慢性阻塞性肺疾病相关性疲劳的临床研究现状

寇雪梅，李新霞

（1.内蒙古医科大学护理学院，内蒙古呼和浩特，010059；2.内蒙古医科大学附属医院护理部，内蒙古呼和浩特，010050）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的疾病［1］。Wang等［2］流行病学调查显示，我国20岁及以上成年人群中COPD患者人数已近1亿人，成为继高血压和糖尿病之后的第三大最常见慢性疾病。据全球疾病负担研究统计，2015年全世界约有1.75亿人患有COPD，因其高患病率、致残率及死亡率，给患者、家庭及医疗系统带来巨大的经济负担，已成为世界性的公共卫生挑战［3-4］。COPD相关性疲劳被认为是COPD患者最常检测到的，但也是最缺乏认识和治疗的症状［5］。Yang等［6］研究表明，有51.4%、31.4%和17.1%的COPD患者分别经历轻度、中度和重度疲劳，疲劳对患者的生活质量、身体和心理健康有严重的负面影响。Kouijzer等［7］一项关于COPD相关性疲劳患者的质性研究中表明，患者认为疲劳对他们日常生活的影响是降低生活质量的关键因素，然而，临床研究者却对这一重要而容易被忽略的症状认识不足［8］。因此，本研究对COPD相关性疲劳进行综述，为制定针对COPD患者疲劳症状的个性化干预措施提供依据。

1 COPD相关性疲劳的概念

疲劳指身体和认知功能减退，可分为感知疲劳和性能疲劳［9］：感知疲劳是对运动或压力的正常反应，是患者日常感受到的疲倦、精力不足或精疲力竭的一种多维度的主观感觉；性能疲劳是一种客观的、可测量的症状，取决于所涉及到的肌肉的收缩能力和神经系统为特定指令提供充分激活信号的能力，比如通过恒定负荷练习能够判断肌肉的对抗力减弱［10］。COPD相关性疲劳是COPD患者仅次于呼吸困难的第二大症状［11］，该症状在发生频率、持续时间及严重程度上均与困倦不同，对COPD患者身体和精神的影响也远超于嗜睡状态，并且不会因睡眠和休息而得以缓解［7］。COPD患者的疲劳与患者焦虑、抑郁等心理、生理问题有关，并且还会受到社会压力、文化背景、物理因素及不同临床症状等因素的影响，具有多维性、主观性、波动性及非特异性的特点［12］。

2 疲劳对COPD患者的影响

2.1 运动能力与肌肉功能降低

Kentson等［13］研究表明，COPD患者的运动能力和肌肉功能都与疲劳感知与疲劳程度有关，疲劳限制了患者的身体活动。席芳等［14］研究发现，COPD患者即使在疾病早期普遍存在运动量减少、运动时间减少的现象，而运动不足又是COPD患者疲劳的影响因素，然而进行性呼吸困难使COPD患者慢性缺氧促使疲劳症状发生，导致患者运动能力下降，肌肉退化，进而导致运动量减少，形成恶性循环。Calik-Kutukcu等［15］对COPD患者横断面研究显示，疲劳导致COPD患者等长股四头肌耐力明显降低，并且与对照组相比，患者的外周肌肉力量、耐力、锻炼能力和6分钟步行试验结果都有所下降。由此可见，COPD患者的疲劳与缺乏活动之间互为因果关系，因此，今后的临床工作者应该根据患者的耐受程度制定合理的运动康复计划，增加患者体力活动，缓解疲劳。

2.2 导致社会孤独感和高精神负担

据Kouijzer等［7］对COPD患者的质性研究中指出，疲劳对患者社交网络的多个方面都有影响：他们经常因为疲劳而不能参加社会活动，这导致了社会隔离感和孤独感；由于疲劳造成的日常活动限制导致沉重的精神负担，大多数患者提到，他们在某种程度上失去了生活的乐趣，甚至失去了生存的意愿。然而，所有这些限制，包括社会隔离，都可能导致焦虑或抑郁［16］。国内学者邓国金等［17］对64例COPD患者的研究中也提出相似结论，COPD患者的疲劳与自我感受负担呈显著相关，患者的疲劳状态使自身形成自尊心丧失、孤独、焦虑或抑郁等不良情绪，又因为长期需要依赖照顾者而产生挫败感和内疚感，对其心理及生理造成严重负面影响。因此，医务人员不仅要注重COPD相关性疲劳患者的身体康复，更要注重增加心理护理与社会支持的相关措施研究。

2.3 影响日常活动能力、降低生活质量

疲劳是导致COPD患者的日常活动能力下降的关键因素［7，18-19］，甚至还比焦虑和抑郁能够影响更多的患者［20］。Kouijzer等［7］研究指出，疲劳对COPD患者日常活动的影响主要表现在以下几方面的局限性：所有患者都指出觉得家务劳动过于繁重；部分患者甚至在个人卫生方面受到了限制，比如，自己不能完成洗澡或者走到厕所的几步就已经出现疲惫感；身体限制主要表现在步行和躯体移动上，患者表示由于疲劳不能独自站立，不能站太久或躺太久，否则会出现肌肉痉挛等。另外，多项研究［6，21-22］根据相关与回归分析结果表明，COPD患者疲劳严重程度的增加与生活质量下降呈显著正相关，疲劳对COPD患者有强烈的负面影响。但有趣的是，以前Wang等［23］研究发现，身体疲劳会影响COPD患者的生活质量，而精神疲劳则没有影响；相反，Jiang等［24］研究认为，精神疲劳是影响COPD患者生活质量的因素，而不是身体疲劳。该区别可能是由于测量方法的选择不同以及研究样本上的差异导致的，意味着今后应该基于不同人群并且使用更精准的测量工具对疲劳的不同维度进行研究。

2.4 患者的住院率增高、住院时间延长

多项研究表明，COPD患者疲劳的严重程度对患者的住院率与住院时间影响明显，患者的疲劳程度越严重，住院率越高，住院时间越长［25-27］，而这些无疑都会给患者、家庭及医疗系统带来巨大的经济负担。另外，Stridsman等［28］在COPD患者与未患病组的对照研究中显示，疲劳也被确定为COPD患者死亡的预测因子。由此可见，疲劳对COPD患者的生理及心理方面均产生严重的负面影响。临床工作中应该对COPD相关性疲劳予以重视，若能够做到早发现、早干预，缓解疲劳症状及延缓疲劳加重，不仅能够提高治疗效果，更重要的是可以提高COPD患者的生存质量，具有重大的临床意义。

3 COPD相关性疲劳的预防和治疗方法

3.1 肺康复训练

目前，尚无COPD相关性疲劳的针对性治疗方案，大多数研究者认为肺康复是缓解疲劳的有效措施。根据2013年《美国胸科学会/欧洲呼吸学会共识：肺康复要点与进展》［29］中指出肺康复是对呼吸系统疾病进行的个性化、全面的干预治疗方案，包括但不限于运动训练、呼吸训练、健康教育等，其中主要以运动训练为主。Van等［30］对COPD患者进行为期12周的肺康复训练，研究结果显示，大约一半的COPD患者在接受肺康复训练后疲劳症状得到显著改善，其中严重疲劳的患病率从肺康复训练开始时的74.9%下降到训练结束时的33%，并且患者的运动耐受性、焦虑及健康状况方面均有所改善。渐进性肌肉放松训练也被证明是缓解COPD患者疲劳症状的有效方法之一，它可以减轻患者身心压力，缓解骨骼肌的紧张和收缩［31］。刘银芳［32］对COPD患者进行肌肉收缩和舒张训练，每次肌肉收缩5～10 s，放松30～40 s，每日2次，持续8周后患者的疲劳症状显著缓解。

3.2 神经肌肉电刺激疗法

应用神经肌肉电刺激对目标肌肉群进行被动训练是一种有价值的干预措施，可以使运动神经元去极化和诱导非自主的肌肉收缩，研究［33］表明，神经肌肉电刺激可以改善COPD患者的肌肉功能和腿部疲劳症状。Trabelsi等［34］对COPD患者在肺康复的基础上进行了神经肌肉电刺激，研究结果显示，与对照组相比，接受神经肌肉电刺激的干预组患者运动耐力得到了明显的改善。Maddocks等［35］对COPD患者进行6周的神经肌肉电刺激来增强股四头肌肌肉功能并提高患者的功能锻炼能力，干预结束后患者的6分钟步行试验距离明显提高。但是，研究者也指出，神经肌肉电刺激可以帮助那些由于晚期心力衰竭或呼吸衰竭而不能接受运动训练的严重COPD患者，但不能完全取代肺康复训练，应与肺康复训练联合使用，并且由于神经肌肉电刺激的作用效果持续时间短，影响肌肉群范围小，还需要探索效果更持久的方案。

3.3 睡眠干预

睡眠紊乱会影响COPD患者的呼吸、加重气体交换的异常、促使肺动脉升高及心律失常［36］，然而呼吸困难与睡眠紊乱都是诱发COPD患者疲劳发生的关键因素。Kentson等［13］对COPD患者疲劳的相关因素研究中指出，失眠可导致患者疲劳加重。国内学者蒋娟［37］对稳定期COPD患者进行睡眠干预，内容包括创设优质睡眠环境；支持性心理护理，如松弛训练、音乐疗法等；制定规律作息表进行行为矫正；呼吸操训练以及失眠严重者甚至给予药物干预，研究结果显示睡眠干预对改善COPD患者的疲劳状态效果明显。

3.4 营养干预

COPD患者营养不良会导致肌肉总的体积和重量缩小，肌肉收缩力下降，最终出现外周肌肉疲乏和呼吸肌疲劳是患者感觉疲劳的主要原因［38］。但营养摄入过多，比如高脂肪、高糖饮食后血液中胆囊收缩素水平会升高，会成为通过调节睡眠结构而引起疲劳的另一个因素［39］。营养干预可减少促炎物质的形成，调节体内炎症水平。Al-shair等［40］研究发现，COPD患者的疲劳与肿瘤细胞坏死因子（TNF-α）水平升高有关。De Batlle等［41］对COPD患者调查研究指出，COPD患者摄入较高的n-3PUFA可降低体内TNF-α水平。由此可见，选择适当的营养干预方案，可以有效控制COPD患者疲劳发生的影响因素，缓解疲劳症状。但目前关于COPD疲劳患者营养干预的研究相对不足，或许可以从改善睡眠障碍方面入手，比如进食富含优质蛋白的鱼类、牛奶及果蔬等促进睡眠的饮食，可以有助于减轻COPD患者的疲劳感［42］。

3.5 中医疗法

中医治疗COPD疗效确切，可以改善患者肺功能，提高生活质量。目前，也不乏关于中医疗法缓解COPD患者疲劳的临床研究。①八段锦：作为中国传统功法之一，属于中小强度的有氧运动。孙予祥等［43］研究表明，八段锦训练强度缓慢柔和、松紧结合，可以提高COPD患者上下肢肌肉力量；其特殊的吐纳呼吸方式类似于肺康复中的呼吸训练，可有效改善呼吸功能，对缓解COPD患者疲劳，提高生活质量有一定作用。②针刺疗法：研究［44］发现，可以通过刺激穴位激发人体经气，加强气机的化生和推动能力，推动所化生的精微物质濡养全身，四肢肌肉得养而运动自如，故针刺疗法可提高COPD患者有氧训练的耐受性，缓解肌肉疲劳。③推拿按摩：赵东凯等［45］对COPD患者进行推拿按摩，如随患者呼吸按压肺俞、气海俞，顺时针按摩丹田、一指禅推关元穴、点按云门穴等，发现可以提高患者6分钟步行试验距离，改善肺功能，预防呼吸肌疲劳。④中药治疗：具有补肺气功效的中药也可以有效缓解COPD患者的肌肉疲劳。刘帅等［46］研究表明，黄芪、西洋参、党参以及茯苓等具有补益气血、调补脾肺的功效，在抵抗骨骼肌缺氧和疲劳、增加COPD患者6分钟步行试验距离及增加肌肉收缩力和耐力方面疗效突出。

3.6 优质护理方案

①健康信念模式（HBM）：由霍克巴姆在20世纪50年代首次提出，是指从患者本身出发，通过评估患者的行为和信念认知，运用针对性的健康教育，使患者明白采取健康行为给自身带来的益处来促使人的行为趋于健康方面做出改变［47］。吉梅等［48］对COPD患者进行以健康信念模式为主导的健康教育，包括知识指导方面，如感知COPD易感性与严重性、知觉受益等；信念支持方面，如提高自我效能与强化行动线索等，研究结果发现健康信念模式可以有效缓解COPD患者的疲劳。②自我管理：自我管理是指患者在应对慢性疾病过程中，依据医务人员教授的知识及技能，对症状、治疗及生活方式等进行自我管理，从而产生健康促进的行为［49］。张彩虹等［50］运用自我管理项目对COPD患者进行干预，自我管理内容全面，包括一般生活管理、症状与用药管理、呼吸肌管理、运动与肌肉放松训练以及情绪管理等，6周干预结束后，患者的疲劳症状较前明显缓解。目前暂无针对COPD疲劳患者特异性的护理模式，护理工作者可以结合COPD疲劳患者生理及心理方面的特征制定全面、优质、个性化的护理方案。

4 小结

疲劳作为COPD患者第二大常见症状，尽管对患者的生活产生了公认的负面影响，但仍然是COPD患者容易被误诊和诊断不足的症状。导致疲劳的病因和机制是复杂和多因素的，并且治疗方案有限，其中疲劳往往作为干预措施的次要结果，干预的主要目的是为了提高患者的身体功能和生活质量。今后的临床工作者在制定干预措施时可考虑导致疲劳的多方面因素，不仅是COPD患者的身体功能，还要从情感和社会支持的角度进行研究。另外，还应该提高医务人员和患者对疲劳的影响及严重程度的认识与重视，发展健康专业人员的教育，促进COPD患者疲劳的自我管理。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。