高凝状态相关指标与胰腺癌患者的预后关系

安宏达 孙备

哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科，肝脾外科教育部重点实验室，哈尔滨 150001

【提要】 胰腺癌肿瘤细胞可通过介导复杂的病理生理学机制使大部分患者血液呈现高凝状态，进而导致静脉血栓栓塞症等严重并发症。本文探讨高凝状态相关指标对胰腺癌患者预后的影响，旨在寻找合适的实验室指标，为临床医师判断患者预后提供依据。

1865年，法国医生Armand Trousseau通过发现自身左下肢静脉血栓的形成，精准预测了自己罹患无症状胰腺癌，并率先提出静脉血栓与恶性肿瘤相关的观点，尔后学者们将具备这一特征的副肿瘤综合征称为特鲁索综合征(Trousseau′s syndrome)，并由此展开了肿瘤与高凝状态的相关研究[1]。有研究统计，在各类癌症患者中约60%出现高凝状态[2]，静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)发生率可达15%[3]，其中胰腺癌并发VTE的风险最高，病程全程发生率约为20.8%，在晚期化疗患者中则高达41.3%[4]。有研究表明，高凝状态和VTE均是加快肿瘤细胞增殖和转移的重要因素[5-6]，因此通过分析胰腺癌高凝状态相关指标与疾病进展、病理分型、疗效和预后的相关性，可发现胰腺癌患者预后的新标志物及治疗的新靶点。胰腺癌高凝状态的形成具有复杂的病理生理学机制，目前研究已发现多个因子参与调控内源性或外源性凝血系统，其中组织因子是最关键的始动环节，乙酰肝素酶、平足蛋白、微泡、中性粒细胞外陷阱和接触系统激活作为近年来新发现的促凝因子在促凝途径中发挥重要作用，纤维蛋白原、D-二聚体和血小板是描述高凝状态形成的终点指标。本文就对上述指标与胰腺癌患者高凝状态及预后的关系进行综述。

一、纤维蛋白原

胰腺癌发生时，肿瘤细胞通过多种途径激活外源性及内源性凝血系统，血浆纤维蛋白原作为凝血过程的终点直接参与血栓形成，因而纤维蛋白原是监测血液高凝状态的常用指标。研究表明胰腺癌患者术前纤维蛋白原水平升高与较短的生存期显著相关，纤维蛋白原水平可用于预测患者生存时间[7]。多因素分析证实纤维蛋白原水平是患者生存期的独立危险因素(OR2.184，95%CI1.574～3.032)[8]，但也有研究指出术前纤维蛋白原水平与患者生存期及无病生存期均无显著相关性[9]，因此术前纤维蛋白原水平与胰腺癌患者术后生存时间的关系有待进一步探究。Chung等[10]发现胰腺导管腺癌发生远处转移的患者纤维蛋白原水平显著升高，纤维蛋白原水平可作为预测胰腺癌发生远处转移的指标，且与胰腺癌的肿瘤分期呈正相关[11-12]。Zhang等[13]提出了一套基于凝血酶原时间、纤维蛋白原水平和平均血小板体积的新评分系统，能对晚期胰腺癌患者生存时间进行有效预测。晚期胰腺癌患者应用抗凝药物能否降低VTE的发生并延长生存时间亟待探索。

二、D-二聚体

D-二聚体是交联纤维蛋白的主要降解产物，其水平升高反映凝血及纤溶系统的双重激活。在临床中，D-二聚体是评估人体血液高凝状态的敏感指标之一，其水平升高提示VTE的发生[14]。多项研究表明，术前D-二聚体水平升高预示胰腺癌患者更差的临床分期[15-17]、更高的病理分级[18-19]以及更短的生存期[20-21]。而术后D-二聚体水平可监测肿瘤复发，并及时发现VTE等并发症。Stender等[22]将胰腺癌患者按血浆D-二聚体水平分为高、中、低3组，发现D-二聚体水平升高与患者生存率降低有关，并提示肿瘤已进展至晚期，无法行手术切除。另一项研究发现，血浆D-二聚体水平升高提示胰头癌患者可能存在隐匿的肝转移[23]，外科医师应结合患者的D-二聚体水平和影像学检查，必要时联合腹腔镜探查。一项对90例胰腺癌Ⅳ期患者的研究表明，D-二聚体正常患者的生存期明显优于D-二聚体水平升高者(9.82个月比3.76个月)，且Cox回归分析提示D-二聚体水平是影响晚期胰腺癌患者生存期的独立危险因素[24]。而Durczynski等[25]发现，晚期胰腺癌门静脉中D-二聚体水平升高的患者生存时间更长，这可能与门静脉循环的独特生物环境有关，但具体机制有待探究。

三、血小板

肿瘤细胞介导的血小板聚集和活化是胰腺癌高凝状态形成和肿瘤进展的关键因素。不产生黏蛋白的胰腺癌细胞可通过凝血酶依赖机制介导血小板的聚集，产生黏蛋白的胰腺癌细胞则通过非凝血酶依赖机制介导血小板的活化和微血管病变[26]。血小板活化可促使血浆中活化相关生物标志物(可溶性P-选择蛋白、可溶性CD40配体、血小板反应蛋白-1和β-血球蛋白)水平升高，进而介导一系列病理生理学进程从而促进胰腺癌的发生和发展[26-27]。多项研究表明，新诊断的胰腺癌患者血小板水平升高与肿瘤发生远处转移密切相关[11]，且与患者术后生存时间降低显著相关，血小板是影响患者生存时间的独立危险因素[28-30]。Meta分析显示血小板水平对可切除胰腺癌患者预后的评估价值显著高于已发生转移的患者[31]。不仅血小板水平升高与生存时间有关，血小板水平降低同样与胰腺癌患者生存期缩短显著相关[32]。另外，Poruk等[33]发现血清血小板因子4(platelet factor 4，PF4)水平升高(>11 kU/ml)与VTE风险增加和生存期短相关，PF4可作为评估胰腺癌患者预后的生物标志物。目前尚未证实抗血小板治疗对胰腺癌患者是否有效，但有证据显示定期服用阿司匹林可以降低胰腺癌的患病风险[34]。

四、组织因子

组织因子是由氨基酸残基组成的跨膜单链糖蛋白，分布于血管平滑肌细胞中。在胰腺癌高凝状态形成的机制中，组织因子作为胰腺肿瘤细胞最重要的促凝蛋白，通过与因子Ⅶ结合生成具有活性的因子Ⅶa，游离的因子Ⅶa和(或)已形成的组织因子-Ⅶa复合物将因子Ⅹ转化为因子Ⅹa，因子Ⅹa激活凝血酶原形成凝血酶，启动外源凝血途径促使高凝状态形成。此外，组织因子可上调VEGF的表达并下调血管生成抑制剂(血小板反应蛋白)的表达从而促进肿瘤血管生成，而组织因子调控的凝血酶除了发挥促凝作用外，还通过促进炎症反应增强胰腺肿瘤细胞对细胞外基质蛋白和内皮细胞的黏附力进而促进肿瘤进展[35]。组织因子的高表达一方面促进血栓形成，进一步发展成肺栓塞等急危重症，另一方面促进了胰腺肿瘤的生长、浸润和转移，致使胰腺癌患者生存时间明显缩短。

组织因子的表达还与肿瘤的组织学分级相关。免疫组织化学分析显示77%的低分化胰腺肿瘤表达组织因子，仅20%的高分化肿瘤表达组织因子[36]。一项关于胰腺导管腺癌中组织因子表达与预后的研究表明，组织因子表达与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数量以及肿瘤的TNM分期呈正相关，且组织因子是影响患者生存期的独立危险因素，组织因子低表达的患者即使出现淋巴结转移，其生存时间及预后较组织因子高表达者仍然更加乐观。Hisada等[37]发现，抗人组织因子单克隆抗体可减少荷瘤小鼠的血栓体积，表明抑制组织因子表达可能是降低胰腺癌患者VTE发生的新策略。

目前已发现多种调控组织因子表达的上游通路与基因，但关于受组织因子调控的下游通路与基因的研究尚需深入探讨[1]。此外，组织因子的靶向治疗能否降低并发症发生率，进而改善患者预后已逐渐成为新的研究热点。

五、乙酰肝素酶(heparanase，HPSE)

HPSE是一种多任务内切性β-D-葡萄糖醛酸苷酶，能够切割细胞表面和细胞外基质中的硫酸乙酰肝素蛋白多糖的硫酸肝素侧链，参与细胞外基质降解和重塑。HPSE在胰腺癌细胞中过表达可改变巨噬细胞形态，从而导致组织因子阳性微泡生成增加，进而促成血液呈高凝状态[38]。研究发现，HPSE活性与肿瘤转移和血管生成密切相关，而无酶活性的HPSE亦可促进内皮细胞的黏附和迁移，上调组织因子和VEGF表达并促进血管形成[39]。Wu等[40]检测了31例胰腺癌患者外周血单核细胞中HPSE mRNA含量及血浆和尿液中的HPSE活性，其中17例患者在肿瘤切除术后HPSE mRNA表达水平和活性均显著降低，接受化疗的患者HPSE mRNA表达水平和活性也显著降低，而6例伴有复发或转移的患者HPSE mRNA表达水平和活性显著升高。因此，HPSE水平可能是监测胰腺癌患者疗效、复发和预测生存的敏感指标。

六、平足蛋白

平足蛋白是Ⅰ型唾黏蛋白样的跨膜糖蛋白，通常在肾足突细胞、间皮细胞和内皮细胞中表达，并可通过C型凝集素样受体2(C-type lectin-like receptor 2，CLEC-2)激活血小板，进而介导血液高凝状态的形成[41]，而平足蛋白及CLEC-2的下调则会使血栓形成显著减少[42]。平足蛋白在胰腺导管腺癌的肿瘤纤维组织中过表达可致患者预后不良，且在肿瘤较大或发生淋巴结转移的患者中更为显著[43]。目前，针对平足蛋白靶向治疗的研究已有序开展，Kato和Kaneko[44]研制了一种针对人平足蛋白的特异性中和单克隆抗体，该药物能够阻断平足蛋白与CLEC-2之间的联系，抑制平足蛋白依赖性血小板聚集与平足蛋白诱导性肿瘤转移，但仍需临床试验进一步验证其疗效。

七、其他促凝因素

微泡是细胞激活损伤或凋亡后从细胞膜脱落的小囊泡，胰腺癌细胞可将细胞因子阳性微泡释放到血液中参与全身循环，细胞因子具有促凝特性，因此可在远离肿瘤的部位引发凝血并促进血栓形成。中性粒细胞外陷阱(neutrophil extracellular traps，NETs)由细胞外DNA纤维、组蛋白和颗粒蛋白构成，细胞自噬是其形成的关键。NETs可参与捕获循环中的血小板及微泡，进而作为血小板黏附和血栓形成的平台介导血液高凝状态。接触系统激活包括丝氨酸蛋白酶因子Ⅻ、前激肽释放酶和辅因子高分子激肽原，通过启动一系列Ca2+依赖的蛋白水解事件，生成凝血酶和纤维蛋白凝块[39]。这3种促凝因子虽均可通过调控细胞因子表达或血小板凝集进而介导胰腺癌血液呈高凝状态，但尚无三者与胰腺癌患者预后直接相关的临床研究。

综上所述，胰腺癌血液高凝状态相关指标的增加在不同程度上预示了患者更差的临床分期、病理分级和更短的生存时间。但上述关于纤维蛋白原、D-二聚体或血小板与预后关系的临床试验中，研究人员未考虑胰头癌所致梗阻性黄疸对凝血的影响，亦未考虑胰头癌与胰体尾癌在手术方法上的差别以及由此导致预后和生存期的差异。另外，胰腺癌患者的一般情况、基础疾病与治疗措施(如患者年龄、性别、体重指数、既往血栓病史、肝肾病史、放化疗、免疫及生物学治疗、肠外营养以及中心静脉置管等)均可能对凝血功能产生影响，故而相关临床研究需要更严谨的设计方案以解决这些问题。

总之，胰腺癌可以激活凝血进而促成血液高凝状态，而高凝状态反过来参与胰腺癌的生长、浸润和转移，并影响患者的预后，两者互相促进，形成恶性循环，故而针对高凝状态的治疗不仅能够预防VTE的形成，且从某种程度上能够抑制肿瘤的发生与发展。术前患者应用常规抗凝药物将导致术中失血量增多，手术难度增大，同样不利于患者的预后，故术前应用抗凝药物仍被认为是手术的禁忌证，尚需寻找不增加术中出血风险且能够改善术前血液高凝状态、提升患者预后的治疗新策略。因此，应继续研究肿瘤介导血液高凝状态的病理生理机制及信号转导通路，寻找有效的靶点，针对高凝状态进行精确靶向治疗以提高胰腺癌患者的生存质量与整体治愈率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突