新型冠状病毒肺炎疫情期血液净化中心多学科连续性血液净化分级管理实践

艾 燕，孔 凌，吴秀秀，吕桂兰

0 引 言

2019年12月新型冠状病毒肺炎疫情爆发，国家及地方卫生部门迅速采取一系列防控战疫及医疗救治措施，我国境内疫情得到一定程度的遏制，但境外发病人数则呈上升态势。连续性血液净化(continue blood purification，CBP)是急危重症救治的重要手段之一，与机械通气、体外膜肺合称三大生命支持技术，该技术具有高风险、专科性强、技术要求高、操作较复杂、治疗时间长等特点[1-3]，同时透析患者流动性大、抵抗力低，血液净化中心向来是院感防控的重点。疫情期间为保障急危重症患者的救治，我院血液净化中心仍与发热门诊、呼吸重症监护、急诊抢救室等高危科室密切合作，是疫情防控的重点部门。根据国家《新型冠状病毒肺炎防控方案(第七版)》，结合我院“多学科CBP护理模式”即CBP护士负责上下机、参数调整、报警处置等专项操作，合作科室护士负责治疗过程中的换袋冲水、病情观察、数据记录等基础操作[2,4]，实施“联防联控、分区分级、精准施策”的防控措施，现总结报道如下。

1 多学科联控分级管理做法

根据国家最新防控指南，贯彻落实国务院联防联控机制《关于科学防治精准施策分区分级做好新冠肺炎疫情防控工作的指导意见》[5]，有效预防及控制疫情，我院血液净化中心迅速组建“多学科CBP防控组”，以血液净化中心主任为组长、护士长为副组长，合作科室主任及护士长为主要成员，共同制定“多学科联防联控，分区分级精准防控”策略。

1.1 明确疫情风险防控分区根据《军队医务人员新型冠状病毒感染防控指南》及《新型冠状病毒感染不同风险人群防护指南和预防新型冠状病毒感染的肺炎口罩使用指南》，结合我院CBP合作科室分布，精准划分疫情防控低风险区、中风险区、高风险区，并制定“多学科CBP不同分区三级防控管理”，从患者及陪护管理、CBP人员配置、个人防护、机器管理、医疗废弃物处置五个方面加强疫情防控。

1.1.1 低风险区为我院血液净化中心及内外科普通病房收治固定CBP治疗患者的科室，该区患者主要为住院天数>14 d，实施“外防输入”策略，实行一级防控：① 患者及陪护管理,患者治疗间歇期禁止离开病房，固定1人陪护，限制家属探视，每次仅限1人，全程配戴符合要求的口罩，做好体温监测及登记。② CBP护士配置,专人专区，1人负责2～4科室，详细登记。③ 个人防护,CBP护士工作期间实施一级防护，包括工作服、工作鞋、工作帽、医用外科口罩、手套，按标准预防执行手卫生。④ 机器管理,定区放置，尽量避免跨区使用，挪用时不同患者之间均需严格消毒，通风处放置30 min，下机后终末消毒。⑤ 医疗废弃物处置,合作科室原地处置，按医疗/生活垃圾分类处置

1.1.2 中风险区为我院重症监护室及内外科普通病房收治新增CBP治疗患者的科室，实施“外防输入，内防扩散”策略，实行二级防控：① 患者及陪护管理,患者单间治疗，隔离观察14 d，做好流行病学筛查及两次病毒核酸监测，固定1人陪护，禁止家属探视。② CBP护士配置,专人专区，1人负责1个区，严禁未做任何处置直接跨区工作，尤其向低风险区。③ 个人防护,实施二级防护，在一级防护的基础上增加隔离衣、鞋套、医用外科口罩/防护口罩、护目镜/面屏。④ 机器管理,定科放置，严禁跨区使用，增加每周二、五定期日常机器消毒。⑤ 医疗废弃物处置,CBP上机前2次病毒核酸检测结果已出，明确排除感染者，按一级防控处置，结果未出时按疑似/确诊病例处置，使用双层黄色垃圾袋分层鹅颈式封扎，做好“新冠”标记。废液倒入废液池后，配置成2000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后处置。

1.1.3 高风险区为我院发热门诊、肺炎前置病房、急诊抢救室及呼吸重症监护室4个科室，主要收治发热和(或)呼吸道感染者、急诊新增CBP治疗患者，实施“内防扩散、外防输出、严格管控”策略，实行三级防控：① 患者及陪护管理,严格预检分诊，筛查疑似/确诊病例，严禁陪护及家属探视。② CBP护士配置,专人专科，1人负责1个科室。③ 个人防护,实施三级防护，工作服加防护服加隔离衣、工作鞋加防水靴，改用医用防护口罩套及双层手套。④ 机器管理,定点放置，专机专用，上机建立循环后及下机后消毒。长期闲置机器挪动时严格消毒，通风处放置3 d方可移出高危科室，挪出后再次消毒。⑤ 医疗废弃物处置,按疑似/确诊病例处置。

1.2 优化CBP预检分诊对新增CBP治疗患者，实施“合作科室首诊-肾脏科会诊-CBP会诊”三级评估，严格分区分级预检分诊。① 合作科室首诊评估，对需行CBP治疗者，签署医院《流行病学史说明书》，评估无发热/呼吸道/消化道等疑似症状，且无流行病学史者或有上述疑似症状，但无流行病学史者，申请肾脏科会诊，同时检查传染病四项、及连续2次COVID-19病毒核酸检测(采样时间至少间隔24 h)。② 肾脏科二级评估，确认需行CBP治疗者，申请CBP会诊，确认流行病学史、传染病四项及病毒核酸检测结果。③ CBP三级评估，再次确认上述结果，制定CBP治疗方案，一对一谈话，签署知情同意书及《连续性血液净化治疗COVID-19相关流行病情况声明》，通知CBP护士。④ CBP护士上机前最后确认上述结果。均阴性按不同分区执行防控等级，传染病四项阳性，注意传染病防护；发热门诊/肺炎前置病房/急诊CBP核酸检测结果未出时一律按三级防护处置。三级评估中一旦发现疑似症状且有流行病学史者，逐级上报至医疗科，专人转运至发热门诊排查，病毒核酸检测阳性，专人转运至定点医院治疗。

1.3 整合不同分区资源配置根据不同危险分区防控要求、CBP合作科室急危重症收治及CBP治疗情况，整合、优化血液净化中心CBP机器及人员配置。① 机器配置：重新调整合作科室CBP机器配置为发热门诊1台、肺炎前置病房2台、急诊抢救室3台、呼吸重症监护室3台，专机专用，严禁跨科使用，其他合作科室低风险区与中风险区各7台，尽量避免跨区使用，血液净化中心8台，备用1台，以便及时有效应对突发事件及机器短缺。② 人员配置：我院肾脏科实行“无边界应急机动队”[6]，可快速调集肾脏科各护理单元储备CBP护士，保障此次突发公共卫生事件疫情期间CBP护理人力资源，磁性排班[7]，根据疫情不同风险分区，分配CBP护士、调整工时，实行专人专区专科负责制，详细登记，避免交叉感染，一旦出现COVID-19确诊病例，及时追踪接触的医务人员，合理安排医学隔离观察。

1.4 无缝隙信息化保障治疗安全根据《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案(试行第一版)》，COVID-19潜伏期1～14 d，多为3～7 d，主要经呼吸道飞沫和接触传播，早期症状多不明显，甚至无症状，人群普遍易感[8-9]，医务人员在诊疗护理过程中应加强自我防护，同时减少不必要的接触。疫情期间为减少CBP护士的全院流动次数，降低交叉感染风险，基于医院信息系统(HIS)，制作CBP不同环节交接单，采用信息化手段，实现多学科无缝隙合作，减少接触的同时保障CBP治疗安全[10-11]。① 治疗前：合作科室通过HIS提交治疗申请单，包括患者一般资料、治疗模式、抗凝方式、特殊用药等，CBP专人负责审核，无误后打印申请单，通知CBP护士执行。全程实行无纸化，手机拍照记录，严禁携带任何护理文书至合作科室。② 治疗中：CBP护士上机后，使用床边交接单与合作科室护士详细交接，重点强调治疗参数、换袋冲水、置管液配方等，确认无误后双签名(CBP护士/合作科室护士)，手机拍照记录，取消CBP护士每班两次常规床边巡视，改用微信、视频等远程方式与合作科室护士沟通，及时记录床边护理记录单，确认治疗参数，保证治疗效果。合作科室护士遇到无法解决的CBP机器报警或其他治疗相关问题，及时在线联系CBP护士，给予远程指导后仍无法解决，CBP护士需立即至床边，确保患者治疗安全。③ 治疗后：CBP护士下机后与合作科室护士床边反馈治疗效果、交代注意事项，拍照记录，返回后完善护理文书，通过HIS向合作科室提交CBP治疗单，反馈本次治疗效果。

2 结 果

疫情期间我院血液净化中心自2020年1月1日至3月30日共开展CBP治疗3694例次，总治疗时间13 021.5 h，固定治疗3542例次，新增治疗152例次，其中肺炎前置病房5例次，急诊抢救室191例次，呼吸重症监护室53例次，其他重症监护室498例次。均按计划顺利完成CBP治疗，未发生计划外下机等不良事件，无疑似/确诊病例漏筛，肺炎前置病房2例疑似患者，急诊CBP治疗后病毒核酸检测排除感染，未发生医务人员感染。

3 体 会

目前我国COVID-19疫情虽得到遏制，但随着复工及境外输入的影响，做好疫情常态化工作的同时，精准防控仍需进一步加强。我院血液净化中心CBP治疗作为急危重症救治的重要支持手段，已广泛应用于临床，与多学科展开密切合作，探索出一套行而有效的CBP防控管理方法，科学严防发热门诊、肺炎前置病房、急诊等高风险区，为疫情特殊情况下顺利开展CBP治疗及医务人员安全提供有力保障。同时实行“无边界应急机动队”管理，平时注重CBP护理人力资源储备，战时可有效应对此类突发重大公共卫生事件，可为临床CBP管理提供参考。