探讨骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折PFNA固定术后失败原因及预防方法

杨东东

(惠东县人民医院外三区—骨科1区，广东 惠州 516300)

股骨粗隆间骨折是老年人较为常见的一种疾病，现阶段，针对该病的治疗往往以手术为主，而常用内固定是防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)[1]。其在预防骨折断端塌陷及旋转预防中具有重要作用，但是随着PFNA使用范围的增加，骨质疏松不稳定的股骨粗隆间骨折PFNA固定术后很容易出现肢体短缩、骨折移位及髋内翻等并发症，对患者术后生活质量的提高、术后功能的恢复有着严重影响[2-3]。基于此，本文针对骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折PFNA固定术后失败因素进行分析，并探讨预防对策。详细内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：本试验200例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者均为2018年1月-2019年12月本院接收，其中，有105例男，95例女；年龄分布区间：63-86岁，均龄值数(72.65±3.14)岁。学历水平：小学、初中、高中、大专及以上分别有43例、78例、62例和17例。经医院伦理委员会批准。入选标准：(1)具备正常沟通、表达、理解能力；(2)神志意识清楚；(3)了解试验内容并签署有关文件；(4)具备完整临床资料；(5)与手术指征相符；排除标准：(1)具有精神疾病史、心理障碍；(2)合并肾脏、肝脏、心脏器官功能不全；(3)妊娠及哺乳期妇女；(4)合并严重凝血功能障碍；(5)合并免疫系统疾病和恶性肿瘤；(6)因个人因素拒绝参与本试验或者中途选择退出；(7)神志意识模糊；⑧临床资料不全。

2 方法：PFNA内固定术。采取气管插管全身麻醉或者腰麻，在骨科牵引床更换患者体位至仰卧体位，牵引复位，于C型臂X线机辅助下对复位状况观察，在满意后进行常规消毒并铺放消毒湿巾。在股骨大粗隆间近端作一切口(从髂前上棘垂直于股骨长轴为最低点，向近端纵向延长，长度3-5cm)，将导针放置其中央部位或者稍前外侧，C臂透视下，导针在髓腔内部正中，通过空心钻头沿着导针将股骨皮质钻开并进行全面扩髓，PFNA主动缓慢旋入，以主钉置入螺旋刀片的部位为依据对主钉部位调整，螺旋刀片应在股骨颈中下大约1/3位置，侧位在股骨颈中央。主钉尽量填满髓腔，在主钉位置满意后，与侧方瞄准器连接，放置保护套筒，通过保护套筒将股骨颈导针插入到关节面下方5mm位置，检测深度，标记处于解锁状态下的确定长度的螺旋刀片深度，螺旋刀片锁定后，以实际状况为依据对动态状态下或者静态下远端锁孔锁定，并旋紧尾帽，逐层切口缝合。术后，叮嘱患者卧床休息，并进行预防感染/常规消肿、镇痛、护胃等治疗，术后12小时，皮下注射4000U低分子肝素，总计进行14天治疗，日用1次。术后48小时对患侧股骨正侧位和骨盆前、后位片再次检查。根据术中骨折复位及骨折支撑情况骨折制定康复计划，若复位固定满意，术后第2天，指导患者在床上行股四头肌功能锻炼，在无显著疼痛后，对于稳定性骨折患者，可在家属协助下扶助行器患侧肢体部分负重行走。

3 观察指标：对200例患者治疗效果及内固定失败状况进行分析。疗效判定[4]：优：髋关节功能评分在90分以上；良：髋关节功能评分在80-89分；一般：髋关节功能评分在70-79分；差：髋关节功能评分在70分以下。(优例数+良例数)/总例数×100%=治疗优良率。

4 统计学方法：采取统计学软件SPSS20.0对试验结果分析，率(%)代表计数资料，以x2检验；P用于2组对比检验，P<0.05说明差异有统计学意义。

5 结果：通过随访200例患者，结果显示，10例内固定失败，内固定失败率是5.00%。治疗后，优、良、一般、差分别有157例、20例、9例和14例，优良率是88.50%。

讨 论

股骨粗隆间骨折是临床常见疾病，特别是老年人，大部分伴有骨质疏松。保守治疗过程中很容易出现深静脉血栓，导致治疗失败，有些甚至造成患者残疾或者死亡[5]，所以，逐渐被手术方式替代。现阶段，PFNA内固定是常用治疗股骨粗隆间骨折的方法，其属于新型治疗股骨近端骨折方法，结合抗旋转及加压等作用，可以获取显著固定支撑效果，使治疗失败率降低，但是因为医生治疗期间失误和患者自身因素等[6]，PFNA固定术依旧存在一定不足，本文主要针对失败因素和预防方法进行分析，具体如下。

治疗失败因素分析：据有关资料显示，PFNA内固定手术失败和并发症发生率高达3%-10%[7]，原因是包括2点，分别是医生手术操作因素和患者自身因素。首先，老年患者往往合并心血管疾病和骨质疏松，而这些疾病均从一定程度上影响着术后恢复[8]。与此同时，骨折粉碎程度与手术治疗效果存在紧密联系，骨折粉碎程度越高，那么其骨质下降速度越快，对于髓腔骨质而言，无法有效把控PFNA，进而提高了松动概率。手术操作方面，首先，医生自身手术技术具有重要作用，包括导针位置是否偏移、螺旋刀片位置是否正确、主钉选择合理性等[9]。与此同时，如果患者骨折复位不理想，或者不稳定骨折类型、粉碎性骨折，则会降低PFNA支撑力，对固定效果造成影响[10]。内固定失败预防方法：(1)围术期强化基础疾病治疗。对老年骨质疏松性粗隆间骨折患者并发症的发生进行检查与记录，准确评估其身体状况，从而明确手术最佳时间。术后，对患者病情变化密切监测，尽量减少固定失败因素[11]。(2)利用药物方式干预骨质疏松。药物干预可对骨质疏松控制，避免骨质营养大量流失，促进骨骼强度提高。支撑力度的提高，有助于并发症发生率降低。现阶段，主要通过二磷酸盐类或者降钙素等治疗骨质疏松。本试验中，在进行有效治疗的同时予以抗骨质疏松治疗，由专业人员检测患者骨质质量，一旦产生骨密度降低状况，则需要为患者提供相应的干预对策[12]。除此之外，该方法可促进PFNA内固定成功率提高。(3)要点明确，保证操作正确。术中，利用牵引床复位骨折位置，确保骨折与骨折间复位良好、尽量确保阳性支撑。针对横行骨折、粗隆严重性粉碎骨折、反粗隆间骨折等患者，可借助点状复位钳、斯氏针等辅助，以便获得更好的复位。对于主治医师而言，需对导针开口部位准确处理，确保开口部位处于大粗隆前方光滑的斜坡位置前中1/3交界位置。术中正位、轴位透视期间，导针应在股骨骨干中心。医师需要按照要求推进电钻，按照慢推进、高转速原则进行，避免挤压骨折位置。同时对螺旋刀片部位摆正，使其在股骨颈中下大约1/3位置。螺旋刀片与患者股骨颈软骨下距离在10mm以上且骨质不理想者，需实施螺旋刀片锁定处理。术后1周-2周，对患者消肿状况进行检测，针对消肿效果明显者，指导患者开展股四头肌等长收缩，然后逐渐向日间关节屈伸练习过渡，以便患者及早恢复健康[13]。(4)下肢负重时间问题的解决。据有关资料显示，下肢负重时间与PFNA固定效果有关，站在生物学角度来看，在结构结构方面，股骨近端与PFNA设计相似度较高，早期负重可及早恢复下肢功能，但是同时具有较高的骨折复位丢失风险。这就需要医生在治疗前，对患者骨骼密度值准确测量，同时根据患者病情状况制定科学、规范的负重方法。其中，骨密度T值在-3.0以上者，负重锻炼往往在术后1个月后，同时需要借助助行器进行。针对一般患者，可于术后情况稳定后开始部分负重，对于不稳定性骨折和骨质疏松明显者，需延缓负重训练。对患者PFNA内固定松动、切出和断裂等问题密切监测，针对以上现象进行钢板锁定处理。Intertan髓内钉需进行翻修并进行内固定，或者开展挽救性的髋关节置换方法。如果患者经髋关节检查未见明显损伤，且骨密度高，则根据要求正常负重，治疗效果明显。因为内固定自身所需固定条件作用，所以能够实施再次内固定[14]。除此之外，划分患者年龄，针对高年龄段患者而言，其可能出现内固定失败，特别是2次手术者。本试验中，通过随访200例患者，结果显示，10例内固定失败，内固定失败率是5.00%。治疗后，优、良、一般、差分别有157例、20例、9例和14例，优良率是88.50%。针对股骨大粗隆粉碎严重者，PFNA无法对大粗隆位置进针点准确掌握，进针点处于大粗隆位置具有向外侧偏移致使骨折固定不稳的可能性，根据经验对进针点的准确选择特别重要，而且髓内钉插入前，需与骨折复位要求相符，髓内钉插入式避免分离骨折，远端锁定禁止进行动力锁定，由于髓内钉具有一定的滑动性，很容易造成近端外移，导致骨折固定稳定性偏差，对小粗隆骨折累及，损坏粗隆内侧结构，尤其是PFNA进针时要求患者患侧肢体内收，很容易损坏股骨内侧支撑，加深骨折移位程度，诱发髋内翻及内固定衰竭等。根据临床敬仰，患肢往往内收10°-15°，内旋19°，肢体复位效果理想，若复位不满意，则切开复位顶棒。

总之，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者采取PFNA内固定术后失败因素有患者自身因素、骨折类型及手术技术等，所以，治疗前应与医护人员共同探讨，并对内固定方法选择，从而达到手术失败率降低目的。