飞行人员肺结核的临床特点及航空医学鉴定

李晓娟，方 怡，周 平，朱飞云，连晋桃，王建昌

近年来，结核病在世界范围内呈现死灰复燃的态势，而肺结核仍在结核感染中位居首位[1]。尽管飞行人员身体普遍较为健康，但也难免感染肺结核，一旦感染肺结核，需要较长时间治疗，而且对周围飞行人员造成感染的威胁。本研究通过对空军特色医学中心所收治的21例飞行人员肺结核患者的临床资料及随访情况进行分析，旨在探讨飞行人员肺结核的临床特点，为飞行人员肺结核的预防、诊治和医学鉴定提供航空医学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本组病例系2005年6月—2020年6月（15年）间在我中心住院诊治的飞行人员肺结核患者21例。飞行机种涵盖教练机、歼击机、强击机、轰炸机、运输机、直升机等6个机种，10个机型。飞行时间160～3800 h，平均（1 320±534）h。本组21例飞行人员肺结核患者，男20例，女1例，年龄23～48岁，平均（29.00±6.25）岁，其中40岁以下18例，占85.71%(18/21)；首次住院时间5～90 d，平均（22.00±15.26）d，之后门诊治疗，间断住院复查；既往均无明确结核感染史。

1.2 方法 回顾性分析我院15年来所收治的21例飞行人员肺结核的发病情况和临床类型、临床特点以及飞行医学鉴定的情况。肺结核的诊断标准依据WS 288-2017肺结核诊断标准[2]。

2 结果

2.1 发病情况 21例飞行人员肺结核患者，占同期飞行人员住院患者的0.24%(21/8582)，占传染病患者的25.93%(21/81)。其中2005年6月—2010年5月发病4例(19.05%)，2010年6月—2015年5月发病11例(52.38%)，2015年6月—2020年6月发病6例(28.57%)。其中5例（23.81%）为常规体检发现，1例（4.76%）为转换机种体检发现。

2.2 临床感染类型 21例飞行人员肺结核患者包括继发性肺结核15例（71.43%），结核性胸膜炎3例（14.29%），肺结核合并结核性胸膜炎2例（9.52%），肺结核合并支气管结核1例（4.76%）。其中痰涂片阳性肺结核3例，1例进展为多耐药肺结核[3]。

2.3 主要临床表现及治疗情况 发热7例(33.33%)、咳嗽、咳痰11例(52.38%)、咯血1例(4.76%)、胸痛1例(4.76%)、呼吸困难1例(4.76%)；肺部听诊呼吸音粗7例(33.33%)、肺部听诊呼吸音部分消失3例(14.29%)、支气管哮鸣音1例（4.76%）；实验室及辅助检查：红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高5例（23.81%）、痰涂片抗酸染色阳性3例(14.29%)、结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）阳性15例（71.43%）例，其中强阳性2例（9.53%）、血清结核菌素试验阳性5例（23.81%）、γ干扰素释放试（interferon gamma release assays，IGRAs）验阳性11例（52.38%）、结核感染T细胞斑点试验（T-cell enzyme linked immunospot assay，T-SPOT.TB）阳性3例（23.81%），胸腔积液胸水全部为渗出液、腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）40 U/L 3例(60.00%)；病变部位：右上肺7例（33.33%）、左上肺5例（23.81%）、右中下肺4例（19.05%）、左下肺1例（4.76%）、多叶病变3例（23.81%）；胸部影像表现为斑片9例（40.91%）、结节及条索影5例（23.81%）、空洞及钙化5例（23.81%）、大叶性浸润1例（4.76%）、左主支气管内膜增厚、管腔狭窄1例（4.76%）、肺不张1例（4.76%）、支气管扩张1例（4.76%）、胸腔积液5例（23.81%）、纵隔淋巴结肿大1例（4.76%）。全部患者遵循早期、规律、全程、适量、联合原则给予标准抗结核及对症治疗，住院及门诊完成，总疗程9～13个月，全部患者完成治疗后预后良好，但1例肺结核合并支气管结核患者2年后出现复发并最终转为多耐药结核，历经13年抗结核治疗后目前病情稳定停药。

2.4 并发症情况 21例患者共有8例(38.10%)在治疗期间出现1种或多种并发症，药物性肝损害5例（23.81%）、高尿酸血症5例（23.81%）、周围神经病变3例(14.29%)、视神经病变1例（4.76%）、抑郁症1例（4.76%）、肺部继发感染1例（4.76%）、支气管狭窄1例（4.76%）。这其中4例(19.05%)出现1种并发症、2例（9.53%）出现2种并发症、2例（9.53%）出现3种及以上并发症。

2.5 医学鉴定情况 21例飞行人员肺结核感染患者，飞行结论飞行合格17例（80.95%），其中转换机种1例(4.76%)；飞行不合格2例(14.29%)，其中1例为抑郁症、1例为视神经损害；飞行暂不合格1例(4.76%)，为支气管内膜结核。结核性胸膜炎患者全部合格。飞行合格患者出院后，随访2～3年，身体状况良好，飞行正常。

3 讨论

3.1 肺结核的流行病学及飞行人员发病情况 根据世界卫生组织（WHO）的数据，2018年结核导致120万人死亡，2016年中国有89.5万例新发结核病感染，仅次于印度和印度尼西亚[4]。肺结核病作为结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，严重危害人民群众健康[5]。飞行人员是一个特殊人群，相对来说传染性疾病的感染率和发病率明显低于普通人群，但仍然占有相当的比例［6-9］。飞行人员中结核病包括肺结核也有较高发病率，1984年医院疗养院抽样调查飞行人员结核感染率为47.3%，1967—2014年统计呼吸系统住院的飞行人员中，肺结核患者占32.5%［6-9］。本组患者发病占比超过所有传染病的1/4（25.93%），发病时间2010年6月—2015年5月发病最多，共11例，占52.38%。飞行人员一旦感染肺结核，治疗周期长，对患者本人的身体及心理考验极大，而且对周围飞行人员造成感染的威胁，长期用药治疗的不良作用也较多。鉴于肺结核的特点及治疗情况，飞行人员的肺结核感染应该得到足够重视。

3.2 飞行人员肺结核感染的临床特点及诊断、治疗 结核病尽管常见，但是诊断仍是目前内科疾病中较复杂的一种[10]。对于肺结核的诊断，有发热、特别是午后低热及咳嗽、咳痰等典型的临床表现应考虑肺结核的可能，需进一步做痰和胸部X线片检查，但应注意约有20%的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状[11]。通常飞行人员身体素质较好，感染肺结核后绝大多数临床症状并不严重，本组患者5例（23.81%）为常规体检发现，1例（4.76%）为转换机种体检发现。临床感染类型以继发性肺结核15例（71.43%）为多，其次为结核性胸膜炎3例（14.29%），临床表现以发热7例(33.33%)、咳嗽、咳痰11例(52.38%)为主，全部患者除1例支气管结核外均体征不明显，胸部影像表现为斑片9例（40.91%）、结节及条索影5例（23.81%），空洞及钙化5例（23.81%），病变部位集中在上肺较多，左上肺病变5例（23.81%）、右中下肺病变4例（19.05%）。这些与普通患结核人群临床及影像学相符合[5]。实验室常规检查阳性率不高，ESR升高5例（23.81%），痰涂片抗酸染色阳性仅3例(14.29%)。在结核的病原诊断方面，直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法，涂片阴性不能排除肺结核[10]。血清抗结核抗体检查血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段。本组TST阳性15例（71.43%）例，其中强阳性2例（9.53%），但是TST及血清抗结核抗体均假阳性高[12]，近年来IGRAs及T-SPOT.TB应用于临床，在特异性、敏感性、和准确度方面均比结核菌素试验的效果好[13]，特别是IGRAs因为与人群普便接种的卡介苗无交叉免疫，可以较好地排除卡介苗接种的影响，对结核感染的诊断起到很好的辅助作用[14-16]。本组21例患者IGRAs阳性11例（52.38%），T-SPOT.TB阳性3例（23.81%），对结核有最终确诊意义。目前我军飞行人员常规年度体检尚未检测IGRAs，是否将其加入年度体检项目值得探讨。因此，飞行人员的肺结核感染的诊断特别要注重询问病史并详细查阅《飞行人员健康体检本》，详细了解以往飞行人员的健康检查情况，尤其是胸部影像学情况[17]。

飞行人员肺结核治疗应遵循结核治疗的基本原则给予标准抗结核及对症治疗，同时应有足够的休息、合理的营养、良好的心态。因结核治疗时间较长，对于痰菌阴性无传染性患者可以在病房完成检查并给予抗结核方案后回到部队门诊服药，定期返院复查。本组全部患者总疗程9～13个月，全部患者完成治疗后预后良好，但1例肺结核合并支气管结核患者2年后出现复发并最终转为多耐药结核，历经13年抗结核治疗后病情才稳定停药应引起注意，提示关注支气管结核及耐药结核。结核病的治疗过程长，因此尤其要注意抗结核药的不良反应[18]，一线抗结核药物主要的副作用以肝损害为多[19]，其次还有周围神经病、痛风、视神经损害，甚至有抑郁症。本组21例患者共有8例(38.10%)在治疗期间出现1种或多种并发症，以药物性肝损害及高尿酸血症为多，以支气管狭窄、视神经病变及抑郁症为重及难以恢复。这其中4例(19.05%)患者出现1种并发症、2例（9.53%）患者出现2种并发症、2例（9.53%）患者出现3种及以上并发症。

3.3 飞行人员肺结核感染对飞行的影响 飞行人员因疾病飞行不合格是飞行人员停飞最主要的原因。文献报道：传染病约占飞行人员在医学停飞的5.6%～11.4%左右，肺结核停飞的飞行人员占内科停飞的1.12%[20-21]，本组21例飞行人员肺结核感染患者，飞行合格17例（80.95%），其中转换机种1例(4.76%)；飞行不合格2例(14.29%)；1例(4.76%)目前暂不合格。因结核停飞率虽不太高，但病程长有传染性，影响战斗力，应引起重视，且较长时间的治疗对飞行人员的心理和身体都会有较大甚至严重的影响，尤其是抗结核药的不良作用，可能对飞行员产生的不良反应，对飞行安全的不良反应，甚至导致停飞，本组2例飞行不合格1例为抑郁症、1例为视神经损害，尽管抑郁症的发生属个体因素[22]，但长时间疾病的困扰及治疗仍然在疾病的发生及进展中起到一定的作用。视神经损害更是影响飞行的致命因素。

3.4 飞行人员肺结核感染的医学鉴定及随访保障建议 飞行人员肺结核感染鉴定原则应遵循传染病鉴定的2个基本原则[17]，①患者经过积极、正规、系统的医学诊断和治疗后，心、身健康状况是否达到飞行安全的标准或达到保证飞行安全的要求；②患者治愈后心、身健康状况对周围其他飞行人员的心、身健康和飞行安全是否构成影响或威胁。对正患活动性肺结核的飞行人员，均应暂时停飞，给予积极抗结核治疗后结核病灶稳定或钙化，地面观察6～12个月，全身状况良好，肺功能正常，可考虑恢复飞行；对病灶广泛或并发症较多，经治疗后及6～12个月地面观察仍病情稳定，可根据全身情况及肺功能检查低压舱耐力实验结果，并结合飞行机种个别评定；经积极正规抗结核后，未达治愈好转标准或治愈后肺功能仍异常，飞行不合格。飞行人员患有活动性肺结核在其治疗阶段应离开驾驶舱，专科医师需在《飞行人员健康登记本》上详细说明治疗要求及返院复诊时间并定期随访；航空军医应对病人进行服药督导及日常记录；对密切接触过活动性肺结核的人员或近期结核菌素皮试有变化的飞行人员，应予密切观察，必要时药物预防。