早期乳腺癌保乳手术治疗的研究

（天津市滨海新区海滨人民医院外科，天津 300280）

乳腺癌（breast cancer）是女性恶性肿瘤发病率之首，临床常规以外科手术治疗为主。随着对乳腺癌病理学的深入研究，早期乳腺癌保乳手术治疗成为可能，并且在临床得到证实。研究报道[1]，与传统根治术比较，早期乳腺癌保乳手术治疗不仅可获得相同的疗效，而且可提高患者生活质量。目前，关于早期保乳术临床手术相关研究较多，但是关于早期保乳术适应证、禁忌证、手术方法等方面的研究尚未统一标准。本文就早期乳腺癌保乳手术概述、适应证和禁忌证、方式、操作技巧和注意事项、术后辅助治疗以及有效性作一综述，为临床乳腺癌的治疗提供新的治疗方向和思路。

1 早期乳腺癌保乳手术的概述

早期乳腺癌保乳术与传统改良根治术比较，切除范围缩小，在切除肿瘤相关病灶的同时，可最大化保留患者乳房外观，该手术方式同样实现了根治乳腺肿瘤的目的，且保留了部分乳腺腺体[2]。蓝艳丹[3]研究显示，早期乳腺癌保乳术较传统手术时间缩短、术中出血量少、住院时间短，同时随访发现患者生存期延长，且乳房外观满意度较高。因此，早期乳腺癌保乳术对患者创伤小，还可以尽可能保留患者乳房外形完整性，使患者心理健康，进一步改善患者生活质量。

2 早期乳腺癌保乳术适应证和禁忌证

为了确保早期乳腺癌保乳术临床效果，前提是严格把控手术适应证和禁忌证，选择合适的病例，进而提高患者术后美容效果及乳腺癌根治效果。目前，早期乳腺癌保乳术适应证无统一标准，通过临床大量数据研究和参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[4]，其手术适应证也发生了一些改变，总体上来看，手术适应证在逐渐扩展，禁忌证范围也在逐渐缩小，具体适应证包括：①临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，单发肿瘤，直径＜3 cm，与表面皮肤和胸肌无粘连，皮肤无橘皮征和酒窝征改变；②乳晕与肿瘤边缘距离≥2 cm；③乳头无凹陷、溢血、溢液，乳头及乳晕处无变硬、糜烂、水肿、溃疡等；④同侧淋巴结无明显肿大、融合、固定，但可活动、体积较小的淋巴结不属于禁忌；⑤肿瘤与乳头乳晕之间无异常相连阴影，钼靶片无广泛钙化点；⑥术前证实无远端转移，肿瘤或乳房比例适当，保乳术后可保持较好外形。对于导管原位癌是否可以行保乳手术仍然存在争议，但Volders JH 等[5]采用保乳手术治疗导管原位癌，结果显示患者局部控制率良好，10 年复发率为9.11%，生存率为90.80%。因此，导管原位癌也符合保乳手术适应证，可进行保乳手术治疗。绝对禁忌证包括：①存在2 个以上象限的多中心和多灶性病灶；②活动性结缔组织。

3 早期乳腺癌保乳手术方法

早期保乳手术的方法存在一些争议，争议的焦点在于切除组织的多少[6]。通常情况下，组织切除过多或过少均会造成不良影响。因此，早期乳腺癌保乳手术，在准确完整切除肿瘤的同时，应尽可能保留其正常乳腺组织。目前，临床主要的标准手术方法有以下3 类[7]：①肿瘤切除术：该术式是将肿瘤和肿瘤周围的极少量乳腺组织进行切除，不对边缘进行特殊处理；②肿瘤扩大切除术：切除较多肿瘤周围乳腺组织；③象限切除术：象限切除主要是对肿瘤所在象限进行放射状切除，包括部分皮肤和胸肌筋膜。兼具美观效果和复发率，以上3 种手术方法均各有优劣势。因此，在临床实际应用过程中，应依据患者的具体情况进行选择，如年龄、肿瘤分期、肿瘤位置、大小等情况进行科学选择，以获得最佳的手术效果。

4 早期乳腺癌保乳手术操作和注意事项

4.1 手术切口 手术切口能够兼顾手术解剖和术后美容，因此合理设计皮肤切口非常重要，而合理切口的选择，首先应明确乳腺切除范围。马志军[8]在腋窝和乳房各做1 个切口，但对于肿瘤接近乳腺尾部患者，可选择作1 个切口。而Moran MS 等[9]报道中指出，最好不切除皮肤，对于腋窝解剖切口设计可作为腋褶线相平行的5～6 cm 斜切口。通常情况下，切口要求距离肿瘤边缘＞1 cm。因此，目前临床推荐使用的皮肤切口仍然适宜乳头为中心，依据肿块具体位置进行选择，并遵循能够完全显露手术区域，便于手术操作，美容效果好的原则。需要注意的是，在这个原则规范下，皮肤切口应至少离肿瘤边缘1 cm 以上，只有符合这个基本条件，才能达成治疗与美容的双重目标。

4.2 手术具体操作 在早期乳腺癌保乳术中，切除原发肿瘤，必须严格执行无瘤原则。目前，临床推荐的切除范围包括肿瘤、肿瘤周围1～2 cm 组织、肿瘤深部胸大肌筋膜以及活检、穿刺针道、活检残留腔、活检切口皮肤[10]。同时应规范操作，尽量避免医源性损伤，以免造成肿瘤残留，增加术后复发转移风险。在临床不断的研究中发现，为了促进保乳术后辅助治疗，在残腔彻底止血后，放置4 枚钛夹，以作为放疗床加量照射的定位标记，然后常规依次缝合切口[11]。

4.3 切缘跟瘤缘距离 临床多项研究显示切缘与瘤缘之间的距离和术后局部复发密切相关。因此，早期乳腺癌保乳术切缘与瘤缘距离的科学、合理把握至关重要。邓军等[12]研究发现，肿瘤切缘跟瘤缘距离应超过2 cm，并且应保证切缘病理检测为阴性，其复发率要明显低于距离为瘤缘距离1～2 cm 患者。目前，具体切缘与瘤缘距离选择尚无统一标准，在临床应结合具体情况和切缘病理诊断进行确定。Ho PJ等[13]研究表明，切缘阴性患者仍然存在局部复发情况，复发率为2%～8%，而切缘阳性的复发率更高。因此，切缘跟瘤边缘相距应超过2 cm 或1～2 cm，但必须保证切缘病例的检查结果为阴性。

4.4 手术注意事项 早期乳腺癌保乳术对切除标本各个侧面切缘应进行准确标记，并准确取材，才能确保各个切缘检查结果的准确性[14]。研究证实[15]，对于切缘反复病理检查阳性者应立即终止保乳术，改行改良根治术治疗，考虑原因为切缘病理检查反复阳性患者，其保乳术后复发率较高，可能导致整个手术失败，严重影响患者后期治疗。早期乳腺癌保乳术虽然对患者创伤小，可获得理想的美观满意度，但是也存在诸多不足，如乳房体积较小患者，即使进行保乳术治疗，仍然难以实现良好的美容效果[16]；同时，对整个手术操作和冰冻病理检查等技术要求较高，难以在部分基层医院开展；此外，部分经济条件困难的患者，难以接受保乳手术治疗后放射治疗带来的经济负担。因此，在开展早期乳腺癌保乳术之前，必须充分考虑患者经济水平、医院医疗水平等因素。

5 早期乳腺癌保乳术后辅助治疗

5.1 放疗 早期乳腺癌保乳术术后给予局部放疗，可有效抑制乳腺细胞活性，并具有良好的区域选择性，可有效预防复发和转移，进一步增加患者生存期[17]。张洪彦[18]研究指出，早期乳腺癌患者保乳手术治疗后采用6MV-X 线进行患侧全乳照射，2 Gy/次，5 次/周，总剂量不超过50 Gy，然后缩野至瘤床区进行电子照射，2 Gy/次，5 次/周，总剂量不超过10～15 Gy，结果显示该方法可有效降低局部复发率，一定程度延长患者的无进展生存期。由此提示，早期保乳术后进行放疗辅助治疗可降低局部复发率，增加患者生存期。

5.2 化疗 化疗治疗属于全身性治疗措施，化疗药物可及时清除肿瘤细胞，且具有较高的针对性[19]。张钧[20]研究指出，早期乳腺癌保乳手术后运用CMF化疗方案（第1 天静脉注射500 mg/m2的环磷酰胺，第8 天注射20 mg/m2的甲氨蝶呤，第2～5 天静滴450 mg/m2的氟尿嘧啶）治疗5 个疗程（1 个疗程2周），结果显示患者局部复发率、远端转移率均低于对照组（P＜0.05）。由此表明，早期乳腺癌保乳术后化疗辅助治疗，可降低局部复发率和远端转移率，一定程度改善患者预后，但具体的应用广泛性需要临床进一步深入研究证实。

6 早期乳腺癌保乳术应用的有效性和安全性

6.1 有效性 兰宝金[21]研究中纳入214 例早期乳腺癌患者，肿瘤直径均小于3 cm，随机分为保乳组和改良根治组，结果显示保乳组患者手术时间短、术中出血少、术后住院时间短（P＜0.05）；同时，保乳组乳房美容效果满意度高于改良根治组（P＜0.05）；随访6个月，保乳组患者生活质量评分高于改良根治组（P＜0.05）。由此可见，与改良根治组比较，保乳组患者的手术时间短、术中出血少、术后住院时间短，且乳房美容效果满意度高、生活质量改善效果好，该结论与张锡贵等[22]研究一致，说明保乳手术治疗早期乳腺癌可提高美观满意度和远期生活质量。同时张辉等[23]对90 例早期乳腺癌患者分别采用行改良根治手术和保乳术联合术后化疗治疗，结果显示保乳术联合术后化疗治疗患者缓解率高于改良根治手术患者，生活质量评分、美观满意度评分均高于改良根治手术患者（P＜0.05）。因此，早期乳腺癌保乳术具有良好的有效性，可提高患者总缓解率，改善患者生活质量，满足其美观需求，符合当代患者治疗需求，具有临床应用可行性。

6.2 安全性 李玉敏[24]比较了保乳术治疗和传统改良根治术治疗早期乳腺癌患者的效果，结果显示保乳术组患者局部复发率为3.50%、远处转移为5.40%、无病生存率为93.15%，与改良根治组的4.70%、7.00%、92.10%比较无差异，但保乳组美观优良率高于改良组，且乳房不对称、切口感染、瘢痕等不良反应发生率均低于改良根治组（P＜0.05）。由此表明，早期乳腺癌保乳术应用效果确切，不会增加局部复发率、远端转移率以及临床不良事件发生率，临床应用安全性良好。同时高学信[25]研究显示，早期乳腺癌保乳术治疗可提高患者美观效果、乳腺癌患者生活质量指标，且手术过程中出血量、手术不良事件出现率均较低。因此，早期乳腺癌患者行保乳手术效果明显，可更好改善乳腺癌患者生活质量，同时可降低手术不良事件发生率，提高患者美观满意度。

7 总结

虽然早期乳腺癌保乳术发展趋于成熟，并且在临床中取得了一定的疗效，但是在实际应用中还存在各种问题，还需要临床不断完善治疗过程，加大样本临床研究，进一步规范禁忌证和适应证，确保适应证的全面性，以提高保乳术治疗效果，改善患者生存质量，预防癌症复发和转移，最大化延长患者的生存期。