利妥昔单抗治疗5例冷球蛋白血症相关膜增生性肾小球肾炎患者的护理

李爱娟

（东部战区总医院 肾脏科，江苏南京，210006）

冷球蛋白是血清中存在的异常免疫球蛋白，当温度低于37℃时可沉淀，温度高于37℃可溶解。冷球蛋白可通过免疫复合物（主要是IgG-IgM型冷球蛋白和补体）沉积血管引起白细胞碎裂性小血管炎，主要累及皮肤、肾脏、周围神经等，常见发病原因包括感染、自身免疫疾病及淋巴组织增生性疾病［1-2］。一旦肾脏受累往往提示预后不良，主要病理类型为膜增生性肾小球肾炎（MPGN）［3］。对于急性严重性病例，既往推荐治疗方案是环磷酰胺联合激素、血浆置换等，但长期免疫抑制治疗易诱发病毒复制、感染增加等多种不良反应［4］。

利妥昔单抗（RTX）是首个被批准用于治疗肿瘤的单克隆抗体，是通过基因合成的结合抗CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，可通过抗体依赖和补体依赖的细胞毒作用，导致B细胞溶解消除［5］，近年来多项研究证实RTX可有效清除扩增的B细胞从而改善冷球蛋白血症血管炎症状，有效缓解MPGN，稳定肾功能［6］。本文通过回顾在医院接受RTX治疗的5例冷球蛋白血症相关MPGN患者的临床资料，总结护理经验及体会，现报告如下。

1 临床资料

回顾2016年1月—2019年6月住院治疗的冷球蛋白血症相关MPGN患者的临床资料。患者纳入标准：①血清冷球蛋白≥192 mg/dl（两次）；②临床存在蛋白尿、血尿或肌酐高等肾损害表现；③肾脏病理符合MPGN；④排除自身免疫性疾病相关肾损害；⑤经RTX 375 mg/m2单次治疗且门诊随访时间超过6个月。符合条件且资料完整者共5例。

所有患者均给予RTX 375mg/m2单次治疗，临床医生根据治疗反应及患者依从性追加RTX治疗次数。具体结果如下：①病例1（既往乙肝“小三阳”8年，未治疗）血肌酐迅速恢复正常，2、5个月时尿检部分缓解，白蛋白升至正常。6个月时尿检、RF及乙肝DNA转阴，激素减至5 mg/d维持，22个月时冷球蛋白转阴。随访34个月，尿检维持缓解。②病例2（既往发现乙肝“小三阳”8年，未治疗）1月后尿检部分缓解，白蛋白升至正常。随访32个月，尿检维持部分缓解，肾功能稳定，乙肝DNA转阴，但冷球蛋白、RF仍持续偏高。③病例3随访2.5个月时尿检部分缓解，白蛋白上升，肌酐下降。30个月时尿检、冷球蛋白转阴。门诊随访36个月，尿检维持缓解。④病例4随访4个月时尿检部分缓解。门诊随访34个月，尿检接近缓解，肾功能正常。⑤病例5服用激素后血糖高，1个月后激素减量至10 mg/d，2个月后因肺部感染停用激素，3个月时尿蛋白部分缓解，门诊随访6个月，尿蛋白加重，肌酐仍高，冷球蛋白转阴。所有患者在利妥昔单抗治疗前均给予激素、异丙嗪抗过敏，病例5在输注开始10 min时出现心慌气促，暂停治疗，立即给予地塞米松注射剂5 mg静脉推注，待不适缓解后继续输注RTX，之后治疗顺利。随访过程中均未观察到严重不良反应，病例1和病例3随访中出现一过性肝酶偏高，口服保肝治疗后恢复。

2 护理

2.1 联合每日称重及出入量记录法严格容量管理

容量管理是慢性肾脏病患者自我管理的一个重要方面。容量负荷过重会增加肾脏病患者心血管事件的发生风险，导致感染以及营养不良的风险增加［7］。本研究纳入的患者入科后均下达“称体质量”及“记24小时出入量”医嘱，要求患者每日晨起如厕后着同样的衣物及鞋袜称体质量，并与前一日对比，相差超过1 kg即汇报管床医生，给予相应的处理。同时强化健康教育，督促患者养成每日称体质量及记录出入量的良好行为，且强调该行为在居家护理中的重要性，以提升患者自我容量管理的意识，避免因容量控制不佳导致病情反复。本研究纳入的5例患者随访期间容量管理质量均较好，未出现因容量管理问题带来的不良预后。

2.2 规范化用药护理流程，有效预防不良反应

治疗开始即连接心电监护，密切监测患者生命体征，规范化用药流程，具体如下：①预处理，首先给予异丙嗪注射剂12.5 mg肌注；②建立第一条静脉通路，生理盐水20 mL+地塞米松注射剂20 mg以3～5 mL/h持续静脉泵入抗过敏（维持治疗全过程）；③建立第二条静脉通路，泮托拉唑注射剂80 mg+生理盐水10 mL静脉推注以预防胃肠道反应，之后给予RTX输注，输注前、后使用生理盐水冲管，避免药物浪费。治疗结束后继续监测心电监护2～4 h，患者无不良反应即可撤除。RTX药物安全性较高，其不良反应多发生于首次治疗时，最常见的不良反应是输液反应，发生率5%～53%，常表现为寒战、体温过高、一过性低血压、喉头发痒或支气管痉挛等［8-9］。本文纳入研究的5例患者，病例5在首次输注开始10 min时出现心慌气促，立即予暂停RTX静脉泵入，鼻导管给氧3 L/min，继而给予地塞米松注射剂5 mg静脉推注，5 min后患者不适缓解，继续输注RTX，直至输液结束，过程顺利，患者未再出现不适。护理人员在行RTX治疗时应提前备好吸氧装置、地塞米松等激素类药物，预防患者发生不良反应，增强患者及家属安全感。此外，针对该类特殊用药护理，科室制定了RTX用药反应应急预案，配备了RTX用药反应专用急救包，提高了当班护士的应急处理能力及工作效率。

2.3 针对性心理护理，适时开展同伴教育

RTX价格昂贵，患者及家属对治疗效果期望大。护士应向患者及家属详细介绍RTX治疗机理、用药方法以及可能发生的不良反应，了解患者及家属的想法及顾虑，帮助患者及家属消除负面情绪［10］，并且提前告知患者及家属不良反应是暂时的，预防性使用抗过敏药物可以预防或避免不良反应的发生，同时邀请治疗效果较好的病友进行经验介绍，能够帮助消除患者顾虑，有效提高治疗依从性。

2.4 营造良好睡眠环境，保证患者睡眠质量

睡眠是人体最基本的生理需求，良好的睡眠质量对人体生理、心理恢复至关重要［11］。RTX治疗过程中患者均使用地塞米松或甲泼尼龙等激素类药物作预处理，为避免因使用糖皮质激素导致不能入睡或入睡困难，治疗当天给患者开具“艾司唑仑片1mg备用，口服”的医嘱，且尽量将行RTX治疗的患者安置在两人间或夜间治疗较少的房间，为患者营造良好的睡眠环境，保证患者睡眠质量。本研究纳入的5例患者均未发生睡眠形态紊乱。

3 讨论

RTX是人鼠嵌合的抗CD20抗原的单克隆抗体，其通过高亲和力结合前B细胞和成熟B细胞膜表面CD20抗原，靶向杀伤B细胞，减少致病性抗体产生。目前，文献报道了超过400例混合型冷球蛋白血症患者接受RTX治疗，表明RTX可有效降低血清冷球蛋白和类风湿因子水平［12］，但关于RTX治疗肾脏受累且病理符合MPGN的研究较少，国内仅有个案报道［13-15］，护理方面缺乏相关文章报道。

单次足量RTX联合激素可以有效降低冷球蛋白血症相关MPGN患者的尿检、冷球蛋白水平，且单次给药费用少，安全性更高，在临床工作中应用也愈来愈广泛。治疗期间，护理人员应联合运用每日称重及出入量记录法严格容量管理，促使患者养成每日称体质量及记录出入量的良好行为，提升患者自我容量管理的意识，避免因容量控制不佳导致病情反复；规范用药护理流程，保障患者治疗顺利进行；制定专科治疗应急风险预案并配备应急包，保障患者治疗的安全；开展针对性的心理护理，适时开展同伴教育，帮助患者消除顾虑，提高治疗依从性；而营造良好的睡眠环境，保证患者的睡眠质量，提高患者舒适度，改善就医体验，提升患者及家属的信任感。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。