单支架植入术治疗冠状动脉分叉病变的边支保护策略应用进展

苏晓琳，邝日禹

(广西壮族自治区民族医院心血管内科 广西 南宁 530001)

冠状动脉粥样硬化性心脏病在全球发病率和死亡率均较高，对人们健康造成严重威胁，其中约20%的患者是冠状动脉分叉病变，这些患者的主要血管及其分支同时出现狭窄[1-3]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）在治疗冠状动脉分叉病变患者时支架植入术的选择存在较多争议，操作难度较大，且术后再狭窄发生率高，是临床医生关注的热点[4-5]。研究显示，对于边支供血范围较小且狭窄程度轻的冠状动脉分叉病变患者，采用单支架植入术效果与安全性均较好，但在支架植入的过程中需要采用一定的策略对边支进行保护，以达到提高治疗效果，减少并发症的目的[6-7]。

1.冠状动脉分叉病变介入策略的选择

冠状动脉介入策略选择直接关系到患者的疗效和预后，一直是一个对临床具有挑战性的问题。目前，临床公认，当分支病变的狭窄程度＜50%时，在主病变支植入支架是一种较好的选择，只有当分支病变的供血范围或解剖与主支相比更重要时，才考虑在分支部位植入支架[4-6]。另外，当分支病变血管直径≥2.5 mm，且其开口存在严重狭窄或闭塞可能时，应该选择双支架。因此，冠状动脉介入策略的选择应根据患者分支病变血管的直径、供血范围、夹角及狭窄程度等进行综合考虑，在个体化策略的基础上，审慎选择[7-9]。

2.选单支架植入术冠状动脉分支保护策略的应用

选单支架植入术分支保护策略是目前临床治疗冠状动脉分叉病变的主要策略，其PCI 治疗的关键在于如何保持分支血管的血流通畅，避免治疗后分支血管狭窄或闭塞，并降低术后分支再狭窄的发生率[10-11]。选择单支架治疗，应该根据患者分支病变血管直径、供血范围的大小、狭窄程度及与主支的解剖关系等，选择合适的方法对分支血管进行保护，同时还可以借助超声成像等技术辅助分支血管保护策略的执行。当冠状动脉分叉病变患者分支病变血管直径≥2 mm 时，选择边支单纯导丝或球囊可有效避免血管的丢失；对于分支血管直径＜2 mm 的患者，选择单纯导丝保护即可，此时，即使患者分支血管发生闭塞也不会引起较严重的后果[12-13]。介入医师应尽可能地保护患者每根血管通畅，使患者心功能代偿得到有效保证，以达到PCI 治疗的效果与安全性。

3 冠状动脉分支保护方法

3.1 拘禁导丝技术

若冠状动脉分叉病变患者病变分支直径＜2 cm，主分支血管夹角较大时，可使用拘禁导丝技术，这种在主支植入支架，分支给予保护，能够将主支与分支血管之间的角度优化，当在患者主支植入支架后，若边支发生血流缓慢或闭塞，则可以在边支导丝的指引下将分支开放，使分支保持通畅，降低心肌梗死等并发症的发生率[14-15]。另外，拘禁导丝技术还可以减少分支丢失的可能性，与传统的导丝技术相比，导丝交换更顺利，保证了手术的安全性。拘禁导丝的双导丝直径及韧性均较大，可以在较大的空间更好地发挥作用，两根导丝在扩张分支血管的时候可以充当双导丝球囊，但是其在真性分叉冠状动脉血管病变患者中应用，交换导丝困难，有造成分支开口夹层的风险，尚需进一步验证[16-17]。

3.2 分支球囊预扩张技术

若患者为冠状动脉真性分叉病变，且分支开口病变较严重，或患者为非真性分叉病变，但是有较大的斑块移位风险，且分支直径＜2 mm，可考虑采用分支球囊预扩张技术，即，在主支置入支架，对分支进行球囊预扩张保护[3，8]。当主支支架植入，可使用小于边支直径的球囊对分支血管进行扩张，减轻分支血管的狭窄程度，然后再处理主支病变，从而，减轻主支病变造成的分支血管腔丢失，起到保护分支血管、并降低分支发生闭塞的概率。但也有研究显示，分支血管的预扩张可引起分叉部位成角的改变及血管夹层，造成导丝交换困难，且对预后并无明显改善作用[2，5]。因此，对病变分支进行预扩张，需要根据分支血管狭窄是否较先前严重，是否发生闭塞等再进行；即使分支开口部位斑块负荷重，钙化严重，也不能盲目进行扩张。扩张球囊的直径和分支病变血管远端的直径比为0.7:1 左右为好，球囊的长度应适当减小，以减少分支血管发生夹层对非病变区域损伤的风险[12，14]。

3.3 球囊支架对吻技术

若冠状动脉分叉病变患者分支血管狭窄严重（直径＞2 mm），且不伴有严重钙化时，可采用主动球囊保护技术，即，在主支植入支架，对分支施行球囊主动扩张保护[3，6]。该方法可以在分支血管导丝到位后，在分支开口部位预置球囊，与此同时，将主支架置入，采用扩张球囊保持压力，然后再低压释放支架，负压时同时抽瘪，以达到支架球囊对吻的效果，若在处理过程中，分支受到影响，则采用交换导丝的方法再处理。球囊支架对吻技术可采用球囊对分支进行适当的压力扩张，以减少血管嵴移位，并抑制主支支架在释放过程中由于斑块移位而造成的分支开口闭塞，能够提高手术成功率，并降低分支闭塞的发生。该项技术和分支球囊扩张技术一样，需要注意分支球囊的安全撤出，后期扩张不会导致分支血管发生急性闭塞，也不会引起支架的变形及断裂[18-19]。

4.小结

冠状动脉分叉病变患者手术应以处理主支为核心，尽量使用简单策略，避免对分支造成影响，不应以追求影像学完美为表现，应以手术医生的判断结合影像结果对分叉病变部位的特点及血流进行分级，评估患者血管情况及病变范围，确定支架的效果及边支受累情况[4，8]。同时，临床医生应结合患者自身病情，灵活的选择支架技术，应以患者受益为中心，提高支架置入效果，减少不良事件的发生率。选单支架术治疗冠状动脉分叉病变的边支保护策略的同时，由于患者边支发生急性闭塞、血流限制性夹层等，30%左右的患者仍需要双支架手术[9，13]。有效的分支保护能够降低冠状动脉分叉病变患者心肌梗死等并发症发生率，但是也有一定的局限性。提高冠状动脉分叉病变患者治疗效果，并降低并发症需要我们不断的探索和努力[15，17]。