腹腔镜胃袖状切除联合单吻合口十二指肠回肠旁路术手术相关问题及研究进展

杨珵璨 戴谦诚 王兵

对于极重度肥胖病人的最优减重术式选择，一直是困扰减重代谢外科医生的难点之一。对于这类病人，常用的腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)可能存在部分病例无法达到理想体重和复胖等问题，腹腔镜胃旁路手术(laparoscopic Roux-en -Y gastric bypass,LRYGB)也面临着大体重病人手术困难、吻合口溃疡以及维生素微量元素摄入不足等困境。1998年Hess等[1]在Scopinaro等[2]的胆胰分流(biliopancreatic diversion,BPD)基础上改良的胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion duodenal switch,BPD/DS)对极重度肥胖以及2型糖尿病等肥胖相关代谢疾病的疗效显著，但存在技术难度大，术后营养并发症发生率高等问题。2007年，Sánchez-Pernaute等[3]报道了在BPD/DS基础上改良的LSG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy,SADI-S)在尽量维持BPD/DS疗效的前提下，简化手术流程和难度，并期望减少术后营养不良等并发症的发生率。美国减重代谢外科学会(American Society of Metabolic and Bariatric Surgery,ASMBS)在2016年和2020年分别发表的立场声明中，认可了SADI-S作为标准减重手术术式的地位，可以用作LRYGB或LSG后体重减轻不足或复胖的修正手术[4-5]。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(CSMBS)也在2019年发表立场声明，推荐国内开展SADI-S手术[6]。

近年来，越来越多的文献报道支持了SADI-S对重度肥胖病人的疗效[7-8]。Torres等[9]比较了SADI-S与BPD/DS和LRYGB的临床疗效，发现SADI-S对于肥胖和2型糖尿病的疗效均与BPD/DS相近且优于LRYGB。Cottam等[10]比较了SADI-S与LSG的临床疗效，发现二者术后早期体重减轻效果类似，但SADI-S长期疗效显著优于LSG。除了疗效显著，SADI-S术后并发症发生概率也相对较低。近期文献报道了SADI-S与LRYGB术后的并发症情况，发现SADI-S术后并发症发生率低于LRYGB[11]。一项针对SADI-S术后并发症的大型多中心、回顾性研究也报道了SADI-S相比于LRYGB和PBD/DS，漏、狭窄和溃疡等吻合口相关并发症的发生率显著降低[12]。SADI-S还可以作为修正减重手术的术式选择，近期的文献报道SADI-S作为LSG、LRYGB术后复胖的二次手术均有良好的临床疗效[13]。

虽然SADI-S作为新兴的减重手术术式，其疗效和安全性都得到了认可，但其在国内的开展和推广仍存在包括技术规范统一、手术操作困难、适应证选择等方面的诸多问题，2020年国内统计的SADI-S手术量不足百台[14]。我们结合单中心开展SADI-S的经验，对目前存在的问题进行总结。

一、适应证的选择

SADI-S作为BPD/DS的简化手术，适合SADI-S手术的体质量指数(body mass index,BMI)目前尚没有定论，需要进一步收集临床研究数据以明确之。根据CSMBS的立场声明，对于接受修正手术病人，按照个例原则，结合多学科意见进行临床决策；对于初次手术病人，参照BPD/DS进行病人选择，目前推荐BMI>40 kg/m2的病人可以接受SADI-S作为初次手术术式。选择40 kg/m2作为适应证主要是为了预防病人减重过度造成体重不足。但作为不同的手术方式，直接套用BPD/DS的适应证可能并不完全合适[4-5]；同时，考虑到欧美人种与亚太人种的差别，也不适合直接引用欧美的手术适应证选择[6]。目前国内一项在研的SADI-S多中心RCT研究中，根据WHO针对亚洲人种提出的“潜在公共卫生行动要点(potential public health action points)”[15]，选择了BMI≥37.5 kg/m2作为SADI-S的适应证，我们将拭目以待其结果。

SADI-S作为修正手术的疗效得到了初步的认可，但是否所有体重减轻不明显或复胖的病人都可以接受SADI-S手术仍然存在疑问，修正手术同样存在减重过度和营养不良的风险，根据CSMBS立场声明，目前我们单位也将SADI-S作为修正手术术式的选项之一，我们目前选择的BMI不低于37.5 kg/m2。

除体重因素外，2型糖尿病等肥胖常见相关疾病是否能够成为影响手术方式选择的因素，目前尚没有共识性的文件。虽然研究表明，SADI-S对2型糖尿病的疗效优于LRYGB和LSG，但是否可以提高SADI-S对于肥胖合并2型糖尿病病人的优先等级仍存在疑问。根据我们单位的经验，目前仍然依靠BMI作为病人选择的主要依据。

二、手术操作的规范问题和困难

术后减重过度和严重营养不良也是SADI-S手术面临的重要问题之一，除了正确地选择病人和适应证以外，手术的规范操作也至关重要，其主要集中在袖状胃的容积大小以及共同肠道的长度两个方面。文献报道的SADI-S手术，袖状胃使用的指示胃管从34 Fr到56 Fr均有，而共同肠道长度也有250 cm到300 cm的差异。考虑到SADI-S是一种容量限制和吸收限制双管齐下的减重手术方式，需要尽量避免术后出现严重的营养不良。CSMBS立场声明建议袖状胃大小不低于42 Fr且共同小肠长度不少于300 cm，目前我们单位根据CSMBS立场声明要求，短期随访中未见明显减重过度和严重营养不良发生。但是该操作规范是否合适仍需要进一步的研究。

除了手术的规范选择，手术操作中也面临着诸多的困难和问题，较高的操作难度客观上也造成了SADI-S手术推广的困难。

1.穿刺孔选择：随着学习曲线的完成以及腹腔镜技术的持续稳定和提高，我们单位已经可以常规开展单孔和三孔的LSG手术，LRYGB手术也可以减孔至3～4孔进行。由于SADI-S手术近端十二指肠的位置游离度极大(详见下述)，手工吻合难度较高，目前仍然需要4～5孔进行。我们单位目前采用脐旁穿刺孔作为观察孔，左右上腹部对称放置1～2枚穿刺器进行操作。

2.手术视野的暴露：肥胖病人常合并脂肪肝，增大增厚的左肝外侧叶对胃底等手术区域的遮挡会影响LSG和LRYGB等常规减重手术操作，一般采用悬吊、格挡等方式暴露左肝外侧缘下缘的空间[16-17]。SADI-S手术一个重要操作区域位于十二指肠近端，肥厚的肝圆韧带和部分右肝也会对手术区域造成较大的遮挡，因此除了左肝外侧叶，肝圆韧带下方空间也需要进行暴露。我们单位常规采用悬吊法进行术野暴露，其中左肝外侧叶的悬吊同LSG和LRYGB术中相同，而肝圆韧带部分的悬吊需要同时悬吊起临近的左右肝。

3.近端十二指肠游离和离断：这是SADI-S手术难点之一。解剖上，腹膜内位组织的胃经胃窦和幽门向远端延续为腹膜间位组织的十二指肠球部，由小网膜延续而来的腹膜包裹了十二指肠球部上缘，并在十二指肠球部下缘延伸为大网膜。该解剖特点体现在幽门-十二指肠结合部游离度和活动度都较大。腔镜手术中，由于穿刺孔相对固定，易造成部分病人术中观察和操作的困难。

由于上述解剖特点，在手术操作中，与十二指肠球部下缘游离相比，十二指肠球部上缘的游离会出现一定的困难，大量脂肪堆积还会加重困难程度。打开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带，需尽量避免损伤血管，以免影响来自十二指肠上缘的血供。十二指肠球部上下缘尽量游离3～4 cm，如果过短，十二指肠-回肠端侧吻合时可能会损伤幽门管括约肌；过长则可能影响十二指肠近端血供。

4.十二指肠-回肠端侧吻合口的建立：这也是SADI-S手术的操作难点。十二指肠上段离断后，由于近端十二指肠长度非常有限(常常只有3～4 cm)，为了保证幽门的功能，国内外大多数术者采用全手工缝合进行吻合操作。我们单位大部分十二指肠空肠端侧吻合也采用手工缝合：先缝合吻合口后壁，再缝合吻合口前壁。

后壁吻合：我们采用双层缝合法(Albert-Lembert法)行后壁吻合。首先将十二指肠与回肠先以3-0可吸收缝线浆肌层缝牵引线行端侧对合以减少张力，再用3-0可吸收缝线行浆肌层间断缝合(Lembert缝合)5～6针，而后使用3-0免打结倒刺缝合线(V-Loc180,COVIDIEN)进行连续全层缝合(Albert 缝合)。

前壁吻合：一般以3-0可吸收缝线全层(Albert缝合)连续缝合，必要时以3-0可吸收缝线间断或连续浆肌层缝合(Lembert缝合)。前壁吻合时，注意前后壁交界处的包埋，以防渗漏。

虽然大部分十二指肠空肠吻合口是采用手工缝合建立的，但也有报道采用腹腔镜下直线切割闭合吻合器进行端侧吻合。吻合器吻合需要考虑近端十二指肠残端长度、吻合口血供、吻合后肠管直径以及是否损害幽门功能等诸多因素。根据我们单位的经验，当病人十二指肠近端残端长度超过4 cm、肠管直径超过4 cm时，可以采用腹腔镜直线切割闭合器平行于幽门进行十二指肠和空肠的端侧吻合，共同开口采用手工缝合闭合。

三、术后管理和随访

SADI-S是改良于BPD/DS手术，虽然术后营养不良等并发症的发生率有所下降，但相较于LSG和LRYGB，仍需要特别注意术后的随访和营养指导，特别是对于育龄女性，以免出现胎儿发育不良的问题。我们认为，对于SADI-S手术病人，术前就应开始病患教育，以增加围术期和术后的依从性，配合定期随访的顺利实施，并提供终身的营养随访，但目前尚没有对于SADI-S术后严重营养不良的救治经验，在随访过程中是否需要特别的关注点或营养指导仍需要进一步的临床研究来证实。

总之，SADI-S对于重度肥胖特别是极重度和相关代谢疾病的效果优于LRYGB和LSG，与BPD/DS接近，且手术安全性和术后并发症均较传统BPD/DS更低，因此，SADI-S可能是重度肥胖病人的理想术式之一。但由于其手术操作难度较大，建议还是有经验的减重代谢外科医生在经过培训后再开展SADI-S。作为新兴的减重手术方式，SADI-S的适应证、操作规范以及术后随访都缺少高质量的临床研究作为依据。因此无论CSMBS还是ASMBS在立场声明中都建议注重随访和积累临床数据，并开展相关的临床研究，为规范SADI-S诊治流程提供证据。