子宫内膜息肉的诊治进展

邱丽蓉，牛战琴

(山西医科大学附属白求恩医院妇产科，太原 030032)

子宫内膜息肉(endometrial polyp，EP)是一种常见的妇科疾病，是由子宫内膜的腺体、间质和血管异常生长增殖形成的突出于宫腔的赘生物，呈指状或舌状，直径从数毫米到数厘米，单发或多发，可分有蒂或无蒂。子宫内膜息肉的发病率较高，育龄期及绝经前后均可发生，是引起女性异常子宫出血和不孕的重要原因。发病机制与性激素及受体异常、增值凋亡失衡、遗传及炎症等有关[1，2]。初步诊断可根据患者的临床症状、妇科检查及超声检查等，确诊有赖于宫腔镜检查与病理检查，子宫内膜息肉的治疗目前尚无统一规范，包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。本文将对子宫内膜息肉目前的诊治进展进行综述。

1 诊 断

1.1 临床表现

1.1.1 异常子宫出血 美国妇科腔镜检查医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists，AAGL)在子宫内膜息肉的诊断和治疗指南[3]中提出，出现症状的子宫内膜息肉妇女大多表现为异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)。对于绝经前妇女的这种情况已被分类为息肉因素性子宫异常出血，并被国际妇产科协会认可。绝经前异常出血的妇女10%～40%可发现子宫内膜息肉，且症状轻重与息肉的数量、直径及位置无关。较大的息肉，或突入宫颈管的息肉，易继发感染及坏死，引起恶臭的血性分泌物[4]。

1.1.2 不孕 在不孕妇女中，子宫内膜息肉的患病率约32%[3]，两者存在因果关系，尤其[5]是与直径≥2 cm、位于输卵管开口部位的息肉关系最为密切，且该研究发现多数不孕患者在切除EP后的妊娠成功率明显高于无EP的不孕患者。因此在临床工作中，对合并不孕的子宫内膜息肉患者，应提高警惕。

1.2 妇科检查

当考虑患者是否患有子宫内膜息肉时，需行妇科检查。如果宫颈息肉、颈管息肉或子宫内膜息肉脱出宫颈外口，做妇科检查即可发现。如果息肉完全位于宫腔里，则需要借助影像学检查进行初步诊断。

1.3 影像学检查

1.3.1 超声及宫腔声学造影检查 超声是目前最常用的诊断EP的检查方法。经阴道普通超声诊断EP的灵敏度和特异度分别为55%和91%[6]。在超声图上，EP主要表现为宫腔内未突破子宫内膜基底层的高回声光团，当发生囊性变时可表现为低回声。形态较小的子宫内膜息肉，阴道超声容易漏诊或误诊，可采用生理盐水灌注超声造影检查。王丽春等[7]对比了普通超声与生理盐水灌注超声造影在诊断子宫内膜息肉中的应用价值，发现宫腔声学造影检查的EP检出率(91.8%)明显高于普通超声(75.1%)，有重要的临床应用价值。

1.3.2 核磁共振 对于绝经期阴道萎缩及宫颈狭窄的患者，阴道超声及宫腔镜检查操作起来存在困难，或不能与早期子宫内膜癌区分时，可考虑使用核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。MRI具有较高的分辨率，可多方位成像，诊断率较高。子宫内膜息肉在MRI的典型表现为T2WI上宫腔内低信号纤维核，增强后息肉内纤维核呈明显条索状强化，弥散加权无扩散受限[8]。刘黎明等[9]对比了子宫内膜息肉与早期子宫内膜癌MRI平扫的特征性表现，发现T2WI上EP有高信号小囊和低信号纤维核心表现者比子宫内膜癌多(P<0.05)，且子宫内膜息肉病灶周边的线样高信号表现较子宫内膜癌多(P<0.05)。因此，子宫内膜息肉的MRI表现具有特征性，可用于鉴别早期子宫内膜癌和子宫内膜息肉。王学东等[10]研究发现子宫内膜癌组扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)的表观弥散系数(attack damage carry，ADC)、弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)的表观弥散系数均小于子宫内膜息肉组,以特定DWI的ADC值、DTI的ADC值分别作为鉴别诊断阈值,灵敏度和特异度分别为88.9%和100.0%、100.0%和66.7%，可有效鉴别Ⅰ期子宫内膜癌和子宫内膜息肉。

1.4 诊断性刮宫术

盲检可能导致息肉破碎，影响组织学诊断，因此AAGL[4]建议该技术不用于EP的诊断。张丽娟[11]对比了刮宫术和宫腔镜电切术治疗EP的效果，发现刮宫术后2年复发率(27.78%)明显高于宫腔镜组(5.56%)，术后月经改善及妊娠成功率也低于宫腔镜电切组。刮宫术不能精确的根除EP,复发率高，治疗效果不佳，因此临床较少用于EP的诊断及治疗。

1.5 宫腔镜引导下活检

宫腔镜引导下活检具有最高的灵敏度和特异度[4]，镜下EP[12]多表现为子宫内膜表面突出的赘生物，呈细长圆锥形或卵圆形，表面平滑，可有交叉网状血管，有时可看到腺体开口，色红质软，有血栓形成时可表现为暗红色，发生坏死时为灰褐色。充血性改变主要见于良性子宫内膜息肉[13]。

EP的病理类型分为功能性子宫内膜息肉、非功能性子宫内膜息肉、腺肌瘤性息肉和萎缩性息肉，其中功能性EP占20%，直经多<1 cm，指状或细长形，质地较柔软，腺体、间质和血管等与周围内膜大致相同，可在月经期随子宫内膜脱落；非功能性EP占65%，直径多>1 cm，形态多样，显微镜下见三面被覆上皮，腺体生长混杂，间质常有灶性纤维化及迂曲厚壁血管；腺肌瘤性息肉相对少见，直径多较小，多数有蒂与肌壁相连，质地相对较硬，由内膜、腺体和平滑肌混合而成[14]；萎缩性息肉可为单纯性萎缩或退行性增殖，即扩张的腺体被覆薄的萎缩性上皮，围绕淡染的纤维性间质，呈萎缩与增生混合的形态。

2 治 疗

子宫内膜息肉的治疗方法由患者的年龄、症状、生育要求及恶变风险决定，主要包括期待治疗、药物治疗与手术治疗。治疗目的主要是摘除息肉、改善症状及预防复发。

2.1 期待治疗

功能性息肉多数会随着月经期子宫内膜的剥脱而脱落，可期待治疗。AAGL指南[4]提出，与直径>10 mm的息肉相比，较小的息肉更容易消退，绝经后无症状的息肉恶变的可能性不大，与患者商议并告知后，可选择观察保守治疗。

2.2 药物治疗

AAGL指南[4]提出药物治疗EP的作用有限，没有数据支持促性腺激素释放激素类似物治疗子宫内膜息肉。谈红霞等[15]研究了地屈孕酮治疗无临床症状、拒绝诊刮的133例EP患者，以息肉直径1 cm为界限、单发或多发(2个以上)来分组观察息肉脱落情况，发现>1 cm的EP脱落率仅11.9%，<1 cm的EP脱落率为54.5%，第2组多发EP的脱落率为20.5%，单发EP的脱落率为66.7%。该研究认为对单发、无症状的小息肉虽可考虑单纯药物治疗，但效果欠佳。

2.3 手术治疗

有不孕或异常子宫出血的育龄期EP、服用他莫昔芬、绝经后有症状以及息肉较大(>1.5 cm)时均应尽早手术切除[4]。

2.3.1 刮宫术 通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率<50%，多数切除不全，因此在宫腔镜可行时，盲刮不作为治疗干预措施。

2.3.2 宫腔镜定位息肉摘除术 是指在宫腔镜直视下利用宫腔镜活检钳将EP摘除或者在宫腔镜定位后，利用夹钳等将息肉扭出，不仅对子宫内膜损伤较小，还可达到摘除息肉的目的。Jung等[16]评估了86例冷活检钳切除微小息肉的完整性,结果所有患者的1～3 mm的腺瘤性息肉和约90%(78/86)患者的微小息肉可被完整切除。但该术式未能彻底去除息肉基底部，保留了病灶周围的子宫内膜，因此复发率较高。有报道，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术后半年的复发率达22%[17]。

2.3.3 宫腔镜下子宫内膜息肉电切术 宫腔镜下息肉电切术是目前手术治疗EP的首选方式[4]，对直径较大、蒂部较宽及多发性的子宫内膜息肉均可达到满意的治疗效果。在宫腔镜直视下，利用电切环可完整切除息肉，又能准确掌握对息肉周围组织的切除范围及深度。有生育要求的患者，电切时的深度应限于子宫内膜的功能层；无生育要求，电切深度建议达内膜基底层；绝经患者为避免复发，电切深度可达子宫的浅肌层，也可根据高危因素决定切除的范围[18]。也有报道宫腔镜电切术对子宫内膜产生热损伤，导致术后宫腔粘连的发生率增加[19]，但相关研究较少。

2.3.4 宫腔镜刨削系统 宫腔镜刨削系统是一种全新的宫腔镜手术器械，目前临床研究及应用较少，尚无明确指南提到。该技术采用冷刀进行机械切割,切除EP的同时，避免电热损伤,有效保护病灶周围的正常子宫内膜，避免术后宫腔粘连的发生，对有生育要求的女性来说，最大限度的保护了生育功能[20]。戚小霞等[21]对比发现宫腔镜刨削系统的手术时间、膨宫液用量、术中出血量及术后6个月宫腔粘连发生率均低于宫腔镜电切术(P<0.05)；术后12个月妊娠率高于宫腔镜电切术(P<0.05)，提出宫腔镜刨削系统治疗EP安全有效,可作为育龄期女性首选的治疗方法。

2.3.5 激光汽化切除术 2 μm波长的激光汽化是德国全新的激光手术系统，通过激光能量产生强烈的汽化切割，在切除病灶组织后仅留下1 mm的凝固层，极大的减少了对正常组织的损伤。切面穿透在2 μm以内，止血效果较好，目前已有效用于男性前列腺的临床治疗中[22]。我国已有学者对宫腔镜下激光汽化切除术治疗EP进行研究，以宫腔镜电切术作为对照，发现激光汽化切除术中出血量、住院时间、术后月经量及术后9个月的复发率均低于对照组(P<0.05)，且妊娠率也高于对照组(P<0.05)，建议临床推广[23]。

2.3.6 子宫内膜去除术 基本原理是用各种不同的方法切除子宫内膜功能层、基底层，甚至部分浅肌层，从而达到去除病灶、减少出血及避免复发的目的，对子宫内膜损伤较大，主要用于无生育要求、出血症状明显及多次复发者[3]，也可用于身体不能耐受大手术的宫腔疾病患者。包括第一代宫腔镜下经宫颈子宫内膜去除术及第二代无须宫腔镜的子宫内膜去除术，常见的有宫腔镜下子宫内膜电切术、电极气化子宫内膜去除术、热水循环子宫内膜去除术、热球子宫内膜去除术、冷冻子宫内膜去除术及微波子宫内膜去除术。热水循环子宫内膜去除术的原理是将生理盐水加热到90℃，经宫腔镜灌入宫腔内以破坏子宫内膜，当宫腔压力介于45～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，液体无法流入输卵管，可避免对腹膜及腹腔脏器造成热损伤。子宫热球系统是用热烫灼的原理，破坏子宫内膜，使其变性坏死，达到治疗目的。第二代子宫内膜去除术[24]的操作较简单，无需特殊的训练和宫腔镜手术经验，治疗时间短，无需住院，对无生育要求的女性，是一个可行的治疗选择。热球型治疗系统在治疗中应注意引起腹痛，重者可出血、恶心、呕吐及冷汗等，但症状多在治疗后消失[25]。

2.3.7 全子宫切除术 对40岁以上或恶变风险大的患者可考虑子宫切除术[3]。围绝经期不能密切随访的非典型腺肌瘤性息肉患者，也可考虑行全子宫切除术，AAGL指南[4]提出只要告知该手术的意义并明确手术风险后，可应用该项手术[4]。

3 预防复发

随着月经周期部分子宫内膜的再次增生，息肉容易复发，因此，对该病的预防尤为重要。AAGL指南[4]提出使用某些激素类药物可能对EP起到预防作用，服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可有效降低子宫内膜息肉的发生率。

3.1 药物

目前预防EP复发的药物主要有孕激素、避孕药及小剂量米非司酮等，有研究发现宫腔镜息肉电切术联合孕激素治疗后1年EP的复发率(2.04%)明显低于单纯电切术的复发率(12.24%)，在调节激素平衡、改善月经及降低子宫内膜厚度方面均可得到满意的预防效果[26]。近年来，有研究[27]发现中西医结合治疗能更好的预防EP复发，但目前关于中医预防EP的研究较少，有待进一步证实。

3.2 左炔诺孕酮宫内节育系统

目前有多数研究[28]发现宫腔放置左炔诺孕酮宫内节育系统较口服药物更能有效减少出血、降低内膜厚度，避免复发，且患者的依从性好，通过宫内释放孕激素来达到治疗和预防效果，无需较长时间口服药物，在临床中应用较广。

综上，子宫内膜息肉发病率较高，是引起异常子宫出血以及不孕的主要原因，有一定的恶变率，应根据患者的具体情况，选择最佳的治疗方式。宫腔镜在诊断和治疗子宫内膜息肉中效果好，应用广泛。在宫腔镜治疗后可联合应用孕激素，以降低子宫内膜息肉的复发率。