慢性肾脏病动脉硬化患者的早期新型检测方法研究进展

张瑞林，朱 俊，沈娴文，程 萌，武亚丹，曹 俊

（江苏省泰州市第四人民医院 江苏 泰州 225300）

慢性肾脏病（CKD）已成为人类公共卫生健康的重大威胁，其发病率高，致残率高，耗费高，有效治疗率低。我国成年人CKD 患病率约为10.8%[1]，多数CKD 患者早期有动脉粥样硬化（AS）发生，发病率较非CKD 同龄人高10 ～20 倍[2]。而AS 引发的心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是CKD 患者主要的并发症和导致死亡的主要原因之一[3]。寻求早期检测手段对早期干预意义重大。

动脉硬化检测方法分为可分为物理检查和血清学检查，物理检查分有创检测和无创检测。无创方法以前多通过磁共振成像（MRA）、CT 扫描、彩色多普勒等仪器测量动脉中内膜厚度和斑块大小，难以发现动脉结构亚临床变化。血清检查虽不能直接反应血管硬化，但通过早期危险因素变化，也可提示早期血管硬化，进行早期干预。包括超敏C 反应蛋白（Hs-CRP），血同型半胱氨酸（Hcy）,小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）等。现就新型检测方法做一综述。

1.物理检查手段

1.1 脉搏传导速度（PWV）

PWV 是一种对血管弹性功能的无创新型，简便，可靠检查方法。数值大小与动脉管壁的硬度成正比，与血管直径成反比，可准确反映动脉扩张性和僵硬度。其中，踝臂脉搏传导速度（ba-PWV）作为经典评价动脉硬化程度的经典指标被“欧洲高血压防治指南”[4]中被推荐，应用最为广泛。尤其近年来，在肾脏病领域预测心血管事件程度及发生逐渐普遍接受，特别是终末期肾病[5]。有研究者在对患有高血压和糖尿病研究中发现，PWV 与动脉粥样硬化的经典评价指标颈动脉中膜厚度（cIMT）呈正相关[6]。KIMOTO 等研究[7]，发现PWV 水平随着CKD患者肾功能进展而增加，对疾病进展预判具有指导价值，其相关性强于ABP 等[8]。其数值客观性，良好优越性，且不易受人主观因素影响，逐步在CKD 动脉硬化患者得到应用。

1.2 高频分辨率多普勒超声

高频分辨率多普勒超声检测颈部血管病变是当前公认并普遍使用的一种反映动脉硬化的有效、无创的检查方法。病理而言，其颈动脉中膜厚度（c I M T）变化在临床上更多反应动脉壁层结构的变化，区别于反映整个动脉系的弹性功能或硬化程度检测指标baPWV。一项动物实验发现[9]：P W V 的变化早于形态学改变，提示Ba-PWV 的变化可能早于cIMT。从病理生理角度，动脉粥样硬化和动脉弹性二者之间有不同之处，又存在相关性。结合文献[6]提到由于cIMT 与baPWV、ABI高度正相关,所以在今后筛查C K D 患者动脉硬化早期病变，二者联合，相互补充且全面，提早干预，延缓进展。

1.3 踝臂指数（ABI）

ABI 作为一种新型检测指标，不仅用来评估狭窄灌注的程度，也可作为一种全身动脉粥样硬化和预测心血管事件风险的标志。一项外周动脉疾病（PAD）研究发现，ABI ≤0.9 时，其诊断的敏感度、特异度分别达到95%、100%[10]。另一项前瞻性研究发现：ABI ＜0.9，其水平越低，eGFR下降的风险速度越高，CKD患者动脉硬化程度越高[11]。

1.4 增强指数（AI）

A I 是指当血液从心脏泵出时形成向外传递的压力波传递到阻力较大的动脉时会形成逆向反射波并与对向的压力波重叠，形成血压波形，这种波形被特定仪器所检测。通过A I 测量反映全身动脉系统弹性与老化程度。NISHIURA 等[12]研究，发现MHD 组的AI 明显高于正常对照组，与心脏肥大、M H D 患者既往史心血管事件、主动脉钙化密切相关，可预测C K D 预后，但敏感度不如PWV。

2.血清学生物标志物

2.1 血同型半胱氨酸（Hcy）

研究发现高Hcy 水平促进AS 发生、发展，是导致AS 性疾病的独立危险素[13]。Cronin 等［14］发现血浆中70%Hcy 由肾脏排泄，99%由肾脏代谢，因而肾功能下降使其Hcy 排泄功能下降，导致血浆Hcy 蓄积，Hcy 浓度升高反过来加重肾血管的损伤。其主要机制为其对血管内皮细胞的毒性损伤作用,内皮功能紊乱，影响脂质生理代谢,氧化应激,使血小板活化，大量黏附和集聚[15]。有学者报道Hcy 每升高5μmol/L，动脉粥样硬化发生增加60 ～80%[16]。

2.2 血清内脂素

血清内脂素为重要炎症相关蛋白可促进炎症因子大量释放，巨噬细胞转化成泡沫细胞，在血管内皮沉积，形成AS。Tang X[17]等人发现，CKD 动脉硬化血清内脂素水平与cIMT 呈正相关。

2.3 超敏C 反应蛋白（hs-CRP）

hs-CRP 是一个可以作为直接反映机体炎症强度、动脉粥样硬化及斑块稳定性的血清学炎性指标[18]。正常情况，其水平较低。一旦机体遭受感染，外伤等因素，通过机体免疫反应，迅速激活T 淋巴细胞，释放大量细胞因子如hs-CRP、IL-1B 等，诱发释放的单细胞组织因子可诱导内皮细胞产生粘附因子等直接损害血管内皮导致AS 斑块的形成和破裂、脱落。

2.4 白介素-1β（IL-1β）

IL-1β 在炎症反应中不一定会主动触发AS，但其可将危险因素进行信号转导从而导致AS 发生[19]。大量研究证明IL-1β 在AS 发生发展中起重要作用，尤其在慢性肾脏病患者微炎症状下。与健康人群对比，IL-1β 水平与AS 严重程度呈正相关。

2.5 小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）

sd-LDL 作为低密度脂蛋白亚组成员之一在动脉粥样硬化领域受到关注，多项研究提示，相比LDL,sd-LDL 与AS 发生，发展更为密切[20-21]。

2.6 血清脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）

LP-PLA2 作为一种新型炎症因子已应用临床中预测CKD 和AS 患者的动脉硬化程度。在AS 患者表达上调，并参与疾病的发展。王博等[22]发现：LP-PLA2 和sd-LDL水平的升高不仅能预测AS 疾病的发生，AS 严重程度。其二者性质稳定，不受酗酒，吸烟，糖尿病等因素影响，可推广使用。

3.小结

综述以上各方法，从不同角度提示C K D 患者伴动脉硬化与C V D 之间危险性。M R A，彩超多普勒、C T 可检测点状斑块，亚临床血管病变不及b a-P W V。C T、DSA、血管内超声虽是金标准，但创伤，辐射因素不建议早期筛查。ba-PWV 可发现早期血管亚临床变化，相关性较好，但易受外周血压，专业人员要求高；ABI 敏感度及特异度高，但缺乏大样本数据支撑，其二者需要大样本研究。Hcy、sd-LDL、LP-PLA2 可提示AS 危险因素，但H c y 因肾功能因素影响，其基线水平尚待研究。L P-P L A2 已用临床检测，不受外界影响，其费用较大，部分医院未开展。I L-1β 作为动脉硬化危险因素，受炎症影响。联合检测可以弥补各自不足，提高检测灵敏度将是一种趋势。

随着国家大健康政策方针实施，预防大于治疗，早期发现，早期干预，延缓CKD 患者动脉硬化进展具有重要意义。寻找CKD 患者动脉硬化的早期、敏感、简便，低廉的筛查手段未来努力的方向。