1例主动脉内球囊反搏术后患者的中西医护理

时 琰，钱佳丽，许 卫，陶 芳，杭剑龙

(江苏省昆山市中医医院重症医学科，江苏昆山，215300)

急性心肌梗死是因长时间心肌严重缺血所导致的部分心肌坏死性疾病，临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌缺血、损伤、坏死等一系列特征明显的心电图改变［1］。急性心肌梗死有5%～10%的心源性休克发生率，传统治疗下病死率高达80%～90%［2］。随着冠心病介入治疗研究不断深入和主动脉球囊反搏术(IABP)应用越加广泛，急性心肌梗死患者的死亡率得到降低［3］。然而患者术后仍处于高危状态［4］，且由于该病起病急、病情凶险，患者常因经历濒死感而产生一定程度的心理障碍，因此需要在积极治疗的同时实施综合性的护理措施，以缓解临床症状、改善预后和提高生存质量［5］。本文回顾性分析科室收治的1例心肌梗死患者的临床资料，总结在常规护理的基础上联用中医护理的护理体会，先报告如下。

1 临床资料

患者男性，33岁，于2019年7月3日因突发胸痛就诊，考虑急性心梗，由他院“120”救护车于当日11时35分转至本院。入院心电图:窦性心律不齐，左心室肥大伴复极化异常，显著ST段异常。11时37分患者突发抽搐，出现呼吸心跳骤停，立即予胸外按压，气管插管，肾上腺素静脉推注，期间给予除颤11次，12时2分恢复窦性心律。复查心电图:窦性心动过速，ST段弓背抬高，前侧壁心肌损伤或急性心肌梗死改变。心内会诊后，于12时30分急诊行冠脉造影＋IABP＋冠脉介入治疗术，给予对角支近段病变处、前降支中段病变处各植入支架一枚。

术后带IABP送至科室监护治疗，给予持续主动脉球囊反搏1:2模式；亚低温治疗(冰帽＋冰毯)；给予口插管接呼吸机辅助呼吸、抗血小板聚集、镇静、多巴胺、去甲肾上腺素升血压治疗维持水电解质稳定等补液营养支持治疗。术后第1日停用去甲肾上腺素，脱机情况可，停用镇静药物后拔除经口气管插管，拔除IABP，给予多巴胺逐渐撤除。后患者神志清，主诉胸闷、腹胀、失眠，给予中医适宜技术对症处理，效果显著。术后第3日转至心内科继续治疗。术后第11日好转出院。

2 护理

2.1 术后早期病情监测

2.1.1 持续心电监护:密切观察有无心律失常和心肌梗死的再发生。术后24 h内连续监测心电图，选择P波清楚的II导联，严密观察心率、心律变化，每1 h记录1次。术后患者出现心率心动过速，150次/min，给予盐酸胺碘酮150 mg溶于100 mL葡萄糖溶液静脉滴注后转为窦性心律，心率维持在60～120次/min。严密监测血压变化，及时调整和更换多巴胺、去甲肾上腺素血管活性药物，维持有创血压在90～100/50～60 mm Hg。术后第1日，停用去甲肾上腺素，术后第2日停用多巴胺，血压维持正常水平。

2.1.2 球囊反搏导管的观察护理:每小时记录IABP调制数值，观察是否与心率同步，反搏图形是否正常、规律。观察导管有无移位、打折、断开。监测足背动脉波动情况及下肢皮肤的色泽、温度、感觉、循环情况，注意有无下肢血栓及其他部位血栓或栓塞症状［6］。患者术后当日翻身后躁动，反搏器报警，反搏波形紊乱，给予咪达唑仑(力月西)镇静，减少患者躁动，减轻心脏做功。患者取仰卧位或床头抬高，床头低于30°，保证血流通常。采用3M透明贴固定穿刺点及下段部分球囊导管，术侧下肢伸直、制动，严禁弯曲。使用约束带稍加约束，以提醒患者。术后每2 h适度翻身，翻身时以向术侧翻身为主，角度小于40°，术侧下肢与身体成一直线。术后第1日，患者病情趋于稳定，停用咪达唑仑(力月西)镇静，停用去甲肾上腺素泵，多巴胺调至2 ug/(Kg·min)，有创血压在90～130/50～80 mm Hg，心率在60～110次/min，SpO2维持在100.00%，呼吸平稳14次/min，生命体征基本正常。医生查房后考虑拔管该导管，拔管前IABP反搏比率调至1:4模式，患者无不适，给予拔除球囊反搏导管。拔管后穿刺点手法按压15～30min，然后弹力绷带加压包扎、平卧、下肢制动6 h后翻身，24 h后穿刺点无渗血，解除弹力绷带［7］。

2.1.3 抗凝治疗的护理:术后应用抗凝剂及IABP气囊导管需按时肝素冲洗，因此观察患者出血倾向尤为重要［8］。该患者为保持反搏管道通畅，将6 U/mL肝素盐水加压至300 mm Hg，以2～3 mL/h速度冲管，同时每小时加强冲管1次，冲管时暂停反搏器，持续30 s。术后遵医嘱给予抗凝治疗，包括低分子肝素4000 U皮下注射2次/d，阿司匹林肠溶片0.1 g和替格瑞洛片90 mg双抗凝鼻饲4次/d。因此，要密切观察患者有无脏器出血及凝血指标。重点观察该患者穿刺部位出血、血肿情况。同时需注意有无皮肤黏膜、血尿等其他部位的出血情况。每2～4 h监测ACT，根据参数调节抗凝药物的剂量，使ACT维持在200～250 s(正常90～120 s)。术后第二日患者凝血酶原时间11.5 s，部分凝血活酶时间30.2 s，凝血酶时间17.9s，纤维蛋白酶原4.09g/L，D-二聚体0.83mg/L，凝血功能尚可。

2.2 中医护理

2.2.1 胸闷护理:患者拔管后主诉胸闷，舌质暗红、舌苔白腻、脉弦涩，属“胸痹”范畴，故见胸闷，瘀血阻塞。辨证为气滞血瘀，治以行气活血，遵医嘱方用血府逐瘀汤。血府逐瘀汤全方由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳各、甘草，柴胡等药物组成，主治“胸中血府血瘀之症”［9］。药方中的赤芍、红花、桃仁具有活血化瘀的功效；川芎、当归具有活血理气、养血通络的功效；牛膝具有较强的祛瘀和排浊化痰作用；柴胡、枳壳、桔梗的宽胸解郁和疏肝理气效果较好；生地、当归均能起到养血和活血化瘀等目的。上述药物联合使用，能够解气化瘀结、调达气机、排浊化痰，达到通络止痛、养血润燥等效果［10］。汤剂由本院中药房代煎，制成独立包装，上、下午各1次鼻饲。患者2 d后主诉不适好转，舌质淡红，苔薄白，脉微浮。

2.2.2 腹胀护理:患者拔管后主诉腹胀，给予大黄、芒硝各400 g封包，腹部外敷、环形按摩，促进胃肠蠕动，指导患者床上解便，勿用力排便。急性心肌梗死会减慢患者的胃肠蠕动，改变排便习惯，极易形成便秘［11］，用力排便时导致心脏负荷急剧增加，极易诱发心功能衰竭、心源性休克、心绞痛等疾病，甚至可能导致死亡［12］。大黄、芒硝为中医药学治疗便秘常用药物。大黄药材中主要含蒽醌衍生物，可增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收进而促进排便。芒硝是临床常用的矿物药，具有泻下通便，润燥软坚，清热泻火的功效［13］。脐内有丰富的血管、淋巴结与神经，将药物粉碎后以白醋调和置于脐窝自然凹陷处，有利于药物吸收，渗透于肠道而促进排便［14］。腹胀护理干预实施1 d后患者排气，2 d后患者排便。

2.2.3 失眠护理:患者主诉入睡困难。睡眠障碍是心血管疾病的危险因素之一［15］。护理人员指导患者腹式呼吸，予减少日间睡眠时间，夜间将光线调暗，减少夜间给药。遵医嘱给予耳穴埋籽和穴位敷贴。①耳穴埋籽:取穴心、神门、皮质下、肾，先用探棒在上述穴位及其周围按压，测得敏感点(疼痛明显处)后，在原处轻轻加压，然后用75%酒精棉签消毒全耳廓。待酒精干后，以左手固定耳廓，右手用镊子夹取粘有王不留行籽的胶布贴在所取穴位上，再用拇、食指指腹按压贴的丸穴，力度以患者感到酸、麻、胀、痛、热感，但能忍受为度(即“得气”)、每3 d换1次，两耳交替治疗［16］。②穴位敷贴:取吴茱萸粉6 g和食醋6 mL调成糊状，并摊在自粘性穴位专用贴敷片上，贴于双足涌泉穴，次日晨取下，1次/d，7 d为1个疗程。隔日患者主诉可夜寐5 h。

2.3 心理护理及舒适护理

护士加强与患者沟通，及时了解患者心理变化，做好心理支持，增加患者的安全感和自信心。充分理解患者行为，重视患者“主诉”，介绍IABP治疗目的和效果、手术方法，安慰和鼓励患者，介绍成功病例。此外，做好基础护理，给予中药口腔、会阴护理，协助患者进行肢体活动。

3 讨论

本例患者病情危重，猝死风险高，其抢救成功离不开医院急诊科、心内科等科室医护团队密切、迅速、有效的团队配合，精湛的技术及危重症患者畅通、高效的绿色通道。术后医护人员严密监测患者病情变化，加强管道护理，做好抗凝治疗，在确保患者生命体征平稳的同时，对患者进行精心的中西医护理，满足患者的基本诉求，为今后急性心肌梗死患者的护理提供经验。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。