双腔永久起搏器术后长期并发症的研究进展

林智海，王正东（通讯作者），吴梓嘉

（玉林市第一人民医院 广西 玉林 537000）

心脏双腔永久起搏器（PPM）于1958 年起，便成为临床治疗房室传导阻滞及病态窦房结综合征等缓慢心律失常的标准治疗方法。在应用开始至今，全球使用双腔永久起搏器治疗的应用率也在大幅度提升。随着我国医疗技术的不断进步与创新，三维超声心动图等影像学成像技术开始持续发展，双腔起搏器术后各种并发症也开始被临床医师重视[1]。本文就双腔永久起搏器术后长期并发症的研究进展进行探讨。

1.三尖瓣反流

自首次应用起搏导线置入右心室以来至今，在这几十年出现众多研究表明患者在置入有起搏导线后会发生程度不一的三尖瓣反流情况[2]。虽说在动物研究、早期前瞻性研究中都没有发现有心内膜起搏导线置入前后三尖瓣反流程度存在明显差异，但是在之后的众多病例报告、回顾性研究以及临床病例情况总结中提示三尖瓣反流和右心起搏导线之间存在密切的关联，且有更为具体的数据显示，患者在实施右心起搏导线置入术后，有多达7%～45%的患者发生中重度三尖瓣反流。我们通过整理分析发现，其可能性机制与置入手术、起搏导线介导以及和起搏位置相关[3]。在近十余年的研究中可以看出，三尖瓣反流并不是良性疾病进展。置入前三尖瓣反流与早期病死率存在密切的联系，在置入后三尖瓣反流与晚期病死率存在密切的联系，且均为导致病死的危险因素。在一项对1596 例实施双腔永久起搏器置入术患者的回顾性研究中不难发现，患者在术后1 ～827 d 内，三尖瓣反流病症程度有所增加，从轻度到中度、轻度到重度的发生率高达11%～25%，而中度三尖瓣反流发生率在1 个月内从27%提高至31%，在4 年内又提高至35%。另外一项纳入61 例实施双腔永久起搏器患者的随访过程中患者发生较为严重的三尖瓣反流变化。而大多研究显示，年龄较高、心率较快、体重偏低、右心室扩张、肺动脉压升高以及存在二尖瓣修复史患者与右心起搏导线所引发的三尖瓣反流存在密切的关联[4]。

2.心房颤动

早期实施相应的干预措施来避免心房颤动发生对防治急性缺血性脑卒中与早期死亡有着较为重要的临床意义。相关研究表明，一般情况下，正常人群新发心房颤动的发病率约为0.3%～0.5%，发病率会随着人口老龄化而不断提高。心脏置入性电子装置（CIED），其中包括永久起搏器、埋藏式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗，这些都是依据可编程检测算法自动进行记录和存储心房高频发作事件。而在这一系列事件中所记录的患者发作期间心率、时间、持续时间以及发作时间间隔、日期都可以应用CIED 和针对性算法进行有效验证。所以较之常规心电图监测，应用分析储存的CIED 信息可以在早期对新发心房颤动进行有效诊断。美国、欧洲、日本等相关研究发现，实施置入起搏器的20%～50%左右的患者会出现新发心房颤动的情况[5]。置入PPM、ICD 的患者一旦发生＞6 min的心房颤动，则会加重缺血性脑卒中的风险。在MOST 研究中可以发现，因为病态窦房结综合征而实施起搏器治疗的患者当中，发生起搏器识别的心房颤动患者较之没有出现心房颤动的患者，其病死率或出现脑卒中的风险会增至2 倍左右。在对新置入双腔起搏器患者进行随访过程中，据不完全统计，约有21.3%原来没有心房颤动病史的患者，在检测其心房颤动发生情况时发现有＞5 min 的心房颤动发生，并且新发心房颤动的患者因为突发心房颤动，对其实行房颤卒中风险评估发现，其CHA2DS2 及CHA2DS2-VASc评分相较未发生过心房颤动患者评分明显升高。植入起搏器而导致的新发心房颤动因为心房丧失收缩功能及在一定程度上丧失了房室同步性，造成患者心输血量减少及血流动力学发生改变，从而导致患者预后变差以及增加了发生心力衰竭的风险[6]。

3.心力衰竭

右心室长期起搏与不良左心室重构有着密切的关联。右心室起搏主要是通过对心室间电位进一步诱发和心室内不同步从而引起左心室机械不同步，心室间所产生的电位并没有经由心室传导系统，而是通过心肌自身慢并且不均匀的传导而进行的。心室电活动如长期存在异常情况，则会引起心室几何结构、心肌细胞结构发生异常；不良心室重构则会引起左心室舒张和收缩功能发生异常、左心室扩大以及二尖瓣反流等，这一系列异常情况最终会损伤左心室血流动力学性能[7]。右心室长期起搏则会使心肌灌溉异常，血流进一步分配至晚期激活区域。除此之外，还会提高儿茶酚胺的活性、改变神经激素以及心肌结构组织病理学，均有发生不良重塑的可能性，从而使左心室舒张和收缩功能恶化。双腔起搏器就目前而言较为常见的长期并发症是因为左心室收缩功能异常从而引发的起搏器相关慢性心力衰竭。一般情况下，正常人群中慢性心力衰竭的发生率为2%～3%，实施起搏器置入人群慢性心力衰竭发生率则可高达50%，另外因急性心力衰竭入院治疗的患者中有12%的患者装有心脏起搏器[8]。从Nielsen 等学者的研究中不难发现，置入右心室起搏器术后平均3 年，左心室射血分数（LVEF）会有所下降，下降率为5%左右。在过去几十年间，快速右心室心尖起搏常被用制作扩张型心肌病的动物模型，这主要与因快速右心室起搏而发生异常收缩以及收缩力有所降低的因素相关。另外相关研究表明，相较于基础心率为40 次/分的心室起搏，基础心率为70 次/分的双腔起搏患者1 年内发生死亡或者是病情发展为心力衰竭的患者相对更多，这主要与双腔频率适应性起搏器（DDDR）模式固有的右心室起搏水平较高有密切的关联，针对这种情况，则认为长期右心室起搏对于心力衰竭有较为显著的不良影响[9]。

4.小结

虽然众多研究均表明双腔永久起搏器术后长期并发症比列不低，但是依据相关研究进展在持续不断的将相关参数进行调整，加之创新的治疗措施如希浦系统起搏以及新型改良的双腔永久起搏器出现，实行双腔永久起搏器置入术治疗的患者不良事件发生率、不良预后发生情况均有所减低，患者的生存质量也有所保障。总而言之，双腔永久起搏器在未来肯定会作为治疗严重缓慢心律失常患者的重要方式[10]。