医疗优先分级调度系统在院前急救指挥调度中的作用及其存在问题与对策思考

邓光辉 张绮凌 李奇林

医疗优先分级调度系统(medical priority dispatch system,MPDS)已成为世界范围内普遍接受的急救标准[1]。近年来,国内越来越多城市引进应用MPDS[2],表明该系统在院前急救指挥调度中的作用和功能得到了国内外同行的广泛认可,被认为是急救调度领域的黄金法则[3]。韶关市于2018年底引进MPDS,经过近2年的应用实践,取得了良好效果。尤其值得令人欣慰的是,该市通过电话指导,已成功抢救了11名心博骤停患者,成功指导5名孕妇在家顺利分娩。标志着韶关院前急救指挥调度步入了规范化、标准化、国际化轨道,具有里程碑意义。同时,笔者在使用MPDS系统过程中,也清楚地看到,该系统的确存在一些亟待完善和需要改正的地方,在此与各位同道共同商榷和探讨交流。

一、MPDS在院前急救指挥调度中的主要作用

(一)规范化接警流程,提高调度质量和服务水平

使用MPDS之前,调度员的主要职责是及时派车。接警时只要认真细致做好患者详细地址、联系电话、姓名、性别、主诉、候车地点等接警要素的询问和录入,然后按照“就近、就急”原则进行调派、催车、跟进,整个接警调度任务就算圆满完成。其工作质量好坏完全取决于调度员个人的责任心和工作经验,缺乏一套完整和规范的调度操作流程。MPDS本身就是一套严格的院前医疗急救指挥调度标准,严格到调度员摘机开始[4]。使用MPDS后,该系统为调度员提供了一套完整、统一、标准化的接警流程,从而进一步规范了事件登记和症状识别,实现了对患者和现场评估标准化,减少了调度员个人经验的影响,让每个呼救者可以享受到同一水平的急救调度服务。同时,也为全体调度员提供了履职保护,有利于减轻调度员的工作压力,提高调度质量[5]。

(二)为患者赢得宝贵的黄金救治时间,实现患者救治“零”等待

MPDS不仅是一项便民利民新举措,更是患者的福音。由于MPDS系统设置了指导模块,具有电话指导功能。它可以让调度员通过问话,准确地识别患者病情,并用“清晰、易于遵从的”指令,指导现场人员开展自救和互救。真正将院前急救“关口”前移到“电话接通,急救开始”,弥补了“120”救护车抵达现场前患者等待救治的急救“空窗期”[6]。众所周知,心脏骤停是院前急救最为严重的急救事件,Heward等[7]研究表明,采用文本式的电话问诊可以使心跳骤停患者的识别提高200%,及时识别到院前死亡(dead on arrival,OHCA)患者至关重要,因为它能更好地改善患者的预后,并被推荐为生存链中的第一环节。发生呼吸心搏骤停患者需尽快实施心肺复苏进行抢救,以早期恢复心跳和呼吸,避免长期心搏呼吸暂停引发脑损伤造成的严重残疾等不良预后的发生[8]。对于院外心搏骤停的抢救,国际上普遍认可“生存链”的提法,即早期识别和呼救、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级生命支持和标准化复苏后护理[9]。早期进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR),对院外急救成功率的提高具有重要意义[10],但它具有极高的时效性。事实上各地“120”救护车最快也需要十几分钟才能抵达救治现场,而从患者呼叫“120”到救护车抵达现场这段时间,通常称为急救“空窗期”[11],从发生心搏骤停到等待急救医护人员到达期间,正是挽救心搏骤停患者的黄金时间[12]。也是长期困扰急救界而又亟待破解的院前急救“最后1 km”现实难题。MPDS正好能够较好地解决这个问题,并在急救“空窗期”发挥作用。当系统一旦识别出患者心搏骤停后,调度员一方面迅速派出救护车;另一方面可立即通过电话指导现场人员对患者进行CPR。现代通讯设备的普及,利用“120”急救电话指导第一目击者参与心肺复苏等院前急救已经成为可能[13]。标准化调度生命支持使抢救现场前移,对呼吸心跳骤停的患者能消除急救等待期,让呼救者从“等待救援”变为“参与救援”,充分发挥第一目击者在院外急救中的作用,对提高院外急救效果和改善患者预后具有重要意义[14]。尤其是在当今我国公众急救知识严重匮乏的社会背景下,无疑具有十分重要而又深远的现实意义,也是对MPDS最好的诠释。

(三)让有限急救资源得到最大化的利用,进一步提高急救效率,减少医疗纠纷

目前,国内许多城市所运行的调度模式仍存在一定的弊端,主要是其调派原则完全依据呼叫先后顺序来进行调派,即“先叫先得”。根本不考虑患者的病情轻重和现有急救资源的利用等情况,这种简单盲目的调派模式,将使得本来“急救资源(包括人员和救护车)就相对紧张的现状与急救资源同时又在不断地浪费现象”的矛盾日益突显,甚至进入恶性循环和出现“无车可派”现象。让真正需要救治的患者无法得到及时急救响应,从而耽误了一些急危重症患者的抢救,引发医疗纠纷。使用MPDS系统,同样能够较好地解决这个问题。它把需要急救的事件分成33大类,并分别制定调度预案。调度员只要严格按照预案准确地对伤病员进行病情评估和等级分类,然后根据等级分类结果,有针对性地调派急救资源(包括调派不同等级的医护人员和不同类型的救护车)。同时,及时把患者相关信息发送给“120”出车人员,以便更好地做好出车前相关急救设备和药品准备。从而实现急救资源调度分级化和优先化,让有限的急救资源得到充分合理利用,从而提高急救效率,减少因“欲派无车”或等候时间过长,引发医疗投诉和纠纷。

(四)对于较早发现呼吸道传染性疾病的暴发流行,具有监测和预警作用

MPDS附带有新发传染病监测工具(emergency infectious disease surveillance tool,EIDS)[15]。它可对甲型H1N1流感病毒、埃博拉病毒、新型冠状病毒肺炎等呼吸道传染性疾病的疫情早期和当地尚未出现大规模暴发流行时,发挥监测预警作用。当调度员在询问主诉时,发现有较多患者出现与预案6和预案26相关呼吸问题或在受理其他预案,从呼救者提供的信息中怀疑患者具有流行性疾病特征时,就应当引起高度警惕。并使用EIDS监测工具,询问和登记患者流行病史、相关症状等信息,通知传染病专科医院出车排查。同时,提醒出车人员做好必要的个人防护。对患者及身边人进行常规性健康教育指导,包括戴口罩、勤洗手、勤通风、避免到人员聚集场所,还可及早提醒卫生健康委员会采取必要的防控措施,发挥院前指挥调度在传染性疾病疫情暴发流行防控中的预警前哨作用[1]。因此,重视和发挥MPDS系统中的EIDS工具监测预警前哨作用,对于及早发现有关呼吸道传染性疾病的暴发流行,及早提醒相关部门引起重视,及早做好有关防控措施,无论是当前还是今后工作,均具有十分重要的现实意义和作用。

二、应用MPDS中存在的主要问题

(一)系统本土化不够

MPDS是由美国国际调派研究院研发,并主要应用于欧美30多个发达国家及全球3 000多个急救中心。我国引入MPDS系统时间不长,由于东西方文化、语言、生活习惯的不同,现有MPDS系统中文版指导内容仍保留较多由“英译汉”直译过来的西方语法及语言习惯。与我国的国情及民众的语言、生活习惯存在较大差异,不完全符合我国一些地区的实际。尤其是在中小城市及广大农村,由于民众文化素质相对较低,公众急救知识又严重匮乏,导致一些民众较难接受和理解,在一定程度上影响到MPDS系统的使用。在日常使用中,不难发现一些呼救者常常因对系统指导内容不理解,出现不配合和指导中断等现象。因此,有必要结合当地实际,对现行MPDS系统中文版内容进行反复修改,尽量做到本土化、通俗化,增强其实用性,提高使用效果。

(二)法律保障上存在空缺

MPDS系统虽然在医学上得到了认可,但在法律层面仍存在空缺。目前MPDS仅在我国部分发达的地区使用推广,且使用时间不长,至今全国尚无一个城市将MPDS的使用纳入院前急救相关法律法规。一旦在电话指导过程中,发生因互救导致的患者死亡或出现患者损害等民事纠纷,指挥中心或调度员是否需要承担相应的法律责任,目前还没有法律保障。这将关系到调度员日后能否大胆和放心地使用,以及MPDS能否真正发挥作用,有待进一步完善。

(三)公众对MPDS的认知度和接受度不够高

目前MPDS在国内急救调度领域还属于新生事物,但它颠覆了百姓对传统呼叫服务模式的认识。公众还习惯于以往运行多年的医疗急救调度模式,加上公众普遍缺乏急救知识，在他们遇到突发紧急情况时,很多人往往会把救治希望完全寄托于医务人员或医院身上,忽视了现场急救的重要性和可实施性。当调度员对其进行现场相关情况询问时,紧张而又焦虑的呼救者因缺乏对MPDS系统的了解,加上系统中存在过多重复和不必要的问话,以及缺少人文关怀等,导致呼救者不愿配合、不太相信,甚至厌烦调度员的指导,致使电话指导无法进行下去。因此,加大MPDS社会宣传,不断提高MPDS的社会认知度,是使用MPDS系统时不可忽视的一项重要工作。

(四)公众急救知识严重匮乏

据有关资料显示:我国公众急救知识普及率平均为1%左右[16]。公众急救知识普及率的高低,不仅直接影响到MPDS的推广使用,还关系到MPDS作用的发挥及其最终使用效果。因此,加强公众急救知识培训,既是迫切需要,又任重道远。

(五)使用MPDS导致受理时间明显延长

受理时间延长将导致出现呼叫电话排队、或等候时间过长、急救效率降低、投诉增加等现象,必须予以高度重视和认真解决。

三、对策与建议

(一)要结合我国国情,尽量将MPDS中国化

适合自己的,才是最好的。要在保留MPDS精髓条件下,结合国情和各地语言、生活习惯、城市、乡村等实际,把系统内容翻译成可供不同类型城市使用的MPDS中文版本,力求做到通俗易懂。同时建议适当增加人文关怀内容,以利于指导时安抚和稳定呼救者情绪。要力求通俗化,尽量减少使用专业术语,让民众一听就懂,并能感受到系统给患者带来的好处,争取更多的市民配合,提高系统的遵从度。

(二)要逐步完善MPDS立法

依法保障MPDS在院前急救指挥调度中的使用,降低调度员电话指导责任风险,避免不必要的医疗纠纷。

(三)要加大MPDS社会宣传

结合成功案例,广泛宣传MPDS的好处,提高公众对MPDS的认知度和知晓率,为MPDS的使用营造良好社会氛围。

(四)要加强公众急救知识与技能培训

大力普及公众急救知识,增强公众自救、互救能力,是有效提高MPDS指导抢救成功率的重要措施和前提。只有让更多的民众掌握急救知识和懂急救,并自觉参与到院前急救中来,关键时刻“敢于出手”相救,才能更好地发挥MPDS作用。因此,深入广泛开展急救知识与技能培训显得尤为重要,必须双管齐下。2018年,本中心投入100万元率先在国内、人流量较大的公共场所(健身广场)兴建了两间急救体验屋,配备了现代化先进智能电教设备和VR虚拟体验系统,常年免费向市民开放,每年接待前来学习急救和体验的市民多达1万多人,深受广大市民和急救志愿者喜爱。2019年以来,本中心结合市区公共场所配备自动体外除颤器(automated external defibrillator,AED)项目,免费开展急救知识(CPR、AED使用、气道梗阻、止血包扎等)“进机关、进社区、进学校、进企事业单位、进基层、进部队”达155场,培训人员1.18万人,为我市应用MPDS奠定了良好基础。

(五)要针对电话排队等现象,制定出相应的应急预案

遇到特殊情况时,调度员可灵活采取调派分离或根据病情等级分类,确定优先指导对象,以及与其他调度员紧密合作等方式,及时处理各类求救电话,以确保急危重症患者能够得到及时、有效的救治,减少各类投诉,让患者满意。

(六)要加强调度员继续教育

定期组织调度员开展MPDS相关业务学习,熟记各种预案,熟练掌握ECH0级别的主诉预案和急救方式。加强质控管理,全面提高调度员业务水平,持续改正和有效提高调度质量。

(七)要重视EIDS工具的监测预警作用

鉴于当前国内防控流感、埃博拉病毒、新冠病毒肺炎等呼吸道传染性疾病的形势要求,加强调度员对EIDS工具的业务学习,充分发挥EIDS工具在新发传染病爆发早期的监测预警前哨作用,为卫生健康主管部门提供及时预警参考。

综上所述，MPDS优势明显，但在实际应用工作中，还需要结合当地实际，不断地总结和完善相关预案，力戒教条主义，才能较好地发挥出其应有的作用，造福百姓。