我国宫颈癌流行病学及病因学的研究

赵 琛，宋淑芳

（内蒙古医科大学附属医院妇产科，内蒙古 呼和浩特 010050）

宫颈癌（cervical cancer）是导致女性癌症相关死亡的第4 大常见原因，据估计2018 年全球约有56.9 万新确诊病例，31.1 万人死亡[1]。我国癌症中心发布的全国癌症统计数据报告显示，宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤发病率第2 位，仅次于乳腺癌，每年新发病例为13 万例，占世界宫颈癌每年总新发病例的28%[2]，每年死亡病例为5.3 万例，约占全部女性恶性肿瘤死亡人数的18.4%[3]。本文对我国宫颈癌流行病学现状和宫颈癌病因学的研究进行综述，旨在为对重点人群宫颈疾病的预防、研究、筛查和治疗工作的开展提供科学的依据。

1 流行病学现状

1.1 人群分布特点

1.1.1 年龄 任何年龄的妇女都可以患宫颈癌，20 岁以下罕见，40～60 岁是宫颈癌的发病高峰，60 岁以后呈下降趋势[4]。2001 年FIGO 流行病学和统计学调查表明，年轻妇女宫颈癌（＜35 岁）患者的构成比由9%上升到24%。李永霞等[5]的一项研究表明，近11年宫颈癌患者平均年龄为49.62 岁，发病年龄介于45～56 岁，11 年间发病年龄呈年轻化趋势，但敖梅红等[6]收集的2005 年～2015 年宫颈癌患者的临床资料显示，平均发病年龄并未出现年轻化趋势，这与刘萍[4]的研究结果一致，分析其原因，一方面可能因为更多患者在癌前病变期间接受筛查后发现并干预,从而终止本疾病进展；另一方面可能与宫颈癌筛查的重点目标人群集中在35～64 岁有关，从而导致本病发病年龄未呈现年轻化趋势[7]。

1.1.2 民族 研究证实我国宫颈癌发病率也存在着民族差异。由于我国汉族人口基数较大，所以汉族仍是我国宫颈癌发病率最高的民族。在少数民族中宫颈癌发病率居前3 位的是维吾尔族（17.27/10 万）、蒙古族（15.72/10 万）和回族（12.39/10 万）[4]。近年来的研究表明，不同民族的妇女所患宫颈癌的病理类型及组织学分级也有不同。丁金萍等[8]发现，病理类型少数民族组以腺癌及其他分型为主，汉族组则以鳞癌及腺癌为主，组织学分级少数民族组以中分化及低分化为主，汉族以高分化及中分化为主。

1.1.3 文化程度 我国宫颈癌发病率农村高于城市，而居住在农村的女性多数文化水平较低、检查依从性较差、其承受的家庭负担较重，饮食质量及工作环境不佳，且受到卫生保健水平及对疾病认知程度的限制，导致其发病率显著高于文化水平较高的女性[9]。但近年研究显示[10]，我国文化水平为大专以上的宫颈癌患者构成比呈逐年增高趋势，这可能与其更加重视本疾病且能积极配合治疗相关。

1.2 地理分布特点 由于经济、文化水平、宫颈癌筛查项目的开展在各地之间存在差异，宫颈癌的发病及死亡在各地之间也存在差异。据2018 年的一项调查结果显示[11]，我国宫颈癌农村发病率高于城市，山区发病率则高于平原及沿海地区。我国西部省市的宫颈癌死亡率较高，最高地区是山西，依次是内蒙古、陕西、湖北、湖南、新疆等地。各地区经济状况不同导致发病年龄也存在差异。刘萍[4]的研究收集了29,911 例宫颈癌病例，按照2017 年中国城市分类，其中一、二、三、四线城市患者年龄平均为（46.2±9.6）岁、（49.7±10.4）岁、（46.7±9.7）岁和（51.8±10.8）岁，与我国各地区经济发展水平及医疗水平不均衡的状况相符合，一线城市生活条件较好，宫颈癌发病的暴露因素增加，但医疗卫生资源丰富，导致初诊的患者年龄相对较小，而落后地区群众缺乏卫生保健意识，并且医疗卫生资源不足，往往就诊时年龄已较高。

1.3 发病趋势 2018 年全球新发宫颈癌病例约为56.9 万例，死亡病例约为31.1 万例，其中84%发生在经济欠发达的地区，且预计到2030 年，这一比例会增加至98%。中国国家癌症中心公布的数据调查显示，近年来，宫颈癌的发病率以年均8.7%的速度增长[12]。中国32 个肿瘤登记处数据显示，2003 年～2007 年宫颈癌发病率为9.62/10 万，全国合计的各年度宫颈癌发病情况呈上升趋势，城市和农村地区宫颈癌死亡率分别为2.23/10 万和3.58/10 万[13]。根据中国上世纪70 年代至今的全国死因调查研究发现，尽管社会经济的进步导致宫颈癌的筛查及诊疗水平提高导致2004 年～2005 年中国居民宫颈癌死亡率及在女性肿瘤死因中的构成比相较于1973年～1975 年和1990 年～1992 年出现短暂下降，但根据2012 年一项中国恶性肿瘤发病和死亡分析报告显示，我国宫颈癌死亡率仍以年均8.1%的速度增长[12]。最研究显示[14]，我国宫颈癌死亡率在东部地区仍呈上升趋势，中部和西部地区在全国仍处于较高水平，但对比以往已有明显的下降。

2 高危因素

2.1 人乳头瘤病毒（HPV）感染 宫颈癌是目前唯一一种病因明确且可预防的妇科恶性肿瘤[15]，多项研究证实，高危型HPV 持续感染是引起宫颈病变的主要原因，是宫颈癌致病的必要条件。目前研究已鉴定的HPV 有200 多种亚型，其中大约有40 多种可感染宫颈，是公认的国际上最常见的性传播感染的病原体。根据其致癌危险性可分为低危型和高危型两大类：低危型主要引起肛门皮肤及外生殖器的外生性疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤变（CIN），如HPV42、81 型等；高危型不仅可引起外生殖器疣，还可引起外生殖器癌、CIN 及宫颈癌，宫颈癌人群中，中国大陆东、南、西和北四个地区常见的感染型别前3 位均为HPV16/18/58，且均为高危性，HPV16 所占比例最高[16]。宫颈癌人群中，中国大陆东、南、西和北4 个地区常见的感染型别前3 位均为HPV16/18/58，且均为高危性，HPV16 所占比例最高。

2.2 社会综合因素 宫颈癌的危险性具有明显的社会分层现象，近年来我国宫颈癌流行病学调查显示，我国居住于农村或偏远山区的非职业女性宫颈癌发病率较高。由于其所处区域经济条件较差，诊疗水平不高，工作环境中存在致癌物质，且个人医学常识了解较少，相对不能得到良好的宫颈癌相关预防知识普及，保健意识、营养情况和抵抗力都较低，加上结婚年龄早、生产次数多及长期没有良好的卫生习惯，从而导致更容易发生宫颈癌[17]。

2.3 性行为及分娩相关因素 既往研究显示[18]，与宫颈癌发病率增加相关的性行为因素包括首次性行为年龄早、初孕年龄小、初产年龄小、多次妊娠、多次分娩、围产期及分娩过程不好、多次流产、性生活紊乱如多个性伴侣、性伴侣婚外性行为等。富诗岚研究表明[19]，16 岁以前开始性生活的妇女发生宫颈病变的风险较20 岁以后开始者增高50%以上，另外，分娩及妊娠时内分泌及营养会发生改变，免疫功能降低，并且分娩会对宫颈造成创伤，这些都会增加HPV 的感染机会，这同样也是近年来宫颈癌发病呈现年轻化趋势的原因。IARC 的多中心研究[20]发现，HPV 阳性女性如有＞7 次足月分娩史，其发生宫颈癌的危险性是未产女性的4 倍，是有1～2 次足月妊娠史女性的2 倍，且拥有超过3 个性伴侣的女性患宫颈癌的风险是无性伴侣女性的2 倍。

2.4 恶性肿瘤家族史 宫颈癌的发生和其他恶性肿瘤一样，涉及多基因结构变化或异常表达，具有遗传易感性。敖梅红研究显示[21]，有妇科恶性肿瘤家族史者比没有妇科恶性肿瘤家族史者的宫颈癌发生风险高1.4 倍。魏林芝[22]研究显示，妇科恶性肿瘤家族史是宫颈癌发病的高危因素，合并效量OR 值为1.83，即有妇科恶性肿瘤家族史者的宫颈癌发生风险为没有者的1.83 倍。

2.5 吸烟与被动吸烟 研究表明，吸烟是宫颈癌的流行病学高危因素，并可能成为HPV 的辅助因素，在宫颈癌的发生、发展以及预后中均发挥着不良作用。其机制可能主要是吸烟女性宫颈黏液中尼古丁的浓度大幅升高，由于尼古丁聚集在宫颈局部，消耗大量郎罕细胞，导致宫颈免疫力降低[23]。2002 年全国烟草流行调查显示，我国女性被动吸烟率高达54.6%。相关统计发现，被动吸烟时间≥5 h/d 者，患宫颈癌的危险增加11.8 倍[24]。

2.6 妇科疾病与局部卫生因素 宫颈癌的发生与生殖道炎症密切相关。李霞研究显示[25]，在慢性子宫颈疾病患者中HPV 的感染率是无宫颈疾病患者的1.6倍，而相应的有生殖道炎症的患者发生宫颈病变的发生率是无炎症者的17.7 倍。真菌是导致宫颈炎及宫颈糜烂的主要因素，其不仅会致癌，还会产生致癌性毒素，可以和亚硝酸盐及二级胺等合成，从而成为致癌性亚硝胺。另外，阴道内乳酸杆菌异常、非经期使用护垫及不注意性卫生如性生活前后未冲洗外阴、男性性生活前未冲洗等，使阴道内屏障的完整性被破坏，导致宫颈HPV 感染概率增加[26，27]。研究发现[28]，具有如包皮过长、前列腺癌、阴茎癌或前妻有宫颈癌等特点的高危男性对女性宫颈癌的发生也有着重要的影响。

2.7 其他因素 近年来，WHO 研究发现口服避孕药与宫颈癌有一定相关性，可能与口服避孕药后很少使用避孕套等避孕工具使HPV 感染率增加有关，但有关口服避孕药患宫颈癌的发病率目前尚未明确。调查研究表明，营养不均衡患者患宫颈癌的概率更高，而蛋白质及蔬果类摄入量高则可成为宫颈癌的保护因素，且蔬果类的保护作用稍强于蛋白质类，使患宫颈癌的概率降低，而且低硒、低锌、长期蛋白质及蔬果摄入量低、近期内有精神创伤与宫颈癌的发生有关[29]。

综上所述，宫颈癌是目前人类所有恶性肿瘤中唯一病因明确的肿瘤，也是有望第一个消除的肿瘤。宫颈癌前病变进展为宫颈癌一般需5～10 年，因此，深入了解和研究我国宫颈癌的流行病学特征和发病高危因素，普及宫颈癌相关知识，提高宫颈癌的筛查率以更早更快的进行诊疗从而阻断本疾病的进展就显得尤为重要。对于宫颈癌的临床防治是一个系统工作，相信随着研究和认识的深入，宫颈癌筛查及HPV 疫苗在中国大陆的普及，妇女健康意识的提高以及医疗水平的提升，我国宫颈癌必定会向低发病率、低死亡率发展。