心脏瓣膜置换围术期应用加速康复外科护理的效果观察

巩亚琴，钱金枝，支 萍，郭芳菲

风湿性心脏瓣膜病是我国最常见的心脏病之一，严重影响患者的生活质量，其主要根治方法为在体外循环下行心脏瓣膜置换术从而恢复被病变瓣膜破坏的血流动力学，达到改善心功能的目的[1]。然而心脏瓣膜置换术风险高，创伤大，患者术后卧床及管路留置时间长等因素导致下肢静脉血栓，感染等并发症的发生率高。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,REAS）是指在围手术期采用一系列有循证依据的医疗及护理措施，减少患者术后心理及生理方面的应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用[2-4]。其最初在普外科疾病中应用广泛，目前已扩展至骨科、妇科、泌尿外科及心胸外科等多个领域[5]。甘肃省人民医院心外科自2019年9月份实施加速康复外科护理以来，取得了较好的成绩，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2018年11月—2019年8月在甘肃省人民医院心外科体外循环下行心脏瓣膜置换术的患者30例作为对照组，前瞻性选取2019年9月—2020年6月本科室开展加速康复外科护理以来体外循环下行心脏瓣膜置换术的患者30例作为试验组。对照组男12例，女18例，平均年龄（53.73±9.45）岁，平均手术时间（5.24±1.06）h，平均体外循环时间（172.27±46.18）h。试验组男17例，女13例，平均年龄（54.23±6.66）岁，平均手术时间（5.01±1.06）h，平均体外循环时间（149.27±52.84）h。2组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：年龄在40～65岁；心功能2～3级；确定行瓣膜置换术；意识清楚，能够正常交流者；自愿签署知情同意书者。排除标准：同期行其他心脏手术者；合并精神疾病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等；围手术期发生严重心律失常、难以纠正的低血压等并发症者。

1.2 方法 对照组实施常规护理：给予入院宣教，常规备术，所有台次于术前1 d凌晨0:00开始禁食，手术当天02:00开始禁饮；术后对床上活动不做严格要求，带心电监护、血管活性药及引流管期间不下床活动。试验组：在常规护理基础上应用加速康复外科护理理念。科室成立加速康复外科护理小组，由护士长和6名工作10年以上科室骨干组成，全体护士参与。具体措施如下：①术前护理：加强入科宣教：在常规入院宣教的基础上介绍我院医疗护理技术水平、医疗设施、手术成功率，并指导患者视频观看瓣膜病术后康复注意事项加强心理护理。加强呼吸功能训练：入院当天发放呼吸功能训练器并指导患者每日早中晚根据自身情况各训练20～30 min，吸气训练和吹气训练交叉进行；同时指导患者配合进行有效咳嗽、腹式呼吸、深呼吸及缩唇呼吸训练，以出现疲劳为宜。加速康复外科护理小组进行监督和督促。加强术前营养支持：入院后对患者进行营养状况筛查，存在营养不良风险者进行饮食结构调整，给予一定的营养支持，提高机体耐力。手术安排信息查询平台的应用：根据医生给出的最少手术时间及手术台次安排信息系统对后面台次患者禁食水时间进行调整，同时病房护士与手术室护士做好沟通及衔接，确保工作的连续性和紧密性。②术中护理：手术间调节适宜的温度（22 ℃～23 ℃）和湿度（55%～60%），备好手术器械及吸引器、除颤仪、药物。接待患者态度和蔼，核对信息，给予患者安抚和鼓励。根据患者年龄、体质及手术时间给予防压疮护理垫和水囊，防止压疮发生。术前30 min应用抗生素，手术时间超过3 h者追加1次抗生素应用。转机期间定时监测动脉血气分析中的各项指标，以便及时给予纠正。体外循环中控制好水箱的温度，降温和复温要缓慢均匀，鼻温与肛温的温度差不超过3 ℃，有利于保护肺脏。③术后护理：心肺功能维护：遵医嘱正确应用血管活性药物，更换药物时做到“泵对泵”更换，避免因换药引起血压及心率的波动而影响循环。拔除气管插管后患者生命体征平稳即可开始呼吸功能训练。早期活动管理：①术后早期卧床期间，指导患者进行床上活动，以主动做四肢屈伸运动为主，同时增加腹式呼吸训练，每天早中晚各一次，每次5～10遍。进行无依托床上坐起训练，每次15～30 min，早中晚各1～2次。②转入普通病房后督促其早日下床活动。疼痛管理：监护室期间每班进行疼痛评估一次，应用视觉模拟评分法（VAS），对VAS评分5分的患者，遵医嘱应用止痛药物，注意观察药物效果；同时结合非药物镇痛方法。转入普通病房后每日常规评估1次，直至术后5 d。营养支持：术后常规留置胃肠减压管，带机期间，胃肠功能良好，胃液无血性内容物者，术后1 d即可给予肠内营养支持。脱机后鼓励患者经口进食，按照流质-半流质-普食的顺序逐渐过渡，给予易消化、高蛋白、高维生素、高碳水化合物的饮食。常见并发症的预防及护理：腹胀：术后用中药热奄包进行腹部热敷治疗。谵妄：根据指南推荐，加强术后谵妄监测，每轮护理换班至少进行一次谵妄评估[6]。

1.3 评价方法 对照组资料通过查询医院电子病历查询系统进行收集，试验组实时跟进收集。其中护理满意度采用本院护理部统一制定的住院病人对护理人员满意度调查表，内容涵盖出入院宣教、护理技术、服务态度、人文关怀、手术指导、健康教育和病区管理7个方面，共12个条目，采用Likert 4级评分法，从不满意到很满意依次赋1～4分，总分12～48分。得分越高代表患者越满意。

1.4 观察指标 气管插管时间；ICU监护时间；心电监护时间；血管活性药停用时间；住院时间；住院费用；各类管道拔管时间：深静脉置管、引流管、留置尿管、有创动脉置管；术后下床活动时间及术后第3天、第5天和第7天下床活动率；疼痛评估及止疼药使用次数；并发症发生率；住院患者满意度。

1.5 统计学处理 应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用±s表示，进行两独立样本t检验。计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拔管时间、监护时间、血管活性药停用时间及住院时间比较 试验组气管插管拔管时间短于对照组（P＜0.05），ICU监护时间、心电监护时间及血管活性药停用时间均显著少于对照组（P＜0.01）（表1）。

表1 2组体外循环下行心脏瓣膜置换术患者拔管时间、监护时间及血管活性药停用时间比较

2.2 留置管路拔除时间比较 试验组深静脉拔管时间及引流管拔管时间短于对照组（P＜0.05），留置尿管拔管时间及有创动脉拔管时间显著短于对照组（P＜0.01）（表2）。

表2 2组体外循环下行心脏瓣膜置换术患者留置管路拔除时间对比

2.3 术后活动情况比较 试验组术后下床活动时间显著早于对照组（P＜0.01）；术后第3天、第5天及第7天下床活动率均显著超过对照组（P＜0.01）（表3）。

表3 2组体外循环下行心脏瓣膜置换术患者术后活动情况对比

2.4 疼痛评分次数及止疼药使用次数比较 试验组疼痛评分次数及止疼药使用次数显著多于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义（表4）。

表4 2组体外循环下行心脏瓣膜置换术患者疼痛评分和止疼药使用次数情况

2.5 并发症发生率比较 试验组肺部感染、切口愈合不良及腹胀发生率均小于对照组（P＜0.05）；下肢静脉血栓及谵妄发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 2组体外循环下行心脏瓣膜置换术患者并发症发生率比较[例（%）]

2.6 住院时间、住院费用及护理满意度比较 试验组住院时间和住院费用均显著低于对照组（P＜0.01）；护理满意度显著高于对照组（P＜0.01）（表6）。

表6 2组体外循环下行心脏瓣膜置换术患者住院时间、住院费用及护理满意度比较

3 讨论

3.1 ERAS护理可加速患者的康复 ERAS护理的理念在于在围术期对各个环节进行优化，从而达到加速患者术后康复的目的。加强术后早期心功能的维护可使患者平稳过渡，促进康复；同时有研究表明加强围术期综合呼吸功能训练对患者术后肺功能的恢复有积极作用[7]；另外，加强术前营养支持可增强机体免疫力，促进术后各器官功能的恢复及伤口的愈合。本研究试验组气管拔管时间、ICU监护时间、心电监护时间、血管活性药使用时间、各类管路拔除时间均明显短于对照组，肺部感染及切口愈合不良发生率明显少于对照组，也验证了采取加强术后心功能维护、围术期呼吸功能训练及术前营养支持措施的正确性。术后早期下床活动可促进呼吸、胃 肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成[8]；然而术后剧烈疼痛可影响患者的早期活动，因此做好术后疼痛管理至关重要。本研究通过增加疼痛评分次数及止疼药使用次数，同时加强术后早期活动管理，试验组术后下床活动时间、术后第3天下床活动率、术后第5天下床活动率及术后第7天下床活动率明显优于对照组。术前禁食禁水是为了减少麻醉后胃内容物返流，防止肺部并发症，保证安全、高效地进行麻醉[9]。然而，过度延长术前禁食禁水时间，会导致机体舒适度改变，出现电解质紊乱及代谢性酸中毒[10]。本研究通过应用手术安排信息查询平台对后面台次手术的禁食禁水时间进行调整，促进术后早期活动及应用中药热奄包腹部热敷治疗等措施，试验组腹胀发生率明显低于对照组（P＜0.05）。术后长期卧床可诱发下肢静脉血栓的发生，本研究试验组和对照组下肢静脉血栓发生率差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能有两方面，一方面心脏瓣膜置换术后患者卧床时间相对较短，另一方面瓣膜置换术后常规应用抗凝药物，加之本研究研究例数有限，故未突显出来。术后谵妄是心脏手术常见的并发症，其发病率高达 26%～52%。术后谵妄将延长患者住院时间，增加术后病死率，严重影响患者康复[6]。本研究将术后谵妄评估加入ERAS护理措施，虽未取得显著成效（P＞0.05），但是谵妄护理将会是今后的重点工作之一。

3.2 ERAS护理可缩短住院时间，减少住院费用，提高护理满意度 气管插管及各类管道的早期拔除、监护时间的缩短、并发症的减少及早期下床活动，试验组住院时间及住院费用均明显少于对照组。加之加强围术期宣教及心理护理，患者的就医体验得到明显改善，试验组满意度明显高于对照组。满意的就医体验可促进护患关系的和谐，更好的保证护理工作的进行，从而促进医院和科室的可持续的发展。

综上所述，本研究表明将ERAS护理应用在心脏瓣膜置换术围术期可加速患者康复进程，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者对护理工作的满意度，值得在临床应用推广。本研究的局限和不足之处有：本研究不是随机对照实验且研究例数有限；术前禁食禁水时间仍采用术前禁食8 h，禁水6 h。故大样本随机对照实验及术前禁食禁水时间的优化可做为今后研究的方向。