乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术示踪方法的应用进展

赵 娜，张 瑞

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010059；2.内蒙古医科大学附属医院甲乳外科）

近年来，乳腺癌的患病率逐年递增，且呈年轻化趋势，根据2018年全球癌症的统计数据得知，860万女性癌症新发病例中，乳腺癌占24.2%，420 万女性癌症死亡病例中，乳腺癌占15.0%，均居于第一位[1]。乳腺癌以手术治疗为主，且手术切除范围逐渐缩小，对经腋窝淋巴结触诊及超声、MRI 等影像学检查诊断为腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌病人，行病灶或患侧乳房切除及前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB），对于前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阴性的病人，则免于行腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）。SLNB 降低了手术对患侧上肢功能的影响，相较于ALND来说，术后因淋巴管损伤带来的患侧上肢水肿、因神经损伤带来的患侧上肢麻木等并发症的发生率显著降低。SLN 的定位是SLNB 术中关键的一步。目前国际公认的最有效且最成熟的SLNB 示踪法为核素标记的大分子和蓝色染料联合的双示踪，是SLNB的金标准[2]。

1 SLNB的应用

腋窝淋巴结是早中期乳腺癌的主要转移途径，其状态是决定病人是否需要术后辅助放化疗的因素之一，也是判断乳腺癌分期及预后的重要因素。有研究表明，早期乳腺癌病人中，仅有不到一半的病人累及了同侧腋窝淋巴结，这部分病人并不需要接受没有治疗意义的 ALND[3]。 1977 年 Cabanas 在阴茎癌的研究中首次提出了SLN 的概念，而后大量研究发现这一概念也适用于乳腺癌。SLN 是指乳腺癌病灶引流的第一站，SLN 的状态可以很好的预测腋窝淋巴结是否存在转移，从而判断该病人的分期及预后。NSABP B-32研究将5611名临床腋窝淋巴结阴性的侵袭性乳腺癌病人随机分到A 组和B组，A 组无论 SLNB 结果如何均行 ALND，B 组仅在SLNB结果为阳性时行ALND，研究结果显示A、B组病人的总生存率、无病生存率及局部控制率均无明显差异[4]。相较于ALND，SLNB 的最大优势是其创伤小，手术对患侧上肢影响小，有研究表明，ALND术后因淋巴管损伤带来的患侧上肢肿胀发生率为19.2%，SNLB 术后因淋巴管损伤带来的患侧上肢肿胀的发生率为5.1%[5]。除了患侧上肢的肿胀，SLNB替代ALND还降低了患侧上肢活动障碍、感觉异常、臂丛神经损伤等并发症的发生率，提高了病人术后的生活质量。SLNB 在缩小手术范围、改善上肢功能、提高病人术后生存质量的同时，还可以准确的判断乳腺癌的分期及预后。2010 年，NCCN 指南建议对临床腋窝淋巴结阴性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人行SLNB而不是ALND[6]。

2 SLNB的示踪方法

SLN的定位是SLNB术中最关键的一步，SLN的检出主要依赖于示踪方法的选择，目前常用的淋巴结示踪方法包括染料法、核素法、联合法及超顺磁性氧化铁示踪法。

2.1 染料法

2.1.1 蓝色染料 我国最常用的染料是亚甲蓝，亚甲蓝分子量小，与组织蛋白结合力强，操作简单，于术前10～30min 注射于乳晕周围即可，不需要特殊的仪器设备，且价格低廉，是目前我国应用最广泛的示踪剂。早在1992年，Morton 等人就报道了蓝色染料在SLNB 中的应用。单独使用蓝色染料行SLNB 最大的问题在于其检出率仅有70%～86%。蓝色染料无法在手术切开皮肤前直观的看到淋巴系统，所以手术的成功极大的依赖主刀医生的手术技能及相关经验，所以使用染料法定位SLN 的学习曲线相对较长[7]。蓝色染料若注射不当，轻者引起皮肤染色，重者会导致注射部位的皮肤坏死，还有大约2%的病人会对蓝色染料产生过敏反应，最严重的情况是低血压[8]。

2.1.2 荧光染料 近年来，一种新型的荧光染色法备受国内外学者青睐，该方法使用的示踪剂是一种水溶性绿色染料，名为吲哚菁绿（indocyanine green，ICG），这种染料在特定波长近红外光的激发下反射出荧光，经计算机处理成像。2005 年，Kitai 等首次报道了在乳腺癌SLNB 中应用ICG 作为示踪剂的新方法，研究结果显示，SLN 检出率高达94%[9]。术前将ICG 注射到乳晕周围皮下，ICG 与组织液中的蛋白结合进入淋巴管，术中使用荧光探测器发出近红外光激发ICG，使其反射出荧光，经过信号处理将影像传至荧幕，可在切开皮肤与组织之前实时看到淋巴液流向及SLN[10]。实时的淋巴系统显像可以帮助主刀医生选择手术切口，从而降低了手术难度。ICG 由于其操作简单、学习曲线短、安全无辐射、SLN 检出率高等优点，受到了广大学者青睐。Sugie等人的Meta 分析主要比较了ICG 与核素示踪剂在SLNB 中的应用，该Meta 分析包括的12 项研究显示，ICG的SLN检出率为88.6%～100%，核素示踪剂的SLN 检出率为85%～100%，二者没有显著差别[11]。ICG 的研究时间尚短，目前无标准的操作规范，有研究表明ICG 在肥胖病人中使用受限，这是因为ICG 反射出的荧光在经过脂肪与皮肤时会逐渐衰减，所以肥胖病人使用ICG 定位SLN 较为困难。Joseph 等人的研究结果显示，BMI＜30的病人单独使用 ICG 时 SLN 检出率为 97.5%，BMI＞30 的病人单独使用ICG时SLN的检出率为75%，可见当BMI＞30 后，SLN 检出率大大降低。虽然在厚度约为1cm的软组织中仍可检测出荧光，但在软组织厚度超过1cm时，由于脂肪滴对荧光的衰减作用，使得检出荧光变的困难，BMI 成为了ICG 的一个限制条件。Derossis 等人研究了核素与蓝色染料联合使用时前哨淋巴结检出率与BMI 的关系，研究结果显示，在BMI＞30的病人中，SLN的检出率为96.6%，BMI并没有影响传统示踪剂的SLN检出[12]。章焱华等人的研究发现，ICG 分子量小，扩散度高，可按照一定顺序对腋窝淋巴结定位，最近的淋巴结为1 级前哨淋巴结，之后依次为2、3、4级，前两级前哨淋巴结可以准确预测腋窝淋巴结状态（91%～98%）[13]。这使得ICG 的准确性更高，但也意味着可能会导致过度的淋巴结摘除，摘除过多的淋巴结会增加上肢并发症的患病率[14]。ICG 虽较核素示踪剂安全、简便，且SLN 检出率与核素示踪剂无明显差异，但会导致过度淋巴结摘除，增加上肢并发症的发病率，且由于皮下组织对荧光的衰减作用，ICG在BMI＞30的肥胖病人中应用受限。

2.2 核素法

核素示踪剂应用于SLNB是由Krag等人在1993年首次提出的。常用的核素示踪剂是锝99 标记的胶体（99mTc），核素法操作复杂，需要核医学科的配合，术前6h 将配置好的99mTc 注射于乳晕四周皮下，术中使用γ 探测仪识别到的热点信号区域即为前哨淋巴结。由于核素示踪剂需在术前注射，注射时病人有较明显的痛感。核素法的SLN 检出率高，假阴性率（false negative rate，FNR）低。Wallace 等人用核素法对148名乳腺癌病人行SLNB，得到了高达98.6%的检出率[15]。但核素示踪剂价格高昂，在临床应用中需要相应的仪器设备，且需要核医学科配合，所以在基层医院难以展开。核素示踪剂存一定的辐射性，但有研究表明，在进行SLNB 期间的辐射量是非常有限的，即使对怀孕的外科医生和病人来说也是安全的[16]。

2.3 双示踪法

Albertini 是第一个使用蓝色染料联合核素定位前哨淋巴结的人。随后有更多的研究表明蓝色染料联合核素在SLN 检出率上优于单独使用蓝色染料。Motomura等人的研究表明，与单独的染色方法相比，结合核素的示踪方法有更高的SLN 检出率（94.9%VS83.9%）和更低的 FNR（0%VS19%）[17]。Kern KA 等人也在他们的研究中得到了98.4%的SLN 检出率和0%的FNR[18]。还有研究表明蓝染法的平均SLN 检出率为89.84%，核素法的SLN 检出率高于蓝色染料，为92.67%，两种方法联合使用的平均检出率则高达94.63%[19]。目前，循证医学证据最充分的SLNB 示踪方法是核素与蓝色染料联合的双示踪法，该方法可以获得超过95%的SLN 检出率和低于10%的FNR，是SLNB的金标准[2]。

随着近年来国内外学者对ICG 的逐步研究，发现，ICG 联合蓝色染料，可以进一步提高SLN 检出率。Jiajia Guo 与Yinan Ji 的研究对比了ICG 联合蓝色染料与单独使用ICG的SLN检出率及SLN检出个数，结果显示二者联合优于单独使用ICG[11，20]。使用ICG 作为示踪剂切除第一个SLN 后，ICG 会从被切断的淋巴管中流出，影响主刀医生对剩余SLN 与周围组织的辨别，若联合蓝色染料，蓝染的SLN 就可以解决这一问题。ICG联合蓝色染料的另一个优点是，ICG反射出的荧光经由皮下组织的衰减作用后，1cm以上深度的SLN无法清晰的被检测到，这时，深部SLN的定位便可以依靠蓝色染料。ICG与蓝色染料的联合使用可以互相弥补不足，在保证了检出率的同时更加简单、安全，且没有辐射风险。

2.4 超顺磁性氧化铁示踪法

超顺磁性氧化铁（superparamagnetic particles of iron oxide，SPIO）示踪法相较于上述各示踪方法，最大的不同点在于SPIO 是一种无创性示踪法。术前将SPIO 注射于乳晕周围皮下，SPIO 会沿淋巴管聚集于SLN，正常情况下，淋巴结中的巨噬细胞会吞噬并降解SPIO，这时SLN 在MRI T2 加权成像中无信号强度变化；但当SLN 发生转移时，受累的SLN 失去巨噬细胞对SPIO 的吞噬降解作用，SPIO 在SLN中聚集，使得SLN在MRI T2加权成像中呈现高信号改变，SPIO提高了MRI在检测淋巴结受累方面的敏感性（100% vs 27%）[21]。Ghilli 等人对比了 SPIO 和核素两种示踪方法的SLN检出率，结果显示SPIO在检出率上与核素法并无显著差异（97.9% vs 99%）[22]。SPIO 示踪技术并不完善，有荟萃分析指出，SPIO 示踪法对于直径5～10mm 的淋巴结，敏感性为96%；对于直径＜5mm 的淋巴结，敏感性降至41%[23]。Michel 等人研究表明SPIO 无法检出直径＜2mm 的微转移灶[24]。SPIO 示踪法简单、安全、无创，SLN检出率也与核素相当，但其存在假阴性问题，仍需进一步研究。

3 小结

在目前常用的定位SLN 的方法中，亚甲蓝因其价格低廉，容易获得而被基层医院广泛使用；核素联合亚甲蓝的双示踪检出率最高，假阴性率低，是目前最推荐的示踪方法；ICG检出率与核素法相当，但其研究时间尚短，目前无公认的技术规范。超顺磁性氧化铁的无创性是其最大优点，但还有待进一步研究。相信随着国内外各学者的研究以及医学事业的发展进步，会有更加成熟、安全、有效的SLNB技术受益于病人。