功能的不良影响，但会增加产妇产后会阴处疼痛及并发症发生风险，降低产后性功能质量。临床需在产前对产妇进行详细评估，严格掌握会阴侧切手术指征，避免会阴侧切术的滥用给产妇带来严重损伤。